疼痛的抗抑郁治疗策略教材

疼痛抗抑郁治疗策略疼痛的抗抑郁治疗策略教材第1页目录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药品治疗疼痛相关机制及循证证据疼痛的抗抑郁治疗策略教材第2页疼痛定义疼痛是一个由急性或潜在组织损伤引发或以这些损伤来描述不愉快感觉及情感体验这一定义强调了疼痛不但仅是一个感觉现象，而且是一个多维度现象，包含感觉、情感、动机、环境及认知成份罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第3页疼痛流行病学慢性疼痛是人群中比较常见问题，是人们就医最常见原因之一慢性疼痛发生率罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第4页疼痛病因及发病机制罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛作为一个症状综合征，其病因非常复杂，既能够是躯体疾病所致，也能够由精神疾病引发疼痛病理机制包含心理机制和生理机制大多数疼痛研究者一致认为心理原因或精神原因在慢性疼痛发生、发展、连续或加重中起着关键性作用疼痛的抗抑郁治疗策略教材第5页疼痛和抑郁被认为是人类痛苦最严重形式临床经验表明，躯体性疼痛和抑郁症时情感上痛苦常交织在一起，相互作用罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第6页疼痛→抑郁抑郁→疼痛疼痛↔抑郁疼痛→抑郁→更多疼痛罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛与抑郁之间关系疼痛的抗抑郁治疗策略教材第7页抑郁症在慢性疼痛人群中发生率非常高，比在慢性内科疾病患者中高，是普通人群3倍以上疼痛患者抑郁症发病率高慢性疼痛患者临床上可诊疗为抑郁症发生率是30-60%若仅考虑重性抑郁症时，其发生率为8-50%慢性疼痛抑郁发生率30-60%罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第8页抑郁症患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛研究表明抑郁伴有疼痛症状包含：头痛背痛颈痛四肢/关节痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛14项相关抑郁症伴发疼痛研究平均发生率发生率不受精神科专业机构、初级保健机构影响抑郁症患者疼痛发生率高BairMJ,etal.ArchInternMed.;163:2433-45.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第9页存在相关症状患者百分比62例抑郁症患者访谈评定结果季建林,王虹.中国心理卫生杂志.;16(9):605-608.疼痛是抑郁症患者常见躯体症状疼痛的抗抑郁治疗策略教材第10页疼痛影响抑郁症治疗结局55-85岁人群三年纵向调查取得临床治愈抑郁症患者(%)疼痛与抑郁症亲密相关，需要加强治疗办法GeerlingsSW.etal.SocPsychiairEpidemiol.;37:23-30单纯抑郁症抑郁症伴疼痛症状n=102n=11911疼痛的抗抑郁治疗策略教材第11页抑郁相关疼痛特点疼痛常与其基础病变不相符或没有可解释器质性病变其发生、发展、连续或加重与心理原因如焦虑、抑郁、情绪应激等亲密相关疼痛部位经常不只限于一处，能够是多个部位，最常见部位是头部其表现形式多为连续性钝性疼痛，可有不规则波动罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第12页疼痛是伴有实质性或潜在性组织损伤而引发一个不愉快感觉或精神体验疼痛与抑郁症高度相关抑郁症患者疼痛发生率高疼痛是抑郁症常见躯体症状小结疼痛的抗抑郁治疗策略教材第13页目录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药品治疗疼痛相关机制及循证证据疼痛的抗抑郁治疗策略教材第14页疼痛和抑郁存在共同致病基础罗秋华,等.国外医学.精神病学分册.;27(4):219-222.血清及尿中褪黑素水平低脑脊液中5-HIAA低血小板单胺氧化酶低皮质醇分泌亢进睡眠脑电图中快眼动睡眠潜仅期缩短脑脊液中内啡肽因子I水平正常或增高……疼痛的抗抑郁治疗策略教材第15页StahlSM.JClinPsychiatry.;63:382-3835-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍生化基础，

也是各种躯体症状生化基础额叶皮层下丘脑小脑基底节边缘区睡眠中枢中缝核蓝斑5-HTNE5-HT能神经元主要集中在中脑中缝核NE能神经元主要集中在蓝斑5-HT和NE能神经元上行神经纤维多相伴投射脑部共同区域有些投射部位却不一样，如5-HT能神经纤维投射到基底节（调整运动）和睡眠中枢（调整睡眠-觉醒节律）

，NE能神经纤维投射到额叶皮层（调整认知功效和注意力）和小脑（调整精细运动）

5-HT能神经元和NE能神经元下行神经纤维抑制消化器官和骨骼肌肉系统感觉上行传递，调整痛觉产生疼痛的抗抑郁治疗策略教材第16页5-HT和/或NE耗竭是疼痛产生主要原因FieldsHL,etal.AnnRevNeuro.1991;14:219–245ACC：前扣带回；

PAG：导水管周围灰质

(5-HT);DLPT：脑桥被盖背外侧(NE);RVM：延髓头端内侧区；T:丘脑;H:下丘脑延髓头端腹内侧区(RVM)有两种细胞：“oncells”,易化痛觉“offcells”，抑制痛觉，这些细胞正常情况下抑制对周围刺激感知；当5-HT和/或NE耗竭时这种抑制作用减弱导水管周围灰质(PAG)

下行调整机制---间接控制脊髓后角疼痛传导杏仁核疼痛易化疼痛抑制ACCTHPAGDLPT后角RVM疼痛的抗抑郁治疗策略教材第17页增强NE和5-HT功效可抑制疼痛BlierP,AbbotFV.JPsychiatryNeurosci.;26:37–43.前额叶皮质边缘系统5-羟色胺通路去甲肾上腺素通路蓝斑中缝核神经病理性疼痛与痛觉上行通路兴奋增强和抑制降低相关下行通路调整上传信号NE和5-HT是痛觉下行抑制通路主要神经递质增强NE和5-HT功效能够加强中枢疼痛抑制疼痛的抗抑郁治疗策略教材第18页疼痛与抑郁有共同神经生物学基础5-HT和NE缺乏是抑郁焦虑障碍生化基础，也是疼痛产生主要原因增强NE和5-HT功效可抑制疼痛小结疼痛的抗抑郁治疗策略教材第19页目录抑郁与疼痛概述抑郁与疼痛病理生理相关机制抗抑郁药品治疗疼痛相关机制及循证证据疼痛的抗抑郁治疗策略教材第20页抗抑郁药品作用Textinhere抗抑郁作用抗焦虑作用抗抑郁药品止痛作用罗秋华,等.国外医学精神病学分册.;27(4):219-222.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第21页疼痛性躯体症状对SSRIs治疗反应差ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment主动情绪抑郁情绪ARTIST研究显示：抑郁情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药品反应不一样，伴疼痛性躯体症状患者对治疗反应差Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.;19(8):813-818疼痛的抗抑郁治疗策略教材第22页文拉法辛经过抑制NE和5-HT再摄取作用机制改进疼痛症状NE和5-HT下行纤维投射到痛觉传入神经元，直接或间接抑制痛觉传入抑郁焦虑障碍患者NE和5-HT递质降低，对痛觉上行传导抑制作用减弱，所以躯体疼痛症状较多文拉法辛经过抑制NE和5-HT再摄取，提升其浓度，从而改进疼痛症状司天梅,主译.《Stahl精神药理学精要—神经科学基础与临床应用》第3版.北京大学医学出版社.北京.;679-680疼痛的抗抑郁治疗策略教材第23页文拉法辛是EFNS推荐神经病理性疼痛用药EFNS（欧洲神经学会联盟）指南（）：SNRIs（如文拉法辛）被推荐用于治疗痛性多发性神经病（包含痛性糖尿病周围神经病变）AttalN,etal.EuropeanJournalofNeurology,17:1113–1123疼痛的抗抑郁治疗策略教材第24页文拉法辛是IASP推荐神经病理性疼痛用药IASP(国际疼痛研究协会)NeP药品治疗教授共识()：SSNRIs(如文拉法辛)是治疗NeP一线用药

(NeP：神经病理性疼痛)DworkinRH.MayoClinProc.;85(3)(suppl):S3-S14疼痛的抗抑郁治疗策略教材第25页英国NICE指南()：文拉法辛治疗神经病理性疼痛疗效显著，可由专科医生（specialist）处方*依据英国医疗体系，患者需先在小区GP处就诊，之后才能前往医院由specialist诊治文拉法辛是英国NICE推荐神经病理性疼痛用药Neuropathicpain-pharmacologicalmanagement(CG96)疼痛的抗抑郁治疗策略教材第26页文拉法辛预防偏头痛—回顾性研究一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药品，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平都有效剂量为150mg/d.平均每个月发作次数头痛发作中重度头痛发作P<0.0001P<0.001偏头痛患者LeonC.Headache;40:572-580疼痛的抗抑郁治疗策略教材第27页头痛发作中重度头痛发作P<0.0001P<0.001担心型头痛患者平均每个月发作次数LeonC.Headache;40:572-580一项回顾性、开放性研究,入组56个CTTH病人和114个偏头痛病人，之前使用过平均5种(0-18种)预防头痛药品，均显示无效。文拉法辛XR剂量从37.5mg/d开始，平都有效剂量为150mg/d文拉法辛预防担心型头痛—回顾性研究疼痛的抗抑郁治疗策略教材第28页文拉法辛在其它各类疼痛治疗中应用文拉法辛治疗各种原因造成神经性痛（如糖尿病神经病变、多发性神经病、乳腺癌治疗后、疱疹性神经痛和非经典面痛）随机双盲抚慰剂对照研究，结果显示疼痛症状不一样程度缓解部分研究报道了文拉法辛用于纤维肌痛、慢性背痛、乳房切除术后疼痛综合征治疗1RowbothamMC,Pain.;113(1-2):248.2SindrupSH,Neurology.;60:1284-1289.3TasmuthT,EuroJPain.;6:17-24.疼痛的抗抑郁治疗策略教材第29页文拉法辛有效改进疼痛症状文件患者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果SindrupSH1痛性多神经病变4周三交叉研究抚慰剂文拉法辛225mg/kg丙咪嗪150mg29与抚慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低患者疼痛总和评分（P=0.004）、疼痛发作评分（P=0.015）、连续疼痛评分（P=0.0042）以及压痛评分（P=0.011），全方面改进患者疼痛症状RowbothamMC2痛性糖尿病性神经病变6周抚慰剂文拉法辛75mg/d文拉法辛150-225mg/d818282与抚慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著降低VAS疼痛强度评分（P<0.001），显著降低疼痛强度TasmuthT3乳腺癌治疗伴随神经痛10周交叉研究：文拉法辛7.5mg/d其中11例增加剂量至75mg/d抚慰剂13与抚慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P<0.05），降低患者疼痛强度（P<0.05）以及运动中疼痛强度（P<0.01）ForssellH4非经典性面痛4周，洗脱2周后再交叉给药4周交叉研究文拉法辛（每七天期前两周37.5mg/d，后两周75mg/d）抚慰剂1515与抚慰剂组相比，文拉法辛治疗后，可显著缓解患者疼痛症状（P<0.010）1.SindrupSH,etal.Neurology,;60:1284-12892.RowbothamMC,etal.Pain,;110:697-7063.TasmuthT,etal.EurJ

Pain,;6(1):17-244.ForssellH,etal.JOrofacPain,;18(2):131-137疼痛的抗抑郁治疗策略教材第30页文拉法辛有效改进疼痛症状文件患者类型随访时间分组、给药剂量患者例数结果SullivanM1骨关节痛10周文拉法辛150-225mg/d18与给药前相比，文拉法辛治疗可显著降低BPI评分（P=0.03），提升疼痛缓解30%以上患者百分比达50%LeeH2功效性胸痛4周抚慰剂组文拉法辛75mg/d2122与抚慰剂相比，文拉法辛治疗显著提升症状缓解大于50%患者百分比（P<0.001）AmrYM3乳腺切除术后疼痛6个月抚慰剂加巴喷丁300mg/d文拉法辛37.5mg/d505050与加巴喷丁和对照组相比，文拉法辛治疗可显著降低疼痛评分（vs加巴喷丁，P<0.0001；vs对照组，P<0.0001）ReubenSS4乳腺切除术后疼痛6个月对照组文拉法辛75mg/d4748与对照组相比，文拉法辛治疗后，显著改进患者胸壁痛（P=0.0002）、手臂痛（P=0.003）和腋痛（P=0.0009）1.SullivanM,etal.PainMed,;10(5):806-8122.LeeH,etal.AmJGastroenterol,;105:1504-15123.AmrYM,Yo