颅脑损伤幻灯片

颅脑损伤的病情观察及护理配合

神经外科张伟1颅脑损伤(4)_1

概述

Generalreview2颅脑损伤(4)_1定义颅脑损伤（Headinjury)是指颅脑在外力的作用下所致的损伤。

3颅脑损伤(4)_1流行病学

颅脑损伤发生率30%，次于四肢伤居第二位，其死亡率（25%）和致残率高，居第一位。Epidemiology4颅脑损伤(4)_1损伤原因

InjuryFactors

最常见的原因是车祸，占50%左右。其次为跌伤、坠落伤、打击伤、挤压伤。好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的2倍。5颅脑损伤(4)_1发生机理

MechanismofInjury一、

致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；二、损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。6颅脑损伤(4)_1外力直接暴力间接暴力（1）加速性损伤（2）减速性损伤（3）挤压性性损伤（1）挥鞭样性损伤(2)胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤(3)传递性损伤：如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤。7颅脑损伤(4)_1按解剖部位和层次分类：头皮颅骨

脑损伤

按伤情轻重分类：

轻型：（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折）中型：（轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压）重型：（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）特重型：（指重型中更急更重者）中心问题颅脑损伤的分类8颅脑损伤(4)_1一、头皮损伤头皮损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤皮下血肿

帽状腱膜下血肿骨膜下血肿单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。(ScalpInjury)9颅脑损伤(4)_1皮下血肿帽状腱膜下血肿头皮撕脱伤骨膜下血肿头皮裂伤10颅脑损伤(4)_1二、颅骨损伤颅骨损伤颅盖骨折颅底骨折一般不需特殊处理颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折熊猫眼”、脑脊液鼻漏脑脊液耳漏乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。(skullinjury)11颅脑损伤(4)_1三、脑损伤脑损伤脑膜脑组织脑血管脑神经（BrainInjury）颅内12颅脑损伤(4)_113颅脑损伤(4)_1原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干损伤丘脑下部损伤弥漫性轴索损伤逆行性健忘;短暂的意识障碍（＜30分钟）.受伤当时立即出现昏迷、时间较长;弥漫性脑肿胀.（1）意识障碍:伤后立即出现，轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关.（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫；（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等14颅脑损伤(4)_1继发性脑损伤硬膜外血肿1.外伤史；2.意识障碍：有中间清醒期；3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高；6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。硬膜下血肿1.常合并脑挫裂伤，病情多较重；2.意识障碍进行性加深；3.颅内压增高症状、意识改变、脑疝体征；4.局灶性体征：可出现偏瘫、失语、癫痫等；脑内血肿40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状。局灶体征：瞳孔散大，signs)，视乳头水肿，脉搏进行性减慢。特殊部位血肿1.创伤性脑室内出血；2.多发性血肿；3.后颅窝血肿；4.迟发性创伤性颅内血肿。15颅脑损伤(4)_1颅脑损伤诊治要点

1.明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。

2.明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤。

3.病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。

4.有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。16颅脑损伤(4)_1颅脑损伤的病情观察

注意意识、生命体征、神经体征、症状的观察。17颅脑损伤(4)_118颅脑损伤(4)_1一、意识的观察意识的定义意识：是机体对自身和环境的感知和对外界刺激做出恰当反应的能力可以分为两种成分：觉醒（警醒）和知晓（对环境和自身的知晓）觉醒是由脑干的神经元集团直接投射到丘脑和皮层下神经元而维持的知晓取决于大脑皮层和皮层下联系的完整性19颅脑损伤(4)_1意识障碍的定义意识障碍：指人们对自身和环境的感知发生障碍，或中枢神经系统对内外环境刺激所做出的应答能力的减退或消失。可以体现在二个层面上，一是意识水平（觉醒水平）的下降，二是意识内容的改变，这些改变包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感与行为等。20颅脑损伤(4)_1意识障碍的临床分类意识水平下降意识内容改变特殊类型21颅脑损伤(4)_1意识障碍分类（意识水平）1.嗜睡

病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。2.昏睡

病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。3.昏迷22颅脑损伤(4)_1昏迷

（1）浅昏迷：意识丧失，可有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈的疼痛刺激有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射存在。生命体征无明显改变。（2）中昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或是失禁。（3）深昏迷：全身肌肉松弛，处于完全不懂的姿势。对外界各种刺激均无反应，各种反射消失，呼吸不规则，血压或有下降，大小便失禁。23颅脑损伤(4)_1意识障碍分类（意识内容改变）1.意识模糊或朦胧状态：表现意识范围的缩小，常有定向障碍，突出表现为错觉，或幻觉，但少见。2.谵妄状态：定向力、自知力均有障碍，注意力涣散，与外界常呈现接触不良，常有丰富的错觉、幻觉，以错觉为主，形象而且逼真，常有外伤或伤人行为。24颅脑损伤(4)_1意识障碍分类（特殊类型）1、去皮质综合征2、无动性缄默症

由广泛的大脑皮层受损而引起，而脑干网状上行激活系统未受损，故病人能无意识的睁眼、光反射存在、但对外界无反应、无自发性语言与有目的的动作、呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮层强直），可保持睡眠－觉醒周期，可有无意识咀嚼与吞咽动作。多因脑干上部或丘脑的网状上行激活系统及前额叶－边缘叶系统受损，导致对外界刺激无反应、四肢不能活动，但可有无目的睁眼或眼球运动，呈不典型去皮层强直状态，可保持睡眠－觉醒周期，但常有自主神经功能紊乱，如体温改变、心跳或呼吸不规则、多汗或小便失控等。25颅脑损伤(4)_13、闭锁综合征由于脑桥基底部病损，使皮层脊髓束与皮层脑干束受，患者出现四肢和除支配眼外肌以外的运动肌功能障碍，临床上出现除眼球运动以外的所有运动功能障碍。4、持久性植物状态是不可逆的。非创伤性脑损害后3个月或者脑外伤后12个月仍然处于植物状态。26颅脑损伤(4)_127颅脑损伤(4)_1先测呼吸→脉搏→血压，间脑或脑干→体温不升或中枢高热；“两慢一高”（Cushing征）→颅内压升高，警惕颅内再出血或脑疝发生。枕骨大孔疝→突发呼吸停止。闭合性颅脑损伤成休克征象时→警惕内脏出血。二、生命体征观察28颅脑损伤(4)_1三、神经系统病征观察

具有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病征包括多种，其中以眼征及锥体束征最为重要。瞳孔锥体束征29颅脑损伤(4)_1瞳孔观察是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。观察内容：大小、是否正圆、对光反射；正常直径：3~4mm；患侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；双侧针尖样瞳孔→桥脑出血；眼球不能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤；有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤。30颅脑损伤(4)_1锥体束征

对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射。伤后立即出现一侧上下肢瘫痪，且相对稳定，多为对侧大脑皮质运动区广泛损伤。在伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪，且进行性加重，应考虑幕上血肿引起小脑幕切迹疝。单侧瘫痪，在排除骨折、脱位和软组织损伤后，应考虑对侧大脑皮质运动区损伤。交叉性瘫痪，即一侧脑神经周围性瘫痪，对侧肢体中枢性瘫痪，为脑干损伤的表现。31颅脑损伤(4)_1四、症状观察

观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。颅内压增高脑疝32颅脑损伤(4)_1颅内压增高(increasedintracranialpressure)是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa(200mmH20)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压增高会引发脑疝危象，可使病人因呼吸循环衰竭而死亡，因此对颅内压增高及时诊断和正确处理，十分重要。（一）颅内压增高(increasedintracranialpressure)33颅脑损伤(4)_1颅内压增高的原因1.颅内占位性病变挤占了颅内空间2.脑组织体积增大3.脑脊液循环和（或）吸收障碍4.脑血流过度灌注或静脉回流受阻5.先天性畸形使颅腔的容积变小34颅脑损伤(4)_1头痛头痛其他视乳头水肿呕吐意识障碍1.早晨或睡眠后较重2.部位多在额部及颞部3.可从颈枕部向前方放射至眼眶

4.低头活动或平卧常使头痛加重。5.头痛性质以胀痛和钝痛为多见。颅内压增高的临床表现35颅脑损伤(4)_1呕吐1.呈喷射性2.易发生于饭后3.可导致水电解质紊乱和体重减轻4.原因为延髓下部呕吐中枢受到颅内压力升高激惹所致头痛其他视乳头水肿呕吐意识障碍颅内压增高的临床表现36颅脑损伤(4)_1视乳头水肿1.为唯一客观体征2.与头痛、呕吐合称颅压增高三联征3.长期存在可致视神经继发性萎缩

头痛视乳头水肿其他呕吐意识障碍颅内压增高的临床表现正常眼底颅内肿瘤致高颅压患者视乳头水肿合并萎缩37颅脑损伤(4)_1意识障碍头痛其他视乳头水肿呕吐意识障碍1.初期可出现嗜睡,反应迟钝2.晚期出现昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直3.可伴有库欣反应颅内压增高的临床表现38颅脑损伤(4)_1其他症状体征头痛其他视乳头水肿呕吐意识障碍1.小儿可有头颅增大、头皮和额眶部浅静脉扩张、颅缝增宽或分离、前囟饱满隆起2.头部叩诊曾“破壶音”（Macewen征）颅内压增高的临床表现先天性脑积水患儿39颅脑损伤(4)_1

（二）脑疝

（brainhernia）

当颅腔内某一分腔因病变使其压力比邻近分腔的压力高时，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。颅脑损伤(4)_1脑疝的命名：根据疝发生的部位命名小脑幕切迹疝大脑镰下疝枕骨大孔疝颅脑损伤(4)_1颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。1、小脑幕切迹疝脑疝临床表现42颅脑损伤(4)_1运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。43颅脑损伤(4)_12、枕骨大孔疝

病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。3、大脑镰下疝

引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。44颅脑损伤(4)_1颅脑损伤病人的护理配合护理评估护理诊断/问题预期目标护理措施45颅脑损伤(4)_1护理评估身体状况

呼吸道、受伤局部情况、意识、生命体征、神经系统体征、颅内压增高征、有无其他合并伤。个人史

受伤经过、有无癫痫发作、有无高血压及血液病病史、有无家族遗传病史、是否服用抗凝药等心理和社会评估46颅脑损伤(4)_1护理诊断/问题意识障碍与脑损伤、颅内压增高有关清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关营养失调，低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。潜在并发症：颅内压升高、脑疝、癫痫发作。47颅脑损伤(4)_1预期目标病人意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求得到满足。病人呼吸道通畅，呼吸平稳，无误吸发生。病人营养状态能够维持良好。病人未出现因不能活动出现的并发症。病人颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够被及时发现和处理。48颅脑损伤(4)_1护理措施一、颅脑损伤急救期护理措施1、解除呼吸道梗阻：开放气道，清除分泌物、呕吐物。2、降低颅内压，防治脑疝：严密观察病情，合理输液，术前准备。3、控制出血，防止休克：伤口压迫止血，有无休克体征。49颅脑损伤(4)_1二、术前护理措施

1、心理护理

颅脑损伤对病人或家属都是意外打击。家属在病人病情危急时可能会有应对能力不足而产生感伤、焦虑、恐惧不安、无助或过度要求医护人员的举止；病人及家属因无心理准备而出现焦虑、恐惧不安等情绪。（1）护士应理解病人及家属的行为，安排时间，引导病人及家属说出所担忧的事，并给予满意的解释。

(2)对需要手术者如实向病人及家属介绍手术的必要性及可能出现的问题，鼓励病人及家属面对现实。（3）适当地介绍有关知识，如CT检查后结果，目前的病情进展，治疗措施，护理计划及预期的结果等。50颅脑损伤(4)_12、饮食急性手术者应即刻禁食禁饮，饱胃病人应行胃肠减压，防止麻醉后食物反流引起窒息。3、体位（1）低颅压病人取平卧位，防止因头高位时使颅内压降低致头痛加重。（2）颅内压增高时取头高位，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。（3）脑脊液漏时，取平卧位或头高位，以减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封闭。（4）昏迷病人取平卧位且头偏向一侧，或侧卧位，俯卧位，以利于口腔与呼吸道分泌物引流，保持呼吸道通畅。（5）休克时取平卧位或头低仰卧位，以保证脑部供氧，但时间不宜过长，以免增加颅内淤血。51颅脑损伤(4)_14、症状护理（1）颅内压增高严密观察并记录意识、瞳孔、生命体征及头痛呕吐情况。抬高床头15º-30º，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿；氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。控制液体摄入量，成人每日补液不超过2000ml，液体应在24小时内均匀输入，不可在短时内过快或大量输入，以免加重脑水肿避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，剧痛，便秘，癫痫发作及情绪波动等。遵医嘱适当应用镇静，镇痛剂，但禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸中枢。较长时间使用甘露醇应观察尿量及肾功能，以防发生急性肾衰。静脉输入脱水药物降低颅内压，应保证脱水药物顺利快速输入，避免药物外渗引起组织坏死。52颅脑损伤(4)_1（2）意识障碍：保持呼吸道通畅，预防肺不并发症加强泌尿系统的护理，防止尿路感染。加强营养支持护理，防治胃肠系统并发症。定时翻身、按摩，便后及时处理，保持皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤破损。加强五官护理，口腔护理每日2次,常规予氯霉素眼药水滴眼，眼睑闭合不全者涂眼膏，防治口腔炎、角膜炎等并发症。注意保持肢体功能位，并进行早期功能锻炼，防治肢体失用性萎缩及关节挛缩、变形。53颅脑损伤(4)_1（3）躁动的护理躁动不安是颅脑损伤急性期的常见表现之一，应注意：分析引起躁动的因素，包括额叶脑挫裂伤，合并颅内血肿、脑水肿和脑肿胀所致的颅内高压状态，呼吸道不畅所致的缺氧，尿潴留引起的膀胱过度充盈，大便干结引起的强烈排便反射，呕吐物或大小便浸透衣服，瘫痪肢体受压以及冷、热、痛、痒、饥饿等因素。当病人突然由安静转入躁动，或由躁动转为安静或嗜睡状态时，都应提高警惕，观察是否有病情恶化，特别应考虑是否存在颅内压增高或呼吸道梗阻。勿轻率给予镇静剂，以防混淆病情观察，对确诊为额叶挫伤所致的躁动，可给予适量的镇静剂。对于躁动病人不能强加约束，捆绑四肢，以免造成病人过度挣扎使颅内压进一步增高及加重能量消耗。防止意外受伤，可以加床栏以防坠床，必要是有专人守护。注射时需有人相助以防断针，勤剪指甲以防抓伤，保持床单平整以防皮肤檫伤。54颅脑损伤(4)_1（4）癫痫护理

癫痫是脑挫裂伤常见的继发性病理综合征，频繁发作不但加重原有病情，而且使病人产生不同程度的精神或社会心理障碍，应积极预防和控制其发作。立即给予抗癫痫药或镇静剂如地西泮10mg肌肉注射或静脉注射，或苯巴比妥0.1g肌肉注射。立即帮病人松衣扣和裤带，有偏向一侧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并予氧气吸入。用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙之间，防止咬伤舌及颊部，同时必须避免舌后坠影响呼吸，发生窒息。注意保护病人，避免过度用力按压病人，以防病人碰伤、肌肉撕伤、骨折或关节脱位。注意观察意识瞳孔及生命体征的变化。55颅脑损伤(4)_1（5）高热护理每四小时测量1次体温，必要时持续体温监测。根据病情选择适合的降温方法，如药物降温、醇浴、冰敷、冰液体快速输入、冰盐水保留灌肠、降温毯降温或冬眠低温疗法等。正确采集血培养标不本，及时送检。嘱多饮水，鼓励咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，痰液粘稠时予雾化吸入。记录24小时出入水量，定时检测电解质，遵医嘱静脉补充丢失的水，电解质。选择清淡易消化的高热量流食或半流食。加强口腔护理及皮肤护理，定时翻身叩背。56颅脑损伤(4)_1（6）呕吐护理观察并记录呕吐次数，性质及伴随症状，呕吐物的性状、量、色、为治疗提供依据。如颅内压增高引起的呕吐应予脱水降颅压处理，中枢性呕吐可肌肉注射甲氧氯普胺、氯丙嗪。应给与病人热诚的关怀、同情，及时安慰病人，解除其紧张情绪。协助病人侧卧，头偏向一侧，及时清理呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息。及时更换床单被服，清洁口腔及周围皮肤，使病人舒适。呕吐不止者，需暂停进食。正确记录24小时出入液量，为补液提供依据。57颅脑损伤(4)_1（7）头痛、头昏：卧床休息。去除诱发或加重头痛的因素。重视病人主诉,严密观察意识、瞳孔、生命体征化。适时向病人解释头痛的主要原因是因局部损伤使硬脑膜、血管及神经受到牵拉、刺激所致,理解、同情病人的痛苦，关心、安慰病人。针对原因进行处理。58颅脑损伤(4)_15、手术前准备（1）向病人和家属手术治疗的意义和注意事项，取得合作。（2）完善术前检查（3）备好充足血源、交叉配血、备皮。（4）做好抗菌药物的过敏试验（5）术前30分钟按医嘱给予抗胆碱能药和镇静剂，昏迷及气管切开的病人，彻底清除呼吸道分泌物。（6）病人特殊情况的准备。59颅脑损伤(4)_1三、术后护理措施1、心理护理：

病人常因存在部分神经功能缺损或不同程度的后遗症，如头痛、头昏、失眠、躯体移动障碍，失语等而产生悲观、焦虑；特别是重症病人恢复时间长，进展缓慢，使病人及家属缺乏信心。护士应多与病人及家属进行沟通，关心体贴病人。帮助病人树立信心；调动一切有利的社会支持系统，解除病人的思想顾虑和对生活、工作的担忧。60颅脑损伤(4)_12、饮食：（1）麻醉清醒后4-6小时无呕吐，吞咽功能良好者可予流质，并逐渐过渡到普食。（2）术后24-48小时未清醒者应尽早给予鼻饲流质，国内外报道均认为尽早实施胃肠营养能维持肠粘膜结构的完整性。防止或减轻高代谢，减少内源性感染。（3）场内营养不能满足机体需要时，应静脉补充营养，如脂肪乳剂、氨基酸等。3、体位：全身麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，清醒后血压平稳者可抬高床头15º-30º，以利静脉回流；意识不清或伴有呼吸道不畅、呕吐、咳嗽、吞咽障碍者，宜取头侧卧位，以利咽喉部及口腔分泌物的引流，防止窒息和误吸。61颅脑损伤(4)_14、症状护理：

主要是针对颅内高压、躁动、癫痫、高热、呕吐、头痛头昏、意识障碍等症状的护理，措施同术前护理。62颅脑损伤(4)_15、管道护理：各种管道应妥善固定，保持通畅，加强观察、巡视。脑室引流管硬膜下、硬膜外引流管腰大池引流管气管套管中心静脉导管（CVC、PICC）63颅脑损伤(4)_16、潜在并发症（1）继发性脑损伤：重度脑挫裂伤病人，常因脑膜、脑实质内血管损伤或术后颅内压增高、缺血缺氧而继发脑水肿、颅内血肿，使原有病情加重，甚至危及生命。术后要加强动态病情观察，观察重点包括意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征及头痛、呕吐或躁动不安等，因继发性脑损伤多在术后3天内出现。重症病人记录病人颅内压的动态变化，通常以0.7-2KPa为正常颅内压，2-2.7KPa为轻度增高，2.7-5.3KPa为中度增高，5.3KPa以上为重度增高；如颅内压进行性增高，提示有血肿的可能，如经过相应治疗后颅内压仍持续在5.3KPa以上，提示预后较差。观察中若发现有继发性脑损伤征象时，应立即报告医生，对于潜在脑疝危险（如颅内血肿、颅内压进行性升高）或已存在脑疝的病人应积极做好再次手术准备，及时手术治疗，以挽救病人生命。64颅脑损伤(4)_1（2）上消化道出血：是重度颅脑损伤的常见并发症之一，据报道其发生率为16%-17%，主要病理改变为胃、十二指肠黏膜多发性糜烂或粘膜下出血，对病人生命威胁大。应注意：遵医嘱及早给予雷尼替丁、西咪替丁、氢氧化，铝凝胶等药物，预防出血。鼻饲前抽吸胃内容物时发现有咖啡色液体，或出现柏油样便、腹胀、肠鸣音亢进等说明有上消化道出血。重者则可能有呕血或大量便血，面色苍白，脉搏快速，血压下降休克征象。观察中若发现上述现象应立即报告医生。遵医嘱应用止血药和抑制胃酸分泌的药物，停用糖皮质激素如地塞米松。经胃管用冰盐水反复灌洗抽吸后，注入氢氧化铝凝胶、云南白药、三七粉、奥美拉唑等药物止血。必要时行胃肠减压，并做好大量失血的各项抢救准备工作。65颅脑损伤(4)_1（3）感染：重症病人呼吸道分泌物增多及潴留、留置导尿管、机体防御能力降低等因素是引起感染的常见原因。注意体温变化，定期监测血液、体液常规及分泌物培养检查，以及时发现感染征象。尿潴留者宜配合按摩膀胱等方法使病人排尿，如仍不能排出或残留尿液较多时，可行留置导尿管；导尿过程均需严格无菌操作，并加强泌尿系统护理；留置时间较长者1周更换导尿管1次，膀胱冲洗已不作为常规预防措施，必要时可遵医嘱执行，防止泌尿系感染。尿失禁的男性病人，可用男式接尿器或直接用尿壶接尿；女性病人则应根据排尿规律，经常主动用尿盆接尿或及时更换尿布，不可将留置导尿管作为解决尿失禁的常规方法。加强口腔护理，及时清除口腔内分泌物，防止发生口腔炎、口腔溃疡及化脓性腮腺炎等并发症。正确放置引流袋的高度，避免逆行感染；枕上垫无菌巾，保持伤口敷料干燥固定，如有渗湿、污染及时更换。66