心力衰竭课件

心力衰竭

（heartfailure）

海南医学院附属医院刘先霞心力衰竭-(2)1、掌握心功能不全的病因及诱因、2、了解心功能不全的发病机制和病理生理2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用4、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求心力衰竭-(2)[概念]

各种心脏病变

心肌收缩力下降和/或舒张功能降低心排血量减少心室充盈压增高动脉供血不足静脉血回流障碍

器官组织血液

肺循环淤血

灌注减少

体循环淤血

心力衰竭-(2)亦称充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure)心功能不全(cardiacdysfunction)

包含无症状有症状----心力衰竭心力衰竭-(2)

临床演变的各阶段正常无症状性左心室功能不全代偿性充血性心力衰竭失代偿性充血性心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状正常运动能力异常左室功能无症状运动能力异常左室功能有症状运动能力异常左室功能顽固性充血性心力衰竭治疗未能控制状ChronicCongestiveHeartFailure心力衰竭-(2)[病因]一、基本病因：

⒈原发性心肌损害⒉心脏负荷过重前负荷

后负荷

心力衰竭-(2)缺血炎症心肌病代谢室间隔运动正常左室后壁运动消失心力衰竭-(2)前负荷过重

即容量负荷：

1、心瓣膜关闭不全

2、分流性先天性心血管病

3、其它:如严重贫血、甲亢等心力衰竭-(2)

后负荷过重即压力负荷：

1、高血压

2、肺动脉高压

3、主动脉瓣/肺动脉瓣狭窄心力衰竭-(2)心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因心力衰竭-(2)诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见血容量增加：输液、盐过多过快过度劳累或情绪激动治疗不当：不恰当停药原有心脏病加重或并发其他疾病心梗、风湿、严重贫血、甲亢、肺栓塞心力衰竭-(2)诱因感染肺部感染合并肺淤血心力衰竭-(2)诱因过度劳累精神负荷过重心力衰竭-(2)诱因妊娠分娩心力衰竭-(2)诱因心律失常心力衰竭-(2)诱因输液过多、过快心力衰竭-(2)病理生理一、代偿机制：代偿机制可使心功能在一定时间内维持正常，但也有负面效应，发生失代偿。1.Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3.神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活可引起心肌重塑心力衰竭-(2)血管紧张素Ⅱ心脏交感神经活性↑α1受体β1受体β2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩心力衰竭-(2)Frank-Starling机制心力衰竭-(2)

二、心力衰竭时各种体液因子的变化

1.心钠肽和脑钠肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））评定心衰进程和判断预后的指标

2.精氨酸加压素（argininevasopression,AVP）

3.内皮素（endothelin）

三、舒张功能不全

1.钙回到肌浆网和泵出胞外均耗能

2.心室肌顺应性减退

四、心肌损害和心肌重构（remodeling）

病理生理心力衰竭-(2)心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ醛固酮儿茶酚胺心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标心肌收缩力

心力衰竭-(2)心力衰竭-(2)心力衰竭-(2)[心力衰竭分类]⒈按发生部位：左心衰（肺循环淤血）右心衰（体循环淤血）全心衰

⒉按发生速度：急性、慢性心衰；心力衰竭-(2)⒊按发生时期：

收缩功能障碍性心力衰竭：心脏收缩无力，心排血量减少。

舒张功能障碍性心力衰竭：心室主动松弛功能下降和心室僵硬度增加，充盈不足，心排血量减少。

混合性心力衰竭：同时具有收缩和舒张功能不全。

心力衰竭-(2)[临床表现]

心力衰竭-(2)⒈左心衰竭——肺循环淤血体循环缺血⒉右心衰竭——体循环淤血为主⒊全心衰竭心力衰竭-(2)左心衰竭1、症状：

⑴呼吸困难⑵咳嗽、咳痰和咯血⑶乏力、头晕、疲倦、心悸等体循环缺血症状。2、体征：双肺罗音；原发性心脏阳性体征；心率快、奔马律、P2亢进；胸水；交替脉等。心力衰竭-(2)呼吸困难1、机理:

肺淤血、水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体后就可使肺泡壁张力增高，引起反射性呼气开始。2、表现为浅而快的呼吸。

劳累性端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难

“心源性哮喘”急性肺水肿心力衰竭-(2)限制患者日常生活能力…心力衰竭-(2)右心功能不全1.症状胃肠道及肝脏淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸劳力性呼吸困难：继发于左心衰，先心病、肺疾病引起右心衰2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下垂性水肿、胸水、腹水

颈静脉怒张下肢凹陷性水肿心力衰竭-(2)全心衰竭临床表现同时有左、右心衰表现左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征，肺淤血表现减轻右心衰的表现心力衰竭-(2)

辅助及实验室检查胸片：心脏外形、大小，肺淤血征，胸水、右肺下动脉增宽，间质性肺水肿，KerleyB线，急性肺水肿时肺门呈蝴蝶状，大片融合的阴影。心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF

（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A（舒张早/晚期心室充盈速度最大值）血流动力学：PCWP12mmHg心力衰竭-(2)实验室检查X线检查

心影大小及外形肺淤血的有无及其程度肺静脉压增高肺门血管影增强上肺血管影增多肺动脉压力增高右下肺动脉增宽间质性肺水肿肺野模糊

KerleyB线是慢性肺淤血的特征性表现急性肺泡性肺水肿肺门呈蝴蝶状肺野可见大片融合的阴影心力衰竭-(2)心脏和大血管

正常X线改变—后前位升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉弓肺动脉段左心室心力衰竭-(2)心脏大血管基本病变

——左心室增大心力衰竭-(2)心脏大血管基本病变

——肺充血心力衰竭-(2)肺淤血上肺静脉扩张KerleyB线心脏大血管基本病变

——肺瘀血心力衰竭-(2)间质性水肿肺泡性水肿肺血减少肺动脉高压心力衰竭-(2)实验室检查放射性核素检查

放射性核素心血池显影判断心室腔大小计算EF值记录放射活性-时间曲线计算左心室最大充盈速率以反映心脏舒张功能心力衰竭-(2)实验室检查有创性血流动力学检查采用Swan-Ganz漂浮导管在床边进行，经静脉插管至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数(CI)及肺小动脉楔压（PCWP），直接反映左心功能。正常CI>2.5L/（min·m2)PCWP<12mmHg

心力衰竭-(2)心功能分级：美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级方案(主观评估)Ⅰ级：“动也不喘”Ⅱ级：“不动不喘”Ⅲ级：“动则气喘”Ⅳ级：“不动也喘”心力衰竭-(2)心功能的分级美国心脏病学会(AHA)对NYHA的心功能分级方案再次进行修订(客观的评估)

A级：无心血管疾病的客观依据；

B级：客观检查示有轻度心血管疾病；

C级：有中度心血管疾病的客观证据；

D级：有严重心血管疾病的表现。

心力衰竭-(2)

心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状

II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状

III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状

IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭

心力衰竭-(2)心功能的分级

6分钟步行试验：用以评定慢性心衰患者的运动耐力、心脏的储备功能的方法。并常用以评价心衰治疗的疗效．患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6分钟的步行距离

<150m重度心功能不全

150～425m中度心功能不全

426～550m轻度心功能不全心力衰竭-(2)诊断

诊断依据：

1.有明确的器质性心脏病的病史

2.有心力衰竭的临床表现

3.必要的辅助检查阳性结果

心力衰竭-(2)鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素心力衰竭-(2)治疗治疗目的

缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重心力衰竭-(2)治疗

治疗原则

⒈治疗基本病因,消除诱因⒉加强心肌收缩力和/或改善舒张功能⒊减轻心脏前后负荷

4.抑制过度激活的神经-体液代偿机制

心力衰竭-(2)

三、治疗方法：⒈一般治疗：休息；镇静；低盐饮食等。⒉治疗基本病因,消除诱因：

如：纠治原发病、改善心肌缺血、抗感染、控制血压、抗心律失常等。⒊减轻心脏负荷⒋加强心肌收缩力——增加心排血量5.血管紧张素转化酶抑制剂6.-受体阻滞剂7.醛固酮拮抗剂改善预后、降低死亡率改善血流动力学心力衰竭-(2)⑴减轻前负荷（容量负荷）

利尿剂——速尿、HCT、安体舒通、氨苯蝶啶静脉扩张剂——硝酸酯类⑵减轻后负荷（压力负荷）

动脉扩张剂——

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

α-受体阻滞剂⑶减轻前后负荷

动、静脉扩张剂——硝普钠

心力衰竭-(2)利尿剂,扩血管药好比减轻货车上的货物心力衰竭-(2)（2）强心剂洋地黄类非洋地黄类：

多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全心力衰竭-(2)正性肌力药物--洋地黄机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳

可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病洋地黄效果差，易于中毒心力衰竭-(2)强心剂

就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑心力衰竭-(2)毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐心律失常：频发室早二联律（最常见）快速房性心律失常伴传导阻滞（特征性）神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理心力衰竭-(2)ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF无活性肽BKB2受体（3）.ACE抑制剂、ARB

——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断心力衰竭-(2)ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂

注意事项：心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期小剂量开始，逐渐增加剂量咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB

副作用：低血压、高钾、BUN

、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐>225μmol/L）、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄心力衰竭-(2)ACEI的治疗心衰的机理：

扩张血管抑制RAAS

抑制交感神经改善心室和血管重构。心力衰竭-(2)ARB：血管紧张素受体拮抗剂机制：

阻断血管紧张素ⅡAT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项：在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用常见副作用：低血压、高钾、BUN

心力衰竭-(2)(4).-阻滞剂

机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项：由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的-阻滞剂

：美托洛尔，比索洛尔（

1选择性）

心力衰竭-(2)已证实的三种可用于心衰的β-受体阻滞剂：美托洛尔（Metoprolol）——MERIT-HF

比索洛尔（Bisoprolol）——CIBIS-Ⅱ

卡维地洛（Carvedilol）——哥白尼研究应用原则:从小剂量开始,渐加量,适量维持

禁用于四级心功能、体液潴留以及心功能尚不稳定者！心力衰竭-(2)ß受体阻滞剂

限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小心力衰竭-(2)（5）.醛固酮受体拮抗剂

机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意：必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐基础血钾>5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯起始剂量一般为20mg，1～2次/日心力衰竭-(2)目前，抗心衰“四联”疗法：地高辛+ACEI+利尿剂+β-受体阻滞剂心力衰竭-(2)NYNA治疗指南Ⅰ级：控制危险因素、ACEIⅡ级：ACEI、利尿剂、β-受体阻止剂（地高辛）Ⅲ级：ACEI、利尿剂、β-受体阻止剂、地高辛Ⅳ级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮拮抗剂心力衰竭-(2)舒张性心力衰竭的治疗

1．β受体阻滞剂改善心肌顺应性

2．钙通道阻滞剂降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病

3．ACE抑制剂有效控制高血压，改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病

4．尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量

5．对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂降低前负荷

6．在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物心力衰竭-(2)顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭（难治性心力衰竭）的治疗

1.努力寻找潜在的原因

2.调整心衰用药

3.试用血液超滤

4.安置三腔心脏同步起搏器不可逆心力衰竭的治疗:心脏移植，应用体外机械辅助泵心力衰竭-(2)双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极心力衰竭-(2)心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心力衰竭-(2)急性心力衰竭

心力衰竭-(2)急性心功能不全定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰病因：

急性心肌收缩力

：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常心力衰竭-(2)临床表现

肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰心动过速、奔马律、两肺底湿啰音诊断

症状和体征胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）

PCWP：>30mmHg

需与支气管哮喘鉴别心力衰竭-(2)减少静脉回流：坐位、两腿下垂高流量吸氧：双水平气道正压给氧镇静：吗啡利尿：静脉速尿血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油强心甙：西地兰正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂机械通气：CPAP、NIPPV、气