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文档简介

病历资料复制申请合同编号：__________甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方申请复制病历资料事宜，达成如下协议：一、乙方向甲方提供的病历资料包括但不限于：1.住院病历：包括入院记录、病史、体格检查、初步诊断、治疗方案、病程记录、各种检查检验报告、护理记录、医嘱单、体温单等。2.门诊病历：包括初诊记录、复诊记录、各种检查检验报告、医嘱单等。3.病历首页：包括患者基本信息、入院时间、出院时间、诊断、手术记录等。4.其他与患者病情相关的资料。1.甲方的有效身份证件。2.患者本人的有效身份证件（如患者为未成年人，可提供监护人有效身份证件）。3.甲乙双方签订的病历资料复制协议。4.其他乙方认为必要的材料。1.乙方应在接到申请后3个工作日内，审查甲方提交的资料是否齐全，如资料不齐全，应一次性告知甲方需要补正的全部内容。3.乙方应保证提供给甲方的病历资料的真实性、完整性、准确性。四、甲乙双方对病历资料的使用均应遵循相关法律法规，不得泄露患者隐私，不得用于非法目的。五、甲乙双方因履行本协议发生争议的，应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。六、本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。协议期满后，如甲乙双方未终止或解除本协议，则本协议自动续约____年。七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。甲方（需求方）：__________乙方（提供方）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方有效身份证件2.患者有效身份证件3.病历资料复制协议4.乙方认为必要的其他材料二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定时间提交申请或提交的材料不齐全2.乙方未按照约定时间完成病历资料的复制工作3.乙方提供的病历资料不真实、不完整、不准确4.甲乙双方泄露患者隐私或用于非法目的三、法律名词及解释：1.合同法：《中华人民共和国合同法》2.病历资料：患者在医疗机构的诊断、治疗、护理等过程中的记录3.违约行为：违反合同约定的一方行为4.隐私：个人不愿为他人知晓的私密信息四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方提交的材料不齐全：乙方应一次性告知甲方需要补正的全部内容，待甲方补正后重新提交。2.乙方未按照约定时间完成复制工作：甲方可以与乙方协商延期，若协商不成，可以向有管辖权的人民法院起诉。3.乙方提供的病历资料不真实、不完整、不准确：甲方可以要求乙方重新提供，若乙方拒绝，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。4.泄露患者隐私或用于非法目的：甲乙双方应遵守相关法律法规，如发生泄露，应立即采取措施停止违法行为，并向有关部门报告。五、所有应用场景：1.甲方为患者或监护人，需要获取患者的病历资料进行复制。2.乙方为医疗机构，负责提供患者的病历资料给甲

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