胸部损伤、脓胸课件

外科学1胸部损伤、脓胸-第一部分胸部损伤（ChestInjury）胸部损伤、脓胸-重点难点名词第一节概论胸部创伤的分类、胸部创伤的紧急处理急诊开胸的手术指征bluntchestinjury、penetratingchestinjury、traumascore、emergencyroomthoracotomy胸部损伤、脓胸-穿透性胸伤与闭合性胸伤穿透性钝性胸部损伤、脓胸-多由火器或锐器暴力致伤，损伤机制较清楚，损伤范围直接与伤道有关。多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致，损伤机制复杂钝性穿透性一例由交通事故引起的钝性胸伤：肋骨骨折、血气胸、肺挫伤和皮下气肿胸部损伤、脓胸-快速致命伤潜在致使伤心脏压塞食管破裂气道梗阻膈肌破裂进行性或大量血胸肺挫伤张力性气胸状心脏钝挫伤开放性气胸胸腔感染连枷胸快速致命与潜在致命性胸伤胸部损伤、脓胸-胸部创伤的紧急处理院前急救基本生命支持对快速致命胸伤的现场识别与现场紧急处理院内急诊处理参见院内急诊处理流程图胸部损伤、脓胸-院内急诊处理流程图胸部损伤、脓胸-开胸手术的指征急诊开胸手术指征①进行性血胸②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管、支气管损伤④食管破裂⑤胸腹或腹胸联合伤⑥胸壁大块缺损⑦胸内存留较大的异物。急诊室开胸手术指征①穿透性胸伤重度休克者②穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。手术在气管插管下经前外第4或第5肋间开胸切口快速施行。手术抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回输胸腔或心包内失血。胸部损伤、脓胸-概念：创伤评分是用定量的方法评价伤员损伤的严重程度，已广泛地运用于创伤临床救治分类：生理评分：按生理紊乱程度进行评分，如revisedtraumascore,RTS

解剖评分：按各组织器官解剖结构的损伤程度进行评分，如abbreviatedinjuryscale，AIS综合评分，结合生理、解剖和年龄因素进行评分，如traumaandinjuryseverityscale,TRISS作用：指导转运，指导伤员分类、评价严重程度、预测结局、用于研究创伤评分胸部损伤、脓胸-重点难点名词第二节肋骨骨折伤因、病理生理改变连枷胸的诊断与处理flailchest,epiduralanalgesia胸部损伤、脓胸-直接暴力引起肋骨骨折伤因间接暴力引起肋骨骨折胸部损伤、脓胸-肋软骨骨折受力处骨折脆弱处骨折肋骨角是肋骨最脆弱处易损伤的部位胸部损伤、脓胸-病理生理改变胸部损伤、脓胸-连枷胸（flailchest）：多根多处肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。连枷胸x线影像连枷胸胸部损伤、脓胸-矛盾运动吸气时正常胸壁外展，胸腔负压增加，浮动胸壁内陷。呼气时正常胸壁内收，胸腔压力增加，浮动胸壁膨出。病理生理改变胸部损伤、脓胸-胸部损伤、脓胸-胸部损伤、脓胸-胸部损伤、脓胸-胸部损伤、脓胸-胸部损伤、脓胸-闭合性单处肋骨骨折固定胸廓能减少肋骨断端活动、减轻疼痛。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留时应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗。闭合性多根多处肋骨骨折有效镇痛和呼吸管理是主要治疗原则。咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留着应施行纤支镜吸痰和肺部物理治疗，呼吸功能障碍者需气管插管机械通气，正压通气对浮动胸壁有“内固定”作用。开放性肋骨骨折胸壁伤口需彻底清创，选用上述方法固定肋骨断端。保守治疗胸部损伤、脓胸-(1)长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机者

。(2)因其他指征需要开胸手术。(3)长期疼痛严重影响工作、生活。(4)严重的胸廓畸形。手术治疗的指征胸部损伤、脓胸-重点难点名词第三节气胸气胸的诊断三类气胸的鉴别、处理closedpneumothorax,openpneumothorax,tensionpneumothorax胸部损伤、脓胸-胸内压仍低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。随着胸腔内积气与肺萎陷程度增加，肺表面裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸则趋于稳定并可缓慢吸收。开放性气胸张力性气胸闭合性气胸外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔。气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进人胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。胸部损伤、脓胸-闭合性气胸与张力性气胸的比较胸部损伤、脓胸-开放性气胸的纵隔扑动胸部损伤、脓胸-中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

胸腔闭式引流术指征气胸发生缓慢且积气量小的，一般1-2周可自行吸收胸部损伤、脓胸-Bassini法胸腔闭式引流术方法锁骨中线第2肋间侧孔深入胸腔2～3cm胸壁全层作局部浸润麻醉钝性分离肌层经肋骨上缘置管胸腔闭式引流的管理：术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录每小时或24小时引流液量。引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。胸部损伤、脓胸-重点难点名词第四节血胸进行性血胸和大量血胸的诊断与处理感染性血胸的诊断与处理hemothorax,hemopneumothorax,progressivehemothorax,delayedhemothorax,coagulatedhemothorax胸部损伤、脓胸-进行性血胸感染性血胸迟发性血胸难以纠正的低血压、200ml×3小时、胸水常规成人血胸量大于1000ml肋骨断端后期刺破肋间血管或血管破裂处血凝块脱落大量血胸感染症状、胸水常规、蒸馏水试验积聚大量血液，超过去纤维蛋白作用凝固性血胸胸部损伤、脓胸-进行性血胸（progressivehemothorax）：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。胸部损伤、脓胸-大量血胸（massivehemothorax）：成人血胸量≤500ml为少量血胸，500～1000ml为中量，＞1000ml为大量血胸。Mild,500mlModerate,500-1000mlMassive,1000ml胸部损伤、脓胸-凝固性血胸（coagulatedhemothorax)伤后胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。Moderate,500-1000ml右侧胸腔凝固性血胸胸部损伤、脓胸-Moderate,500-1000ml清除的血痂与纤维板血胸感染后形成慢性脓胸，纤维板形成感染性血胸：在血胸的基础上发生感染，形成脓血胸胸部损伤、脓胸-10天后因气促复诊时发现血胸钝性胸伤急诊影像学检查未发现血胸迟发性血胸：通常在钝性胸伤后两周内发生胸部损伤、脓胸-胸腔穿刺术胸腔闭式引流术及时排出胸腔内积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。非手术治疗胸部损伤、脓胸-进行性血胸凝固性血胸非手术治疗效果不的感染性血胸开胸手术可提早到伤后2～3天，更为积极地开胸引流则无益，但明显推迟手术时间可能使清除肺表面纤维蛋白膜变得困难，从而使简单手术复杂化。手术治疗胸部损伤、脓胸-生命体征稳定非急诊手术的胸部创伤患者残余血胸感染性血胸（急性期）疑有膈肌损伤的探查凝固性血胸胸腔异物

微创外科手术治疗胸部损伤、脓胸-微创手术胸腔异物取出X线胸片示胸内异物手术取出的异物该例微创手术的切口胸部损伤、脓胸-重点难点名词第五节创伤性窒息创伤性窒息的临床表现与诊断traumaticasphyxia创伤性窒息的治疗胸部损伤、脓胸-创伤性窒息(traumaticasphyxia):

疝钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。胸部损伤、脓胸-

视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍。伤后多数病人有暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，甚至四肢痉挛性抽搐。瞳孔可扩大或极度缩小，上述表现可能与脑内轻微点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管瘀血及出血性损害。胸部损伤、脓胸-胸部与上腹部受到暴力挤压时，病人声门紧闭，胸内压骤然剧增。右心房血液经无静脉瓣的上腔静脉系统逆流，造成末梢静脉及毛细血管过度充盈扩张并破裂出。胸内压增加静脉逆流胸部损伤、脓胸-创伤性窒息所致出血点及瘀斑，一般于2～3周后自行吸收消退。

患者预后取决于承受压力大小、持续时间长短和有无合并伤。少数伤员在压力移除后可发生心跳呼吸停止，应做好充分抢救准备。一般患者在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极处理。胸部损伤、脓胸-第六节肺损伤胸部损伤、脓胸-肺挫伤(pulmonarycontusion):影像学上表现为片状阴影，病理改变为肺泡内出血、水肿。

左肺挫伤胸部损伤、脓胸-肺裂伤(pulmonarylaceration):导致肺内血肿，在胸部X线检查表现为肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影，部分吸收后呈现空洞。左肺裂伤肺挫伤肋骨骨折肺内血肿胸部损伤、脓胸-肺爆震（冲击）伤(blastinjuryoflung):

由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击损伤肺组织，详见创伤和战伤的章节。

胸部损伤、脓胸-肺挫伤(pulmonarycontusion)

肺泡外周有大量丰富的毛细血管网在受到外力（多为钝性暴力）致伤后毛细血管破裂导致肺泡内出血

炎症反应促进毛细血管通透性增加，损伤区域发生水肿胸部损伤、脓胸-肺挫伤和肺裂伤患者均可表现为呼吸困难、咯血、血性泡沫痰及肺部罗音。重者出现低氧血症，并常伴有连枷胸。X线胸片出现斑片状浸润影，一般伤后24～48小时变得更明显。CT检查准确率高于X线检查。胸部损伤、脓胸-①及时处理合并伤；②保持呼吸道通畅；③氧气吸入；④限制晶体液过量输入；⑤给予肾上腺皮质激素；⑥低氧血症使用机械通气支持。治疗原则胸部损伤、脓胸-第八节膈肌损伤胸部损伤、脓胸-穿透性膈肌损伤（penetratingdiaphragmaticinjury):

下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿。肺钝性膈肌伤（bluntdiaphragmaticinjury）:多由于膈肌附着的胸廓下部骤然变形和胸腹腔之间压力梯度骤增引起膈破裂。交通事故和高处坠落是导致钝性膈肌伤的最常见原因。胸部损伤、脓胸-穿透性膈肌破裂下胸部穿透性胸伤（刀刺伤）CT示腹腔积血胸部损伤、脓胸-钝性膈肌破裂

下胸部或上腹部穿透性损伤都可累及膈肌，造成穿透性膈肌损伤。常较为隐匿通过CT检查可发现腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体和腹腔积血等间接征象提示膈肌破裂。胸部损伤、脓胸-钝性膈肌破裂钝性胸伤（交通事故）CT示脾脏和空腔脏器疝入胸腔，提示膈肌破裂急诊开胸证实膈肌破裂，脾脏（破裂）、胃、部分小肠和结肠疝入胸腔。胸部损伤、脓胸-①一旦高度怀疑或确诊为创伤性膈破裂或膈疝，应尽早进行手术探查和膈肌修补术。②视具体伤情选择经胸或经腹手术径路。无论选择何种手术径路，外科医师均应准备两种不同径路的手术野，以备改善术中显露之需。③仔细探查胸腹腔内脏器，并予以相应处理。使用不吸收缝线修补膈肌裂口，清除胸腹腔内积液，并置闭式胸腔引流。及时处理合并伤。外科治疗的原则胸部损伤、脓胸-主要用于高度怀疑的创伤性膈破裂，而术前影像学又无法确诊者。对于术中发现的较小的膈肌破裂可以直接在内镜下修补。微创外科治疗胸部损伤、脓胸-思考题关于肋骨骨折，哪些是错误的（）连枷胸应首先采用手术固定多数肋骨骨折可以通过保守治疗痊愈发生矛盾运动时吸气相正常胸壁内陷，浮动胸壁外展目前较为理想的镇痛方法是硬膜外镇痛胸部损伤、脓胸-思考题关于血胸正确的是：进行性血胸应行急诊手术治疗对于大量血胸伤员应待伤情稳定后再行手术治疗X线胸片发现伤员右侧胸腔液平面超过肺门，应诊断为中等量血胸对于伤情稳定，生命体平稳的胸伤伤员可以首选胸腔镜探查胸部损伤、脓胸-第二部分脓胸胸部损伤、脓胸-胸膜附着在肺、纵隔和胸壁内侧表面的一层纤维组织脏层胸膜：肺表面壁层胸膜：胸壁内侧纵隔胸膜：纵隔表面胸部损伤、脓胸-壁层与脏层胸膜之间的部分——胸膜腔正常少量滑液胸部损伤、脓胸-定义脓胸（empyema）是指胸膜腔内发生的化脓性感染，脓液积聚于胸膜腔内。胸部损伤、脓胸-

病因

致病菌

1、以肺炎球菌、链球菌多见。2、葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌大大增多。尤以小儿更为多见，且感染不易控制。

3、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌等，亦较增多。

4、厌氧菌感染，引发腐败性脓胸。胸部损伤、脓胸-致病菌来源1、多来自肺内感染灶，

2、少数来自胸内和纵隔内其他脏器，

3、少数身体其他部位病灶。胸部损伤、脓胸-致病菌进入胸膜腔的途径①直接侵入：由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤、手术污染胸膜腔；

②经淋巴途径侵入：如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等；

③血源性播散侵入：在全身败血症或脓毒血症时。胸部损伤、脓胸-分类1、脓胸按病理发展过程，可分为急性和慢性；

2、按致病菌则可分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；

3、按波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。胸部损伤、脓胸-急性期病理过程1、胸水渗出：

a.感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。

b.脓液由浆液性渐转为脓性。

c.压缩性肺不张；

d.肺易复张。(脓液组成：是由炎性细胞和纤维蛋白组成。)2、纤维蛋白沉积：纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。a.肺膨胀受到限制，b.脓液有局限化趋势---有包裹趋势。胸部损伤、脓胸-慢性期基本病理过程1.纤维板形成：a.厚而致密的纤维板1—2cm；b.“限制性”肺不张；c.肺不易复张。2.脓腔形成：纤维板围成脓腔。可以是全脓胸、局限性或包裹性脓胸、多房性脓胸。脓腔内的脓液有沉淀物和肉芽组织。胸部损伤、脓胸-急性脓胸(临床和病理)的特征1、无增厚的纤维板。

2、脓腔正在形成和脓液稀薄。

3、肋间隙不窄，胸廓无塌陷。

4、纵隔向健侧移位。

5、压缩性肺不张、胸廓活动不受限。

6、脓腔感染较易控制。

7、病人无杵状指（趾）。

影响呼吸功能。胸部损伤、脓胸-慢性脓胸(临床和病理)的特征1、增厚的纤维板。

2、脓腔和脓液稠厚。

3、肋间隙变窄，胸廓塌陷。

4、纵隔向患侧移位。

5、限制性肺不张、肺、胸廓活动受限。

6、脓腔感染不能控制。

7、部分病人有杵状指（趾）。

严重影响呼吸功能。脓腔感染不能控制a.全身情况差；b.纤维板血运差；c.细菌耐药。胸部损伤、脓胸-

脓胸病理改变有不同阶段之分，但并无明确界限，临床表现也不一致。

综合判断脓胸的不同阶段，有利于确定治疗方案。胸部损伤、脓胸-临床上脓胸有各种名称：1、全脓胸

2、局限性或包裹性脓胸

3、多房性脓胸

4、脓气胸

5、自溃性脓胸或外穿性脓胸胸部损伤、脓胸-

全脓胸胸部损伤、脓胸-

少量脓胸胸部损伤、脓胸-

中量脓胸胸部损伤、脓胸-脓气胸病因

1.肺脓肿空洞破裂

2.支气管胸膜瘘

3.食管胸膜瘘胸部损伤、脓胸-一、急性脓胸胸部损伤、脓胸-临床表现症状:1.常有高热、胸痛、呼吸急促、脉快、食欲不振、全身乏力征象。

2.胸闷、咳嗽、咳痰症状。

3.发绀和休克。体检:患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部损伤、脓胸-胸部X线检查1、少量、中量、大量积液的阴影，纵隔向健侧移位。

2、肺内病变的阴影。

3、脓气胸的阴影。应怀疑有气管、或食管瘘。

4、局限性或包裹性脓胸的阴影。胸部损伤、脓胸-正常胸片胸部损伤、脓胸-X线胸片---少量积液胸部损伤、脓胸-X线胸片---中量积液胸部损伤、脓胸-X线胸片---大量积液胸部损伤、脓胸-超声波检查能明确

a、范围(全脓胸、局限性或包裹性脓胸、多房性脓胸。)

b、脓液稀稠

c、定位

有助于脓胸诊断和穿刺。胸部损伤、脓胸-

胸腔穿刺

可诊断脓胸

抽得脓液，首先

a、观察外观性状，质地稀稠，有无臭味。

b、涂片镜检，

c、细菌培养及药敏试验。胸部损伤、脓胸-诊断1、临床表现2、血常规检查

(白细胞增高等)3、胸部X线检查4、超声波检查

5、胸腔穿刺胸部损伤、脓胸-治疗急性脓胸的治疗目的：①控制原发、继发感染；②彻底排净脓液；

③使肺复张。胸部损伤、脓胸-急性脓胸的治疗原则：①有效抗生素；

②彻底排净脓液；

③控制原发感染；

④全身支持治疗。胸部损伤、脓胸-1、有效抗生素

a.静脉IV给药b.联合用药

c.药敏试验2、排净脓液的方法a、胸膜腔穿刺，早期反复进行，并向胸膜腔内注入抗生素。b、胸膜腔闭式引流术。胸部损伤、脓胸-

胸膜腔闭式引流术指征

1、脓液稠厚不易抽出。

2、经过治疗脓量不见减少，

病人症状无明显改善。

3、疑有气管、食管瘘或腐败性脓胸等。

胸部损伤、脓胸-

闭式引流术的方法：

1、肋间插管法，

2、肋床插管法。胸部损伤、脓胸-脓胸引流胸部损伤、脓胸-

3、控制原发感染膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等；化脓性骨炎、气管或食管瘘。

4、全身支持治疗输血、血浆、COAA、脂肪乳、多种维生素。胸部损伤、脓胸-抗生素灌注冲洗

a.上细下粗两根闭式引流管；b.单根闭式引流管；c.抗生素；d.碘伏。胸部损伤、脓胸-治疗后的转归

a.脓腔逐渐闭合---治愈。

b.早行胸腔扩清及纤维膜剥除术---手术治疗。

c.成为慢性脓胸。胸部损伤、脓胸-二、慢性脓胸胸部损伤、脓胸-病因①急性脓胸就诊过迟；

②急性脓胸处理不当；

③脓腔内有异物存留；

④合并支气管或食管瘘而未及时处理；或胸膜腔毗邻的慢性感染病灶；

⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等。胸部损伤、脓胸-临床表现1、

常有长期低热，食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。

2、有时气促、咳嗽、咯脓痰等症状。3、体检及胸片均可见前述病理特征。

4、引流口瘢痕或瘘管。胸部损伤、脓胸-诊断1、根据病史、体检和X线胸片，诊断慢性脓胸并不困难。

2、超声检查。

3、胸腔穿刺。

4、脓腔造影或瘘管造影(可明确脓腔范围和部位，若疑有支气管胸膜瘘宜慎用或禁忌。)

5、美蓝试验。胸部损伤、脓胸-治疗慢性脓胸的治疗目的：①控制原发、继发感染；②消灭脓腔；

③使肺复张。胸部损伤、脓胸-慢性脓胸的治疗原则①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；

②消灭致病原因；

③消灭脓腔；

④使肺复张，最大限度地