儿童康复基础知识

儿童康复相关定义一、脑性瘫痪：（2014版）自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。强调了脑损伤和发育缺陷可致脑瘫，也强调了可发生在婴儿期内。诊断标准：1、必备条件：①中枢性运动障碍持续存在；②运动和姿势发育异常；③反射发育异常；④肌力、肌张力异常2、参考条件：①引起脑瘫的病理学依据；②头颅影像学佐证（CT、MRI、B超）脑瘫的分型：1、痉挛型四肢瘫；2、痉挛型双瘫；3、痉挛型偏瘫；4、不随意运动型；5、共济失调型；6、混合型二、运动疗法：以生物力学和神经发育学为基础，采用主动和被动运动，通过改善、代偿、和替代的途径，旨在改善运动组织（肌肉、骨骼、关节、韧带等）的血液循环和代谢，促通神经肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，减轻异常压力，纠正躯体畸形和功能障碍。运动疗法的主要方法：1、关节松动技术；2、生物力学疗法（渐增阻力训练法、感觉活动度的维持与改善训练法、呼吸系统疾病运动疗法、生态矫正训练法）；3、神经发育学疗法（Bobath疗法、Brunnstrom技术、本体感觉神经肌肉异化技术PNF、Root技术）4、限制-诱导运动疗法CIMT，主要用于偏瘫患者。作业疗法：是应用有目的的、经过选择的作业活动，对身体、精神、发育功能有障碍或残疾以致不同程度丧失生活自理能力和职业劳动能力的患者进行训练，使其生活、学习、劳动能力得以恢复、改善和增强，帮助其重返社会的治疗方法。引导式教育：通过教育方式引导或诱导功能障碍者进行各方面训练，引导他们应用引导式教育体系方法学习各种功能，达到改善其异常或使其恢复正常的目的。感觉统合：是大脑将身体各种感觉器官传来的感觉信息，进行多次分析、综合处理，做出正确决策，使整个机体和谐有效的运作。感觉统合是儿童发育最重要的基础；婴幼儿是感觉统合发展的最重要时期。不同类型脑瘫的临床表现一、痉挛型临床表现：上肢屈曲、内收、内旋，拇指内收、握拳、两上肢后伸；躯干前屈、圆背坐；髋、膝关节屈曲，下肢内收、内旋、交叉、尖足、剪刀步、足外翻体征：膝反射亢进；踝阵挛（+）；折刀征（+）；病理反射（+）损伤部位：皮层运动区、锥体系不随意运动型临床表现：不随意运动以末稍为主；非对称性姿势；肌张力变化（静止时减轻，随意运动时突然增高）；对刺激反应敏感、表情奇特、挤眉弄眼；颈不稳定；构音与发音障碍、流涎、摄食困难；幼儿期多表现为肌张力低下；可伴有手足徐动和（或）舞蹈症体征：腱反射正常；锥体外系征（+）；紧张性迷路反射TLR（+）；非对称性紧张性颈反射ATNR（+）损伤部位：锥体外系、基底节强直型临床表现：肢体僵硬、活动减少；肌张力持续性增高；被动运动时屈曲、伸展均有抵抗；抵抗在缓慢运动时最大体征：腱反射正常；肌张力呈铅管状或齿轮状增高受损部位：锥体外系肌张力低下型临床表现：肌张力低下，被动运动时稍强；仰卧位呈蛙状体位，W状上肢；对折坐；将来可能转换为其它型体征：围巾征（+）；跟耳实验（+）；肌肉硬度减低；关节伸展和摆动度增大共济失调型临床表现：运动笨拙不协调；可有意向性震颤和眼球震颤；平衡障碍，站立时重心在足跟，基底宽；醉酒步态；运动速度慢，头部活动减少，分离动作差；肌张力可偏低体征：闭目难立（+）；指鼻实验（+）；腱反射正常受损部位：小脑控制能力的必要条件和影响因素头、颈部的控制头部控制能力发育的必备条件头、颈中间位的控制颈部左、右两侧的肌肉的对称活动是保证头部在中间位的基础。2、俯卧位上能够用上肢支撑体重三个月左右肘支撑，五个月双手支撑，六个月单手支撑，同时保持对称。矫正反应机构发育成熟劲矫正反应及迷路性矫正反应发育成熟，才能保证小儿抵抗重力抬头以及向侧方倾斜时头部矫正至正中位。头、颈部的轴性伸展与屈曲的平衡是调节头部与躯干的姿势协调性的基础头、颈部的分离运动发育。头抗重力反应。影响头控能力的因素1、肌紧张异常颈部、肩胛带、躯干部的肌肉紧张性异常，全身的紧张性异常姿势都会影响头部控制。2、原始反应的残存与矫正反应的缺失如对称性紧张性颈反射、Moro反射、紧张性迷路反射等。3、异常姿势异常姿势导致的头、颈部有固定的向一侧回旋时应注意鉴别斜颈、斜视导致的头、颈部不对称。4、异常运动翻身能力翻身的必要条件获得肘支撑能力能够在俯卧位进行重心转移出现颈、身体矫正反应和两栖类反应获得体轴回旋能力有翻身的目的和欲望正常翻身的两种顺序A头部——肩胛带——骨盆B骨盆——肩胛带——头部其它为异常阻碍翻身发育的因素姿势紧张异常角弓反张姿势原始反射的残存特别是非对称性紧张性颈反射、紧张性迷路反射的残存未出现劲矫正反应缺乏翻身的动机与愿望负重侧躯干伸展拉长和对侧短缩，负重侧上下肢伸展、内收，对侧屈曲坐位控制坐位控制发育的必备条件头颈部控制能力发育成熟俯卧位上肢的支撑能力脊柱伸展至第三腰椎髋关节的充分屈曲，并与躯干分离动作躯干的矫正反应与平衡反应建立体轴回旋能力上肢保护性伸展具备姿势转换能力从卧位到坐位，从坐位到四点支撑具备第一到第四条可获得实用性坐位。再具备第五到第八条在坐位可以自由玩耍和各种体位转换阻碍坐位控制的因素缺乏第一到第四条必备条件卧位平衡反应（倾斜反应）发育不好姿势紧张异常原始反射残存有异常的运动四点支撑与四爬四点支撑与四爬必备条件头颈部控制能力发育成熟脊柱的伸展至腰骶椎，躯干的稳定性，腹肌的发育成熟才能保证躯干的稳定骨盆克服地心引力，抗重力上举，下肢具有支撑能力，高度的平衡能力四点支撑位的平衡发育成熟伸展支撑性发育成熟，获得手支撑体重的能力有移动的动机与目的七八个月可获得四点支撑位。可在四爬移动没有发育之前，在四点支撑位晃动身体，练习四点支撑位的平衡二、阻碍四点支撑与四爬发育因素必备条件中第一到第四项未发育成熟，或因异常模式而起不到作用应用对称性紧张性颈反射的姿势模式，常见患儿上肢支撑欠佳，头部过度伸展。为了代偿这一姿势，患儿将臀部降低，同时臀肌也见识活动。呈头及上半身抬起、头上举、上肢伸展、下肢屈曲的姿势。反之，当患儿头部前屈时呈现上半身下降、上肢屈曲，下肢伸展的姿势。四爬呈兔跳模式，上肢可交替向前，下肢同时向前运动。缺乏身体左右协调性，虽然具备第一二条，但患儿四爬时不成直线运动，方向转换也困难四点支撑位平衡发育不好，姿势控制不充分，阻碍身体向侧方移动能力膝立位、立位控制一、立位控制必备条件从四点支撑或膝立位上抓物站起时，上肢高举过肩髋关节有一定的伸展能力骨盆周围的稳定性与上下肢的支撑性，特别是膝关节的易活动性，在站立位需要膝关节协调细小动作足底感觉发育成熟二、阻碍立位发育的因素缺乏必要条件2与3阳性支撑反射阳性足底感觉发育不成熟无站立欲望姿势紧张异常步行控制能力步行发育的必备条件身体正常竖直发育成熟，可自然放松的站立位平衡发育成熟，重心可在两足之间自由转换，可单足站立。足背曲反射、跨步矫正反应、跳跃矫正反应、立位倾斜反应发育成熟骨盆的对称性，左右分离运动发育成熟环境因素，有步行的动机与欲望步态分析二、阻碍步行发育的因素缺乏必要条件第一到第三阳性支撑反射残存不同类型脑瘫的临床特点与治疗要点痉挛型双瘫一、临床特点：肌张力增高，甚至痉挛、强直，出现髌、踝阵挛及异常反射全身受累，下肢比上肢重，异常姿势随年龄增长越来越明显头控较好，语言障碍较轻，部分患儿伴有斜视病因多为早产、未成熟儿、缺血缺氧性脑病、脑损伤等性格特征：胆小、畏缩内向二、主要问题过多使用上肢，易出现联合反应，使上肢发育受影响髋膝关节屈曲，下肢内收、内旋及踝关节跖曲等导致下肢分离运动受限足底接触地面时下肢支撑体重困难治疗要点抑制下肢的异常运动模式，避免高度用力做腹爬运动获得骨盆运动性、中间性的稳定性相信足底接触地面时，左右对称支撑体重促通坐位、立位平衡仰卧位提高腹部肌群力量，使缩短的肌肉伸展，增加正常的关节活动，活动正常的抗重力屈肌：包括侧方重心转移和侧方立直反应痉挛型四肢瘫临床特点：轻、中度：全身肌张力过高，两侧姿势和动作不对称。部分可以扶站，大部分不能发育到站立位。重度：早期角弓反张，头控差，髋关节内收肌痉挛和挛缩。非对称性紧张性颈反射长期存在，导致躯干的非对称性和骨盆的倾斜；常有摄食困难及手眼协调障碍。二、主要问题：全身肌张力高，上下肢受损程度相同两侧姿势和动作不对称头控差肩胛带内收，双上肢屈曲旋前，手握拳，两手不能在中线活动日常活动能力低下双下肢内收、内旋，尖足易发生挛缩、变形治疗要点：轻、中度：1、躯干的抗重力伸展，诱发上下肢的伸展模式2、缓解痉挛，增加稳定性3、激发早期的立位体重负荷和抗重力位伸展活动，增强促通髋关节伸展的肌力重度：抑制痉挛性，缓解肌紧张，使其体验各种运动维持头和躯干的可动性，拉长因挛缩而缩短的躯干诱发自主的活动促通坐位痉挛型偏瘫临床特点：瘫痪侧肢体自发运动少，上肢较下肢重患侧感觉异常，运动迟缓婴儿期可见患侧手握拳，主动抓物困难，正中位指向发育困难腕、肘关节的屈曲与挛缩健侧过多的活动或代偿活动致患侧联合反应此类患儿多伴注意力不集中、多动病因多为一侧颅内出血或中枢神经发育异常。CT可见对侧大脑半球萎缩及侧脑室扩大主要问题姿势、运动不对称患侧感觉异常，运动迟缓健侧过多的活动或代偿活动致患侧联合反应治疗要点中度诱发两侧活动及正中位指向，提高患侧手的抓握能力，强调使用患侧纠正患侧异常姿势及患侧负重的姿势转换维持患侧上下肢负重能力，刺激固有感受器，分离运动，提高步行能力抑制健侧过度和代偿活动，促通患侧活动重度减轻躯干的非对称性、上下肢形态差别及掌曲位腕关节挛缩变形不随意运动型临床特点肌张力的变化（静止时减轻，随意运动时突然增高）婴儿期表现为肌张力低下，头控差侧弯反射、非对称性紧张性颈反射等残存用力时头转向负重侧，常引起脊柱侧弯后头侧髋关节脱臼手——口——协调障碍、语言和摄食障碍主动肌和拮抗肌随时发生变化，稳定性差此类患儿性格开朗、热情、多数聪明，智力较痉挛性高主要问题肌张力的不稳定不随意运动的出现原始反射的残存抗重力的协调收缩（协调性）欠佳非对称性姿势和运动模式伴有视觉障碍和口腔功能障碍治疗要点伴有痉挛型同痉挛型双瘫的治疗对自律反应促通，使患儿具备正常运动模式的矫正反应与平衡反应的控制能力促通中枢神经部位肌肉的同时收缩和对称性发育获得头、躯干、肩胛带的对称性和稳定性的抗重力姿势的能力获得头控能力和手的抓握能力对于重度则为坐位作准备共济失调型临床特点平衡障碍，肌张力低下，无不自主运动肌肉感觉丧失，本体感觉和平衡感觉也丧失，故不能保持稳定姿势站立时基底宽，醉酒步态，身体僵硬行走时，身体摇晃、步幅宽，方向不准，独立步行在五岁左右智力多正常，伴眼球震颤，语言障碍常与痉挛型同时从在，合并精神发育迟滞主要问题肌张力低下，肌力低下，姿势稳定性差平衡及协调性欠佳治疗要点伴有痉挛型和徐动型对症治疗。提高姿势肌张力，刺激固有感受器和体表感受器正确指导对刺激的姿势反应，促通平衡反应抗重力位和立位的姿势保持，有效进行迈步训练，同时促通听觉和视觉发育具体问题的处理脑瘫的具体问题肌张力高所致如：小腿三头肌肌张力高致尖足，下肢内收肌肌张力高致剪刀步和兔跳式爬肌力低下所致如：臀大肌无力致臀大肌步态，臀中肌无力致臀中肌步态，股四头肌无力致股四头肌步态肌张力不协调所致如：不随意运动型的非对称性姿势、手足徐动征、舞蹈征，共济失调型醉酒步态神经系统协调能力差所致如：很多患儿可以做大量力量型动作，但无法完成技巧性动作来控制平衡，也不会用简单的技巧来控制动作的速率和方向畸形、挛缩所致如：痉挛型患儿小腿三头肌挛缩踝足静力性畸形，以至于无法支撑；不随意运动型肱二头肌屈曲挛缩，无法完成伸曲肘关节继发性损害所致如：痉挛型患儿因足部韧带牢固性差，致扁平足；膝关节内外翻致关节面非对应力线承重引起的关节面磨损和关节炎异常姿势整体异常姿势全身过度伸展模式全身屈曲模式全身非对称性姿势不随意运动型异常姿势共济失调型异常运动姿势局部异常姿势局部肌、肌群痉挛小腿三头肌肌张力过高致尖足髂腰肌肌张力过高致髋关节屈曲下肢内收肌肌群肌张力过高致下肢交叉股四头肌肌张力过高致膝关节过伸内收肌肌张力过高致“W”坐姿肩胛带肌