抗肿瘤药物的规范使用

▏HoudejishengJingshuhongyi抗肿瘤药物临床合理应用目录2一抗肿瘤药物临床应用原则二抗肿瘤药物的分类三抗肿瘤药物的合理使用四新型抗肿瘤药物的合理使用五总结3一、抗肿瘤药物临床应用原则正确合理地应用抗肿瘤药物是肿瘤综合治疗的重要组成部分,旨在提高肿瘤患者生存率和生活质量。部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，对抗肿瘤药物的应用要特别谨慎。抗肿瘤药物的应用涉及临床多个学科，合理应用抗肿瘤药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及合理利用卫生资源的关键。4前言抗肿瘤药物临床应用指导原则的相关文件5新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）抗肿瘤药物临床应用管理办法

（2020年版）浙江省卫生健康委关于切实加强抗肿瘤药物临床应用管理工作的通知（2021年）抗肿瘤药物临床应用的基本原则6权衡利弊，最大获益目的明确，治疗有序医患沟通，知情同意治疗适度，规范合理熟知病情，因人而异不良反应，谨慎处理临床试验，积极鼓励抗肿瘤药物临床应用指导原则

（2012年版）新型抗肿瘤药物临床应用的基本原则7病理组织学确诊后方可使用部分药物基因检测后可使用严格遵循适应证用药体现患者治疗价值特殊情况下的药物合理使用重视药物相关性不良反应新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）8二、抗肿瘤药物的分类抗肿瘤药物治疗的分类化疗药物-细胞毒药物靶向药物激素内分泌药物免疫治疗9抗肿瘤药物的分类10类别作用机制代表药物细胞毒药物作用于DNA分子结构①烷化剂：氮芥，环磷酰胺，替莫唑胺②铂类：顺铂，卡铂，奥沙利铂③丝裂霉素④蒽环类：多柔比星，表柔比星，吡柔比星，影响核酸合成①二氢叶酸还原酶酶抑制剂：甲氨蝶呤，培美曲塞②胸腺核苷合成酶抑制药：氟尿嘧啶，卡培他滨③嘌呤核苷合成酶抑制药：巯嘌呤④核苷酸还原酶抑制药：羟基脲⑤DNA聚合酶抑制药：阿糖胞苷，吉西他滨影响核酸转录放线菌素D，拓扑异构酶抑制药①拓扑异构酶Ⅰ抑制药：伊立替康②拓扑异构酶Ⅱ抑制药：依托泊苷影响蛋白合成和干扰有丝分裂①紫杉类：紫杉醇，多西他赛②长春碱类：长春瑞滨，长春新碱，长春花碱，长春地辛③高三尖杉④门冬酰胺酶《临床用药须知》抗肿瘤药物的分类11类别作用机制药物生物靶向生物反应调节药干扰素，白介素-2，胸腺肽类单克隆抗体利妥昔单抗，西妥昔单抗，曲妥珠单抗，贝伐珠单抗，帕妥珠单抗酪氨酸激酶抑制药吉非替尼，厄洛替尼

其他靶点抑制药索拉菲尼，舒尼替尼，拉帕替尼激素类药物性激素，抗雌激素，芳香化酶抑制剂，孕激素，黄体生成素释放激素激动药和拮抗药，抗雄激素辅助药物升血药，止呕药，镇痛药，抑制破骨细胞药《临床用药须知》12三、抗肿瘤药物的合理使用分级管理根据抗肿瘤药物特点、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为一般使用级别和限制使用级别两级进行管理。13使用管理1.药品调配：调配抗肿瘤药物须凭有资质医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。2.用药复核：给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊管理的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。3.渗漏处理：医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。4.安全用药：在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的用药顺序,配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门。14配置管理静脉用抗肿瘤药物的配置应依据卫生部《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫办医政发〔2010〕62号）制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程。抗肿瘤药物静脉用药应当实行集中调配与供应，应建立符合相关规定的静脉用药调配中心（室）（PIVAS),并经卫生行政部门审核、验收，批准。相关药学专业技术人员，应经过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经考核合格后方可从事抗肿瘤药物的集中配置工作。抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、是否需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效。配置成品应由专人传送到用药病区或部门，护理人员经核对后接收。用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。15人员资质管理应用普通使用级抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师满1年及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。应用限制使用级抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师满3年及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。限制使用级别抗肿瘤药物中可能造成比较严重不良反应的药物，需由有经验的医师开据处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场，首次使用必要时相关学科MDT讨论后开具处方。1617是否有某个药物使用禁忌（蒽环类药物心脏毒性等）某些特殊药物的预处理（紫杉类，培美曲塞）对于强致吐类药物是否使用止吐药某些药物的特殊处理（顺铂的水化、异环磷酰胺的美司钠解救）药物的使用途径（静推，静滴，肌肉等）药物的配置（溶剂是否恰当）药物给予的时间药物给予的顺序（紫杉类和铂类）药物给予后的即刻反应处理（过敏，药物外渗等）药物剂量确定的依据（体表面积，肌酐清除率，年龄因素等）临床上使用是否合理判断点：1载体种类静脉用抗肿瘤药物的合理使用2载体量3给药剂量4给药顺序5给药时间6给药途径7配伍禁忌中山医院|临床药学调配时用药规范使用时用药规范18常用抗肿瘤药物的适宜载体环磷酰胺依托泊苷替尼泊苷吉西他滨柔红霉素阿柔比星表柔比星伊达比星顺铂奈达铂白蛋白结合型紫杉醇羟喜树碱长春瑞滨氟达拉滨克拉屈滨培美曲塞博莱霉素丝裂霉素三氧化二砷左旋门冬酰胺酶（注射用水初溶）单克隆抗体免疫PD-1PD-L1中山医院|临床药学NS常用抗肿瘤药物的适宜载体吡柔比星多柔比星脂质体奥沙利铂卡铂洛铂紫杉醇脂质体高三尖杉酯碱中山医院|临床药学5%GS抗肿瘤药物的载体量的选择中山医院|临床药学配置后终浓度过低配置后终浓度过高滴注时间不宜过长滴注时间不宜过短载体量过大，使得药物浓度低于有效血药浓度而无法充分发挥疗效，同时增加肿瘤细胞耐药可能性载体量过小，则药物浓度过高，刺激静脉血管引起疼痛或因溶解不充分，药物微粒导致静脉血栓而引发静脉炎稳定性较差，易发生理化性质的变化，影响药物疗效或增强其细胞毒性抗肿瘤药物，尤其是周期特异性药物，保持有效血药浓度足够长的时间比提高峰浓度更能促进疗效，减轻不良反应常用抗肿瘤药物适宜载体量中山医院|临床药学抗肿瘤药物给药剂量的确定中山医院|临床药学体表面积或体重药理作用药物过敏反应药物经济性有效的化疗方案必须要有合理的给药剂量才能达到预期的疗效一些药物因给药剂量的不同而产生不同的治疗效果先给予小剂量进行过敏试验使用同样剂量的情况下，应优先选择总价较低的方案剂型变化对药物配置及使用的影响药物溶媒浓度及剂量备注

紫杉醇NS5%GS5%GNS0.3-1.2mg/ml使用非pvc包装的输液及皮条，滴注时间>60分钟，配置好输液20-25℃避光存放27小时，低温存放不增加稳定性，可能产生沉淀

紫杉醇脂质体5%GS

用NS会脂质体聚集

紫杉醇（白蛋白结合型）每100mgNS20ml溶解总给药容积=总剂量mg/（5mg/ml）260mg/m2，<30min，3周一次滴注<30min,减少滴注相关局部反应，PVC/非PVC皆可，2-8℃8小时稳定24避光输液与遮光(避光)贮藏避光输液指临床护理中，常遇到某些药物见光后易分解，为保持药品质量稳定，需要避光输液。而遮光贮藏是指药品用不透光的容器包装。要求避光输液的药物多是对光很敏感的药物,在较短的输注时间内可能发生光降解反应,有的也发生其他反应,在贮藏的时候更要注意避光。25刘波,张士斌,李建国等.对药品的避光输液、遮光贮藏和光毒性的浅析.药学服务与研究，2010，10(5)：398-400配置后药物稳定性药物的给药时间受期望药效发挥的时间、药物起效时间、药物相互作用以及配置后药物稳定性等因素决定。与执行过程相关的主要是最后一项，即配置后药物稳定性。受稳定性的限制，药物配置后保存时间都有一定的限制。药物的稳定性涉及许多因素,如药物本身的结构、物理化学性质、稀释溶媒、保存条件等。化疗药物为细胞毒性药物，毒副作用大，因此我们应更加重视其配置后的稳定性。26化疗给药顺序遵循的原则中山医院|临床药学宜选择中心静脉给药或经外周静脉置管给药根据药物的局部刺激性大小和浓度高低安排给药顺序药动学（代谢和排泄）药效学（疗效的协同和增敏作用）周期非特异性药物先用,周期特异性药物后用。相互作用原则细胞增殖动力学原则刺激性原则化疗给药顺序举例①紫杉醇为P450同功酶CYP2C8和CYP3A4代谢，多西他赛为P450同功酶CYP3A4代谢②若先用顺铂，影响细胞色素P450酶代谢，紫杉醇清除率约降低33%，骨髓毒性更为严重中山医院|临床药学紫杉醇/多西他赛顺铂①奥沙利铂为细胞周期非特异性药物，杀灭肿瘤细胞的同时，驱动G0期细胞进入增殖周期，再使用作用于S期的氟尿嘧啶，产生协同作用②若先用氟尿嘧啶，S和G2期细胞锐减，奥沙利铂疗效降低，并且奥沙利铂降低氟尿嘧啶清除率，此效应不仅迟发且持续较长时间，增加氟尿嘧啶的毒性奥沙利铂氟尿嘧啶化疗药物给药顺序举例右丙亚胺需于阿霉素使用前30分钟给药，30分钟内滴注完成，才能发挥其心脏保护作用。右丙亚胺阿霉素先于抗肿瘤药物与5-HT3受体选择性地结合，阻滞呕吐神经冲动的传导至呕吐中枢中山医院|临床药学5-HT3受体拮抗剂高/中致吐性抗肿瘤药物抗肿瘤药物给药途径的确定常见给药途径静脉滴注静脉注射肌内注射特殊给药途径腹腔灌注胸腔灌注膀胱灌注鞘内注射动脉注射中山医院|临床药学一般根据肿瘤所在部位、所选化疗方案，并结合抗肿瘤药物的性质来确定具体的给药途径抗肿瘤药物的配伍禁忌抗肿瘤药物注射剂一般主张单独使用，不宜与其他抗肿瘤药物或辅助药物在同一袋输液中配伍中山医院|临床药学32静脉用靶向药物特别需要注意的问题1.冷链2.配置（无菌操作，震荡）3.保存4.治疗前的预处理（抗过敏）5.滴注时的速度6.与化疗放疗的先后顺序7.心电监护静脉用靶向药物的给药举例33名称给药速度监护点曲妥珠单抗首次输注90分钟以上，以后可缩短为30分钟输液反应，心脏毒性贝伐单抗首次输注90分钟，二次60分钟，三次及以后30分钟输液反应

高血压血栓

穿孔西妥昔单抗必须接受抗组胺治疗，首次输注120分钟以后可缩短为60分钟，最大滴注速率不得超过5ml/分严重过敏反应皮肤毒性利妥昔单抗预先使用解热镇痛药，抗组胺药，激素初次滴注：起始50mg/h，60分钟后，可每分钟增加50mg/h，直至最大速度400mg/h以后：初始100mg/h，每30分钟100mg/h，直至最大速度400mg/h细胞因子释放综合症，血液学事件，感染，PD1单抗-帕博利珠单抗注射液

通用名：帕博利珠单抗注射液

商品名：可瑞达/Keytruda规格：100mg/4ml用法用量：推荐剂量2mg/kg，静脉输注30分钟以上，每3周给药一次给药方法：帕博利珠单抗必须通过静脉输注30分钟以上，不得通过静脉推注或单次快速静脉注射给药。34PD1单抗-纳武利尤单抗注射液

通用名：纳武利尤单抗注射液

商品名：欧狄沃/OPDIVO规格：40mg/4ml（10mg/ml）100mg/10ml（10mg/ml）用法用量：推荐剂量3mg/kg，静脉注射每2周一次，每次持续60分钟。给药方法1、本品仅供静脉注射使用。在60分钟时间静脉输注本品。输注时所采用的输液管必须配有一个无菌、无热源、低蛋白结合的输液管过滤器（孔径0.2-1.2μm）。2、本品不得采用静脉推注或单次快速静脉注射用药。3、本品可采用10mg/ml溶液直接输注，或者采用注射用氯化钠溶液（0.9%）或注射用葡萄糖溶液（5%）稀释，浓度可低至1mg/ml。35给药注意事项开封后按照微生物学观点，药品一旦开封应立即进行输注或稀释输注。配置后溶液

按照微生物学观点应立即使用药品；

如果配置后的溶液不能立即使用，本品稳定性研究表明，2～8℃避光可保存24小时，20～25℃室内光照下最多保存8小时（8小时包括给药时间）。注意事项输液反应：在接受纳武利尤单抗单药治疗的患者中，包括过敏反应的超敏反应/输液反应的发生率为4.7%（121/2578），包括6例3级病例和2例4级病例。贮藏2～8℃避光贮存，不可冷冻。36口服抗肿瘤药物的分类化疗药物：卡培他滨，替吉奥，依托泊苷等口服靶向药物：小分子酪氨酸激酶抑制剂等口服激素类药物：他莫昔芬，来曲唑等其他：来那度胺等37口服抗肿瘤药物的使用关注点往往有严格的使用剂量、服药时间、用药频次和用药疗程，不可以随意更改用法用量。因此，建议患者和家属在出院时，应仔细了解具体服药剂量、次数和服用方法。除说明书特别标注外，一般不应咀嚼，碾碎，切割和溶解。口服化疗药物也是细胞毒性药物，因此这类药物储存保管时，此更应注意其应始终远离儿童。任何家庭成员或照顾患者的护理人员在给药时，应佩戴手套，避免直接接触药品。口服化疗药物不应随意丢于垃圾桶或冲下厕所。不良反应检测：血常规，肝肾功能，血压，血脂，蛋白尿等等遵医嘱随访3839四、新型抗肿瘤药物的合理使用一、病理组织学确诊后方可使用只有经组织或细胞学病理确诊、或特殊分子病理诊断成立的恶性肿瘤，才有指征使用抗肿瘤药物。单纯依据患者的临床症状、体征和影像学结果得出临床诊断的肿瘤患者，没有抗肿瘤药物治疗的指征。但是，对于某些难以获取病理诊断的肿瘤，如胰腺癌，其确诊可参照国家相关指南或规范执行。40二、基因检测后方可使用现代抗肿瘤药物的一个显著特征，是出现一批针对分子异常特征的药物——即靶向药物。最具代表性的药物是针对表皮生长因子信号通路异常的酪氨酸激酶抑制剂。目前，根据是否需要检测生物标志物，可以将常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物分为两大类。对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。检测所用的仪器设备、诊断试剂和检测方法应当经过国家药品监督管理部门批准，特别是经过伴随诊断验证的方法。不得在未做相关检查的情况下盲目用药。41病种需要检测靶点的药物不需要检测靶点的药物肺癌吉非替尼

厄洛替尼埃克替尼

马来酸阿法替尼奥希替尼

克唑替尼塞瑞替尼

纳武利尤单抗贝伐珠单抗重组人血管内皮抑制素盐酸安罗替尼肝癌甲苯磺酸索拉非尼

瑞戈非尼胃癌曲妥珠单抗甲磺酸阿帕替尼胃肠道间质瘤甲磺酸伊马替尼瑞戈非尼

苹果酸舒尼替尼胰腺神经内分泌瘤苹果酸舒尼替尼

依维莫司结直肠癌西妥昔单抗贝伐珠单抗

瑞戈非尼白血病甲磺酸伊马替尼

达沙替尼尼洛替尼伊布替尼淋巴瘤利妥昔单抗西达本胺

伊布替尼硼替佐米42常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物43病种需要检测靶点的药物不需要检测靶点的药物多发性骨髓瘤硼替佐米

来那度胺

沙利度胺骨髓增殖性疾病芦可替尼肾癌依维莫司

甲苯磺酸索拉非尼苹果酸舒尼替尼

阿昔替尼培唑帕尼乳腺癌曲妥珠单抗甲苯磺酸拉帕替尼黑色素瘤甲磺酸伊马替尼维莫非尼结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤依维莫司结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤依维莫司鼻咽癌尼妥珠单抗甲状腺癌甲苯磺酸索拉非尼常用的小分子靶向药物和大分子单克隆抗体类药物三、严格遵循适应证用药抗肿瘤药物的药品说明书是抗肿瘤药物临床应用的法定依据，其规定的适应证经过了国家药品监督管理部门批准。抗肿瘤药物临床应用须遵循药品说明书，不能随意超适应证使用。相关药品的生产厂商，在拥有新的高级别循证医学证据的情况下，应当主动向国家药品监督管理部门申报，及时更新相应药品说明书，保证药品说明书的科学性、权威性，有效指导临床用药。特别是有条件快速批准上市的药品，更应当保证药品说明书的时效性。44四、体现患者治疗价值现代临床肿瘤学高度重视恶性肿瘤患者的治疗