小儿贫血课件

小儿贫血广州市第一人民医院儿科王丽娜小儿贫血(2)

小儿造血和血象特点贫血概述营养性贫血小儿贫血(2)小儿造血和血象特点贫血概述营养性贫血小儿贫血(2)中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期小儿造血和血象特点生后造血小儿贫血(2)中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期小儿造血和血象特点生后造血小儿贫血(2)中胚叶造血:

第3周开始，第6周减退;

开始在卵黄囊，之后在中胚叶出现广泛原始造血成分;主要是原始有核红细胞小儿贫血(2)中胚叶与造血细胞的来源小儿贫血(2)中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期小儿造血和血象特点生后造血小儿贫血(2)包括：肝脏、脾脏、胸腺、淋巴结造血肝脏造血：是胚胎中期主要造血部位；主要产生有核红细胞，少量粒细胞和巨核细胞；第6~8周开始，4~5月达高峰，6个月

后渐退肝脾造血期小儿贫血(2)

●第8周开始，红系为主，随后粒系造血也活跃

●第12周后出现淋巴细胞和单核细胞●5个月后造红、粒减退，为终生造血淋巴器官脾脏造血淋巴结造血●第11周开始造淋巴细胞●终生造淋巴细胞和浆细胞●短暂的红系造血功能小儿贫血(2)●6~7周开始生成淋巴细胞，并维持终生来源于卵黄囊、肝或骨髓的淋巴干细胞

→胸腺（胸腺素）→前T和成熟T淋巴细胞→外周淋巴组织→不同T淋巴细胞亚群●短暂的红系和粒系造血功能胸腺造血小儿贫血(2)中胚叶造血期胚胎造血期肝脾造血期骨髓造血期小儿造血和血象特点生后造血小儿贫血(2)

胚胎第6周出现骨髓；

胎儿4个月开始造血活动，胚胎期主要的造血器官；生后2~5周成为儿童唯一的造血场所

骨髓造血期小儿贫血(2)小儿造血和血象特点生后造血脴胎期造血小儿贫血(2)骨髓造血（medullaryhematopoiesis）：

婴儿期：为红骨髓，代偿潜力小；

5~7岁：黄骨髓逐渐取代长骨中的红髓，有潜在造血功能；

年长儿、成人：限于扁骨（肋骨、胸骨、脊椎、骨盆、颅骨、锁骨、肩胛骨等）有红骨髓出生后造血小儿贫血(2)学龄前儿童与成人骨髓造血部位小儿贫血(2)

正常情况下极少骨髓外造血

婴幼儿“急救箱”

应激感染、溶血性贫血体征肝脾淋巴结肿大外周血象有核红细胞，幼稚粒细胞是小儿造血器官的一种特殊反应。骨髓外造血(extramedullaryhematopoiesis)

出生后造血小儿贫血(2)小儿贫血(2)小儿造血和血象特点生后造血脴胎期造血小儿贫血(2)红细胞(RBC)和血红蛋白(Hb)

RBC(×1012/L)Hb(g/L)备注出生时5.0~7.0150~2206~12小时↑↑血液浓缩2~3月3.0100生理性贫血>3月↑↑12岁后成人水平成人水平血象特点小儿贫血(2)生理性贫血生后2～3个月，RBC降至3.0×1012/L，HB降至100g/L左右，出现轻度贫血（自限性）原因：红细胞生成减少：生后自主呼吸建立，血氧含量上升→红细胞生成素减少→骨髓造血功能暂时性降低；生理性溶血：胎儿红细胞寿命较短且破坏较多；生长发育迅速：血循环量迅速增加；小儿贫血(2)

RBC和Hb的变化

出生10d2～3m12y(age)654321(180)(150)(120)(90)(60)(30)Hb

RBC小儿贫血(2)网织红细胞数

3天内：4%~6%

7天后：2%以下(约0.3%)

生理性贫血阶段：<1%

随生理性贫血恢复而短暂上升

婴儿期以后与成人相同小儿贫血(2)白细胞总数与分类

小儿贫血(2)白细胞总数的变化小儿贫血(2)生后白细胞计数的变化小儿贫血(2)白细胞分类中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化小儿贫血(2)

4-6天1-4岁4-6岁7岁后80%060%40%20%时间淋巴中性粒中性粒细胞和淋巴细胞比例变化小儿贫血(2)血小板数与成人相似(150~300)×109/L小儿贫血(2)血红蛋白种类血红蛋白分子由两对多肽链组成，构成血红蛋白分子的多肽链有6种，分别为α、β、γ、δ、ζ、ε正常情况下不同的多肽链组合成6种不同的血红蛋白分子小儿贫血(2)血红蛋白的结构小儿贫血(2)小儿贫血(2)

HbAHbFGower1Gower2Portland

HbA2

胚胎期胎儿期出生时1y2y成人Hb种类变化小儿贫血(2)不同时期血红蛋白的种类与比例小儿贫血(2)各不同年龄的血红蛋白种类含量小儿贫血(2)婴幼儿期不同血红蛋白的比例小儿贫血(2)血容量占体重比相对较成人多新生儿10%儿童8%~10%成人6%~8%小儿贫血(2)小儿造血和血象特点贫血概述营养性贫血小儿贫血(2)外周血中单位容积内RBC数、Hb量低于正常贫血定义小儿贫血(2)世界卫生组织6月~5岁≥110g/L

5~11岁≥115g/L12~14岁≥120g/L

血红蛋白正常值中国儿科血液学组新生儿≥145g/L1~4月≥90g/L4~6月≥100g/L

*海拔每升高1000m，Hb上升4%小儿贫血(2)

极重度重度中度轻度血红蛋白(g/L)<30<60<90<120*(<60)(<90)(<120)(<145)RBC数(×1012/L)<1.0<2.0<3.0<4.0*括号内为新生儿分度标准贫血分度小儿贫血(2)

病因学分类

红细胞和血红蛋白生成不足溶血性

失血性贫血分类小儿贫血(2)1.

生成不足造血物质缺乏

Fe、叶酸、VtB12、VitB6、蛋白质造血功能障碍

Fanconi贫血、再生障碍性贫血感染及炎症性贫血：链球菌、金葡菌等感染

其它原因：铅中毒、肾性、癌性贫血贫血病因分类小儿贫血(2)2.溶血性红细胞内：先天性膜缺陷：遗传性球形红细胞增多症酶缺乏：G6PD缺乏、PK缺乏Hb异常：地中海贫血、异常血红蛋白病贫血病因分类小儿贫血(2)

2.溶血性红细胞外：后天性免疫因素：新生儿溶血病、自身免疫性溶血非免疫因素：

感染、理化因素、DIC、脾亢贫血病因分类小儿贫血(2)3.失血性急性：大出血慢性：消化道（牛奶过敏）、寄生虫（钩虫）、月经过多贫血病因分类小儿贫血(2)*MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)正常80~9428~3232~38大细胞>94>3232~38

正细胞80~9428~3232~38单纯小细胞<80<2832~38小细胞低色素<80<28<32形态分类*MCV红细胞平均容积MCH红细胞平均血红蛋白量MCHC红细胞平均血红蛋白浓度小儿贫血(2)临床表现与病因、程度轻重、起病急慢有关一般表现

◆皮肤粘膜苍白：面、耳轮、手掌、口唇、睑结膜、甲床，重度呈蜡黄色◆易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，发育迟缓造血器官反应

肝、脾、淋巴结轻度肿大，外周血可见有核红细胞、幼稚粒细胞贫血临床表现小儿贫血(2)非造血系统表现

◆循环、呼吸系统：呼吸、心率加快，脉搏加强，动脉压增高，毛细血管搏动，重度时心脏扩大，杂音，心衰;◆消化系统：食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有舌炎,舌乳头萎缩；◆神经系统：精神不振，注意力不集中，情绪激动年长儿诉头晕、耳鸣小儿贫血(2)

病史

◆发病年龄：可提供诊断线索

出生时产前、产时出血生后48小时内伴黄疸

新生儿溶血病婴儿期

营养性、遗传性儿童期

失血、再障、全身性疾病所致

小儿贫血的诊断小儿贫血(2)

◆

病程经过和伴随症状

●起病快、病程短：急性溶血或急性出血；

●起病缓慢：营养性贫血、慢性溶血、慢性失血；●伴随症状：伴黄疸、血红蛋白尿----溶血；伴呕血、血便、血尿、瘀斑----出血性；伴神经或精神症状如嗜睡、震颤---B12缺乏伴骨痛、发热、肝脾肿大----肿瘤小儿贫血(2)

◆喂养史：婴幼儿添加辅食不及时----缺铁贫、巨幼贫年长儿饮食物搭配不合理----缺铁贫等

◆过去史：感染史(结核、钩虫)慢性疾病史(肾病、风湿等)服药史（氯霉素、磺胺等）

◆家族史：遗传性贫血、G6PD缺乏、地贫小儿贫血(2)体格检查

◆

生长发育：发育障碍和特殊面容

◆营养状况：不良

◆

皮肤、粘膜：苍白与贫血成正比，观察甲床、唇粘膜、睑结膜更客观，注意有无黄疸、出血点

小儿贫血(2)贫血手掌对比小儿贫血(2)眼睑苍白小儿贫血(2)体格检查◆

指甲、毛发：缺铁贫：指甲菲薄、脆弱、匙状甲巨幼贫：毛发细黄、干稀、无光泽，呈绒毛状◆

肝、脾淋巴结：肝脾明显肿大且脾大为主---遗传性溶贫伴明显淋巴结肿大----恶性肿瘤◆心脏：心尖区闻及收缩期杂音，心脏扩大小儿贫血(2)实验室检查

◆血常规:血细胞形态帮助判别贫血病因

红细胞形态正常----急性溶血、骨髓功能障碍大小不等，染色浅、有异型、靶形、碎片----地贫小、染色浅、中央淡染区扩大----缺铁贫球形、染色深----遗传球以大细胞为主，易见嗜多色性和嗜点彩红细胞----巨幼贫

RBC和Hb量判断有无贫血及程度WBC和PLT帮助判别贫血原因网织红细胞判断溶血或造血功能及疗效判断小儿贫血(2)小儿贫血(2)营养性缺铁性贫血外周血涂片小儿贫血(2)营养性巨幼细胞性贫血外周血涂片小儿贫血(2)遗传性球形红细胞增多症外周血涂片小儿贫血(2)地中海贫血外周血涂片小儿贫血(2)◆骨髓检查：了解骨髓造血情况，对白血病、再障、巨幼贫等疾病有诊断价值。活检用于转移瘤等骨髓病变有诊断意义。◆血红蛋白分析检查：Hb碱变试验，Hb电泳,包涵体生成试验等对地贫及异常血红蛋白病有意义。小儿贫血(2)◆红细胞脆性：增高（HS）降低（地贫）◆特殊检查

红细胞酶活力测定

抗人球蛋白试验(Coombs)：自免溶

血清铁代谢的检查：SI，SF，FEP（红细胞游离原卟啉）

基因分析：地贫，产前诊断小儿贫血(2)二系以上异常仅Hb下降血常规骨髓涂片再生障碍性贫血白血病其它网织红+粪OB溶血性营养性出血性+↑－常用贫血实验室检查步骤小儿贫血(2)贫血诊断(三部曲)

外周血象病史体格检查有无贫血及程度RBC形态＋Ret计数＋WBC+PLT大致原因小儿贫血(2)营养性溶血性失血性造血性确定诊断大致原因脆性、酶学Hb分析喂养史、生化治疗反应部位、凝血骨髓涂片地中海贫血G-6-PD缺铁性贫血巨幼细胞贫血失血性贫血再生障碍性贫血白血病小儿贫血(2)去除病因：治疗的关键

一般治疗：预防感染、饮食均衡药物治疗：

铁剂—IDA维生素B12、叶酸—巨细胞贫血皮质激素—自溶、纯红再障联合免疫抑制—再障小儿贫血的治疗原则小儿贫血(2)输红细胞

注意适应症、速度和量一般每次5~10ml/kg，浓缩红细胞极重度或合并肺炎：5~7ml/kg，慢

造血干细胞移植：地贫、再障并发症的治疗：感染、营养不良、消化功能紊乱等小儿贫血(2)营养性贫血营养性缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)

营养性巨细胞性贫血

(nutritionalmegaloblasticanenia)小儿贫血(2)营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏→血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血；

临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征；

婴幼儿发病率最高；是我国儿童期重点防治的常见病。小儿贫血(2)人体内铁含量及其分布

◆铁含量与年龄、性别、体重、Hb有关

新生儿75mg/kg

成人男性50mg/kg女性35mg/kg

铁的代谢小儿贫血(2)分布

血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2%;

铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%;

微量(<1%)存在于含铁酶和运转铁;小儿贫血(2)Plasma0.5mg(0.1%)Muscles&enzymes15mg(4%)BoneMarrow20mg(5%)RedbloodCell(Hb)280mg(75%)Liver+REcells60mg(15.9%)IntestineDietIronUrine,sweat,SkinetcFaecesBile,Hb0.05mg/dSloughedmucosalcell+GIbleeding~0.25mg/d0.9mg/dfunctionaliron贮存

自由铁池小儿贫血(2)铁的来源◆食物

血红素(动物性食物):含铁高且吸收率高

10%~25%；

非血红素铁(植物性食物):吸收率低

1.7%~7.9%小儿贫血(2)◆红细胞释放的铁：衰老红细胞释放的铁全部再利用小儿贫血(2)铁的吸收和运转

◆

吸收部位：十二指肠和空肠上段◆吸收途径：食物铁以Fe2+形式吸收，进入细胞的Fe2+氧化成Fe3+；

一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合→形成铁蛋白(ferritin)→保存在肠粘膜细胞中；

另一部分与肠粘膜胞浆中的载体蛋白→胞外→血液→与血浆中转铁蛋白(trans-ferrin,Tf)结合→随循环铁运到需铁及贮铁组织；小儿贫血(2)

▲红细胞破坏后释放铁

在血浆中与转铁蛋白结合→随血循环运送到骨髓等利用或贮铁组织贮存；小儿贫血(2)

▲促进铁吸收：还原物质，如VitC、稀盐酸、果糖、氨基酸等,使Fe3+→Fe2+;

▲铁吸收下降：如磷酸、草酸等与铁形成不

溶性铁酸盐;

▲抑制铁吸收：植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、

抗酸药等;

影响铁吸收因素小儿贫血(2)◆肠粘膜细胞对铁吸收调节:

通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控

;

肠粘膜细胞生存期4~6天，对肠粘膜铁暂时保存;

小儿贫血(2)

▲体内铁充足或造血功能减退→TfR合成↓，SF合成↑→肠粘膜细胞铁以SF存在胞内，随肠粘膜细胞脱落排出→吸收减少;

▲体内缺铁或造血增加→TfR合成↑,SF合成↓→肠粘膜细胞铁进入血流→吸收增加;

小儿贫血(2)概念

血清铁(serumiron,SI)：与血浆中约1/3转铁蛋白(transferrin,Tf)结合的铁；未饱和铁结合力：其余约2/3血浆Tf仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力

；

小儿贫血(2)

血清总铁结合力(totalironbindingcapacity,TIBC)

SI+未饱和铁结合力

转铁蛋白饱和度(transferinsatura-tion,TS)：SI/TIBC小儿贫血(2)

铁的利用

◆合成血红蛋白：铁→骨髓→幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合◆合成肌红蛋白

◆与酶（单胺氧化酶等）结合

小儿贫血(2)◆未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存◆贮存铁可再利用：Fe2+→Fe3++Tf→需铁组织

铁的储存小儿贫血(2)铁的排泄

◆极少排出，小儿约每日15µg/kg

◆

主要由肠道排出少数经肾、汗腺、表皮细胞排出铁的需要量

◆早产儿：约2mg/（kg·d）◆4月~3岁：约1mg/（kg·d）

◆

各年龄儿总摄入量：<15mg·d小儿贫血(2)

胎儿期铁代谢特点◆从母体获得(通过胎盘)

孕后期3个月获铁多，约4mg/d◆足月儿从母体获铁可供生后4~5月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁◆孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应小儿贫血(2)婴幼儿期铁代谢特点

◆足月儿早期不缺铁▲从母体获铁多，体内总铁75mg/kg▲“生理性溶血”铁释放▲“生理性贫血”造血减低小儿贫血(2)◆早产儿:易发生缺铁◆6月~2岁:

缺铁性贫血高峰

▲

4月后从母获铁耗尽

▲

生长发育快、造血活跃，需铁量↑

▲

食物铁不足小儿贫血(2)儿童期和青春期铁代谢特点

较少发生缺铁

▲摄入不足：偏食、食物搭配不合理▲慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等▲青春期：发育快，需铁增加；女性月经过多至铁丢失；小儿贫血(2)■先天储铁不足:早产、多胎、胎儿失血、孕母严重缺铁；■铁摄入量不足：婴儿期未及时补充

■生长发育过快：■铁吸收障碍：食物搭配不合理，慢性肠道病；■铁的丢失过多：长期慢性失血，如牛奶过敏、息肉、憩室、钩虫等；病因小儿贫血(2)钩虫感染儿童出现明显水肿伴贫血小儿贫血(2)缺铁对血液系统的影响

铁原卟啉血红素珠蛋白Hb细胞分裂增殖RBC数量小细胞低色素贫血发病机制小儿贫血(2)▲铁减少期(irondepletion,ID):储存铁减少，合成Hb的铁未少▲

红细胞生成缺铁期(irondeficienterythropoiesis,IDE)：储存铁进一步减少，红细胞生成的铁不足，但循环中Hb量未减少；▲

缺铁性贫血期(irondeficiencyanemia,IDA)：小细胞低色素性贫血，非造血系统症状；

缺铁的病理生理过程分三期：

小儿贫血(2)缺铁对非造血系统影响肌红蛋白合成含铁酶活性组织器官的异常反甲、舌炎体力神经系统消化道免疫力发病机制小儿贫血(2)任何年龄可发病，6月~2岁最多见，发展缓慢，临床表现随病情轻重而异■一般表现

皮肤粘膜苍白（唇、口腔粘膜、甲床明显）；易疲乏，不爱活动；

年长儿诉头晕、眼前发黑、耳鸣等；临床表现小儿贫血(2)■

髓外造血表现：肝、脾、淋巴结轻度肿大■非造血系统症状

◆消化系统：食欲减退，异食癖；呕吐，腹泻；口腔炎，舌炎或舌乳头萎缩

◆神经系统：精神不集中，记忆力、智力减退；◆心血管：心率增快，严重者心脏扩大、心衰；◆免疫功能降低：易感染；◆上皮组织异常：如反甲；小儿贫血(2)■血常规：呈小细胞低色素贫血◆红细胞：大小不等，小细胞为多，中央浅染区扩大◆MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31；

◆网织红细胞正常或轻度减低；

◆白细胞、血小板一般无改变；实验室检查小儿贫血(2)，

缺铁性贫血红细胞形态：图示成熟红细胞大小不等以小细胞为主，中心浅染区扩大小儿贫血(2)■骨髓象

◆增生活跃：以中、晚幼红细胞为主；◆各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核；

◆粒、巨核系无异常；◆骨髓可染铁：外铁减少(0~+)，红细胞内铁粒细胞数<15%小儿贫血(2)图示缺铁性贫血的骨髓象。增生活跃或明显活跃，红系增生旺盛，浆幼核老。×1000×200小儿贫血(2)■铁代谢检查

血清铁蛋白(serumferritin,SF)：较敏感反映体内贮存铁情况

<3m，194-238µg/L，3m以后18-91µg/L，

<12µg/L提示缺铁

ID期(铁减少期)已降低，IDE（红细胞生成缺铁期）和IDA（缺铁性贫血期）更明显小儿贫血(2)缺铁性贫血发展过程中

铁营养指标的变化血红蛋白铁储存铁血清铁蛋白运铁蛋白饱和度MCV,MCHC小儿贫血(2)

◆红细胞游离原卟啉

(freeerythrocyteprotoporphyrin,FEP)

FEP↑>0.9µmol/L(500µg/dl)，提示胞内缺铁缺铁→胞内FEP不完全与铁结合成血红素→反馈使FEP合成↑→FEP↑

FEP↑、SF↓：为IDE特征

小儿贫血(2)◆血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度（反映血浆中铁含量）

SI<9.0~10.7

µmol/L为缺铁TIBC>62.7µmol/LTS<15%有意义

IDA期出现异常：SI和TS↓，TIBC↑小儿贫血(2)小儿贫血(2)喂养史临床表现外周血象铁代谢检查铁剂治疗有效骨髓Hb电泳初步诊断确定诊断证实诊断鉴别诊断

诊断小儿贫血(2)■

地中海贫血、血红蛋白病家族史：特殊面容：肝、脾肿大

：

红细胞：异型更明显、靶形，

溶血证据，HbF和Hb电泳，基因分析；鉴别诊断小儿贫血(2)地贫患者（特殊面容）小儿贫血(2)重型β地贫肝脾肿大小儿贫血(2)■维生素B6缺乏、铁粒幼红细胞性贫血

顽固贫血，铁剂治疗无效

部分VitB6治疗有效

SI、SF、FEP升高

骨髓可见环状铁粒幼红细胞■感染/炎症性贫血：感染和炎症表现治疗反应小儿贫血(2)原则：去除病因、补充铁剂■一般治疗加强护理，预防感染；■去除病因◆纠正不良饮食习惯，合理搭配◆治疗慢性失血性疾病

治疗小儿贫血(2)■铁剂治疗特效药

口服：餐间口服为宜

二价铁盐：易吸收元素铁剂量：每日4~6mg/kg，３次／日，

＊注意影响吸收因素小儿贫血(2)

药品名称剂型规格含元素铁量每日剂量硫酸亚铁0.3/片20%20~30mg/kg2.5%合剂5mg/ml0.8~1.2ml/kg富马酸铁每片0.05或0.233%15~20mg/kg干糖浆3.3%90~180mg/kg葡萄糖酸亚铁0.3/片12%40~50mg/kg糖浆0.3g/10ml1ml/kg琥珀酸亚铁0.1/片35%9~18mg/kg多糖铁化合物150mg/胶囊46%8~12mg/kg(力蜚能)常用铁剂剂量表小儿贫血(2)■注射铁剂副作用多，慎用

适应证

口服铁剂治疗无效；

口服反应严重，改变剂型、剂量无改善者；

胃肠手术后无法口服者；常用剂型

山梨醇枸椽酸铁复合物；肌注

右旋糖酐铁复合物；肌注、静注

葡萄糖氧化铁：静注小儿贫血(2)◆铁剂治疗反应

12~24小时：含铁酶恢复，烦躁等精神症状好转，食欲增加；

网织红细胞：2~3日↑，5~7日高峰，2~3周后下降至正常；

Hb：1~2周渐升，3~4周正常；如3周内Hb上升20g/L，查找原因；正常后继用6~8周；小儿贫血(2)■

红细胞输入一般不输适应证：

贫血严重，尤其发生心衰者；合并感染者

急需外科手术者；

Hb>60g/L者，可不必输Hb30~60g/L者，每次输浓缩红细胞4~6ml/kg；

贫血愈重，每次输愈少；Hb<30g/L，等量换血；输注量：小儿贫血(2)提倡母乳喂养喂养指导，及时添加辅