泌尿外科常见疾病鉴别诊断

*前列腺增生鉴别诊断1.膀胱颈挛缩多为慢性炎症所致，发病年龄轻，多在40-50岁左右出现排尿不畅症状，但前列腺体积不增大，膀胱镜检可以确诊。2.前列腺癌前列腺有结节，质地坚硬,血清PSA升高，鉴别需要MRI和系统前列腺穿刺活组织检查。3.尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。4.神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、残余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。膀胱癌鉴别诊断：1、膀胱结石：膀胱结石特点：①好发于各年龄段。②反复尿频、尿急、尿痛及排尿终末血尿。③查体：，膀胱区稍隆，可有压痛及叩击痛。④B超：膀胱充盈良好，壁不光滑，在膀胱三角区可见强回声光团，后有声影，改变体位可移动。2、肾、输尿管肿瘤：膀胱肿瘤的血尿跟肾、输尿管肿瘤的血尿相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块“腐肉”，肾、输尿管肿瘤无刺激症状，也不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸型血块，不含“腐肉”。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。3、肾结核、膀胱结核血尿在长期尿频以后出现，终末加重、尿量少，可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤，经活检不难区别。腺性膀胱炎临床表现与膀胱肿瘤相似，需要经过膀胱镜活检及活组织检查鉴别交通性鞘膜积液鉴别诊断：1.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤多为实质性肿块，质地坚硬，患侧睾丸有沉重感，掂量时如秤砣，透光试验呈阴性。2.腹股沟疝：肿大的阴囊有时可以见肠型、闻及肠鸣音，在卧位时阴囊内容物可回纳，咳嗽时内环口处有冲击感，透光试验阴性。精索静脉曲张鉴别诊断：左睾丸鞘膜积液鞘膜积液透光试验阳性，B超明确为液性暗区。前列腺增生：1、神经原性膀胱：可引起排尿困难，尿潴留或泌尿系感染等，与前列腺增生相似的症状。但神经原性膀胱病人常有明显的神经系统损害的病史和体征，如下肢感觉和运动障碍、便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失，肛门括约肌松弛、收缩力减弱或消失。直肠指诊前列腺并不增大.2、膀胱颈硬化：亦有膀胱颈梗阻之症状，但发病多见于青少年；直肠指诊前列腺不增大；膀胶镜检查时可见膀胱颈后唇明显硬化，形成“正中嵴”，向膀胱内突出，尿道内口变形。3、尿道狭窄：有排尿困难、尿流细或尿潴留等症状，但有尿道损伤、尿道感染的病史；直肠指诊前列腺不增大，且明显向上移位；尿道探子检查，狭窄处探子受阻，膀胱尿道造影检查能显示狭窄。4、前列腺癌：前列腺增大且可出现与增生相似的症状。但直肠指诊前列腺部位有质地坚硬、无弹性的结节；血清酸性磷酸酶、碱性磷酸酶、PSA可增高，前列腺活组织检查可以发现癌细胞；B型超声检查前列腺增大，包膜反射不连续，界限不清。5、前列腺结石：直肠指诊前列腺增大，有尿频、排尿困难等症状。指诊检查时可以扪及质地坚硬的结节，有结石磨擦感；盆腔X线摄片可见前列腺部位有结石阴影。6、膀胱癌：膀胱颈附近的膀胱癌临床表现为膀胱出口梗阻，常有排尿困难等症状。但病人有无痛性血尿，尿液脱落细胞检查可以发现癌细胞。膀胱镜检查可以直接看到肿瘤的部位、大小、数目及浸润程度，如同时取活组织检查，可明确肿瘤性质。肾结石：1、急性胆绞痛：表现突然发作的右上腹疼痛，易与右侧肾绞痛相混淆。但有右上腹局限性压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝区明显叩击痛，可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性；尿液常规检查无异常发现。2、急性阑尾炎：表现右下腹疼痛，须与肾绞痛时下腹部的放射痛相鉴别。但可伴发热，其压痛局限，常于右下腹麦氏点压痛、反跳痛及腹肌紧张，Rovsing’ssign阳性；尿液检查一般无异常发现；尿路平片无结石影像；放射性核素肾图和肾超声检查也无结石征象。3、肾盂肾炎：可表现腰痛及血尿症状。但多见于女性，无发作性疼痛或活动后疼痛加重的病史；尿液检查可发现多量蛋白、脓细胞及其管型；尿路平片肾区无结石影像，超声检查无强回声光点及声影。4、肾结核：可表现血尿及病肾钙化灶。但有明显的胱刺激症状，多为终末血尿；尿路平片上钙化影像分布于肾实质，呈不规则斑片状，密度不均匀。5、肾细胞癌：表现为腰痛、血尿，尿路平片亦可出现钙化影像，有时与本病混淆。但为无痛性肉眼血尿，常混有血块；尿路平片上钙化局限于肿瘤区，呈大小不等的斑点状或螺旋状；尿路造影示肾盂肾盏受压、变形、移位或缺失。6、肾动脉瘤：尿路平片上也可出现钙化影像。但其位于肾门周围，呈花圈样钙化；有血压升高表现；肾动脉造影显示扩张的动脉瘤影像。7、海绵肾：尿路平片可出现钙化影像。但其为多发的小结石，位锥体囊性扩张的乳头管和集合管内，呈簇状或放射状排列；静脉尿路造影可见肾小盏周围多发梭形小囊，呈葡萄串样排列，病变多为双侧。8、腹腔内淋巴结钙化：若位于肾区，可误认为本病。但钙化一般为多发、散在，很少局限于肾区，其密度不均匀呈斑点状；尿路造影肾盂肾盏形态正常，侧位片位于肾区阴影之外。9、肾盂肿瘤：尿路造影肾盂表现充盈缺损，须与阴性结石鉴别。但其为不规则形；有严重的无痛性肉眼血尿；超声波检查可见肾盂或肾盏光点分离，在肾盂或肾盏中出现低回声区，轮廓不整齐；尿中可查及瘤细胞。10、肾盂血块：在尿路造影片上也表现不规则的充盈缺损。可在2～3周后复查，充盈缺损可见缩小或消失。膀胱肿瘤：1、膀胱结核：有腰部酸胀不适及血尿等症状，常伴有尿頻、尿急、尿痛，有低热、盗汗、食欲减退等全身症状，病理检查可明确鉴别。2、膀胱结石：多有排尿中断、尿末疼痛等症状，可有血尿，X线平片可有不透光阴影，膀胱镜检查及活检可证实。3、输尿管囊肿：合并感染时亦可有血尿，但较少见，也不如膀胱肿瘤血尿重。膀胱镜检查可作鉴别。4、前列腺增生：可有肉眼血尿，但多以排尿困难为特点，病史较长，排尿困难有一个逐渐加重的发展过程，直肠指诊触及前列腺增大，中间沟消失，膀胱镜检查除见前列腺增大外，膀胱内无新生物，必要时可行活检。5、膀胱息肉：较少见，多发生于慢性炎症、寄生虫及异物刺激。继发感染时有膀胱刺激症症，血尿较肿瘤轻，尿液中无瘤细胞，膀胱镜检查可作鉴别。睾丸肿瘤：1、急性化脓性睾丸炎：睾丸肿大并有鞘膜积液时，与睾丸肿瘤甚相似。但伴有寒战、发热、阴囊内疼痛，触痛明显，白细胞升高。而睾丸肿瘤为无痛性肿块，有沉重感。输精管征：输精管受睾丸疾病累及而增粗为之阳性，如睾丸炎。不波及输精管，扪之正常者为阴性，如睾丸肿瘤。2、睾丸鞘膜积液：有囊性感、质韧有弹性，透光试验阳性。而睾丸肿瘤有时可发生少量鞘膜积液，但有沉重感，透光试验阴性。鉴别困难时，可穿刺吸出积液后再行检查，以明确是否伴有睾丸肿瘤。3、睾丸梅毒：睾丸肿大呈球形，或有硬结，表现可类似，但其结节较小且较轻，且睾丸感觉消失，常有冶游史，血清学检查(康、华氏反应阳性)可助鉴别。4、附睾炎：可与发病突然的睾丸肿瘤混淆。但有高热、畏寒，局部疼痛，压痛明显，常累及输精管，白细胞升高。5、精索和附睾肿瘤：阴囊肿大、附胀，也可伴有鞘膜积液。但临床十分少见。检查睾丸正常。如附睾肿瘤累及睾丸或与睾丸肿瘤同时发生，则需活组织检查以证实。6、附睾结核：可累及睾丸，产生结节，与睾丸肿瘤可相似。但结核病变常累及输精管，形成串珠状结节；附睾尾部的浸润与硬结，可与阴囊粘连形成窦道；直肠指诊时，可扪及前列腺、精囊有浸润与硬结。而睾丸肿瘤不累及上述部位。7、白血病：浸及睾丸时可引起睾丸肿大，但有发热、全身疼痛、进行性贫血、显著出血倾向，以及肝、脾、淋巴结肿大等表现，周围血象及骨髓相检查可发现幼稚型白细胞异常增生。隐睾：1、腹股沟淋巴结：常与位于腹股沟的隐睾相似。但淋巴结为豆形，质地较硬，大小不一，且数目较多，不移动，阴囊内睾丸存在。而隐睾之睾丸边缘光滑、质地韧有弹性、有一定活动度。常合并腹股沟疝。2、无睾：阴囊发育不良，空虚无睾丸。无睾病人无生殖能力，呈宦官型发育，皮下脂肪丰满，皮肤细，语调高。及输尿管移位，肾盂肾盏形态正常。多囊肾：1、肾肿瘤可有血尿、腰腹疼痛及肿块。但病程较短呈进行性加重，无慢性肾功能损害表现；尿路造影示肾盂肾盏变形、破坏或消失；肾动脉造影出现肿瘤血管，肿瘤区散在斑点状造影剂聚积；超声检查呈边缘不清楚的实性暗区；CT检查肾实质内有肿瘤影象。2、单纯性肾囊肿也可具有腰腹部疼痛及肿块特征。但尿路造影显示肾的一极增大，边缘呈半球状突出，肾盂有弧形压迹；超声检查示肾实质内有一边缘清楚的圆形液性暗区，其它部位仍呈现正常肾实质光点；放射性核素肾扫描显示肾脏局限性增大，实质内有一边缘规则的圆形缺损区。尿道囊肿：尿道肿瘤：向尿道腔内生长或压迫尿道，可有排尿困难等表现，而与尿道囊肿混淆。尿道肿瘤往往有无痛性血尿症状，尿道口可见血性分泌物，沿尿道或直肠指诊可触及尿道局部肿块及肿大、坚硬的腹股沟淋巴结。尿道分泌物细胞学检查可查见瘤细胞。尿道镜检查，可直接观察到肿瘤，必要时取活组织检查。肾肿瘤：1.单纯肾囊肿：表现腰痛、血块，尿路造影肾实质占位性病变，但无严重血尿，触之为囊性肿块，尿路平片囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化，肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，超声检查肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。2.肾血管平滑肌脂肪瘤：可有腰痛、腰部肿块及血尿，但肿瘤易破裂出血而导致突发性严重血尿或休克，尿路平片有不规则低密度区，超声检查为许多均匀分布的强光点，肾动脉造影因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。3.多囊肾：腰痛、肿块及血尿与本病相似，但病变为双侧性，高血压及肾功能损害较为常见，尿路造影加肾断层摄像肾实质有多处圆形透光区，超声造影见肾及输尿管受压移位。4.肾脓肿：尿路造影表现肾盂肾盏变形及移位，但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。5.重复肾：可有腰痛、血尿及腰部肿块，但泌尿系统症状较轻，尿路造影可见上下排列的双肾盂及双输尿管，膀胱镜检查除正常位置的输尿管开口外，在一侧输尿管开口的内下方可见高位肾盂之输尿管开口。6.腹腔内肿瘤：可触及腹部肿块，但多有消化道梗阻表现如腹痛、腹胀、恶心、呕吐，消化道钡剂X线检查可见肠腔狭窄或受压，尿常规检查正常，尿流造影肾盂肾盏无变形及破坏。8.腹膜后肿瘤：因肿块挤压可使肾脏移位，但无血尿症状，尿路造影肾盏无变形及破坏，超声检查及反射核素肾扫描肾区无肿块影象。嗜铬细胞瘤鉴别诊断：1、各种原因引起的高血压包括急进型高血压、原发性高血压、肾性高血压、肾血管性高血压、原醛高血压、更年期高血压。2、肾上腺素能可进综合征很少见，但可释放大量儿茶酚胺，出现类似嗜铬细胞瘤的症状，临床表现严重血压波动和心动过速，口服可乐定后血浆儿茶酚胺较基础值低50%以上，血-脑脊液的去甲肾上腺素水平相等，解剖定位检查未见异常。3、肾上腺髓质增生临床表现、试验检查类似嗜铬细胞瘤，但定位诊断的各项检查不能提供肿瘤证据，唯有碘苄胍（131I-MIBG)有助于诊断。4、神经母细胞瘤好发于儿童及青少年，尤其多见于幼儿，肿瘤多位于肾上腺髓质和各段的交感神经，临床常有全身消耗症状，可见肿瘤及转移病灶浸润压迫破坏的症状或体征。此并儿茶酚胺的前体多巴、多巴胺及其代谢产物高香草酸增高，具有诊断特异性。5、甲状腺功能亢进高血压程度不及嗜铬细胞瘤高，以收缩压升高为主。6、颅内病变尤其是后颅窝肿瘤或蛛网膜下腔出血应与嗜铬细胞瘤引起的继发性颅内出血或蛛网膜下腔出血鉴别。急性肾盂肾炎急性膀胱炎可与急性肾盂肾炎同时存在，