胰腺癌诊治指南宣讲

郑州大学从属郑州中心医院李学民胰腺癌诊治进展——解读新版胰腺癌诊治指南胰腺癌诊治指南宣讲第1页

：WHO统计，全球发病率占13位，死亡率排第7位。

：美国统计，每年新发病例男性排第10位，女性排第9位。

：中国，发病率排第7位，死亡率排第6位。全球呈快速上升趋势。胰腺癌发病情况胰腺癌诊治指南宣讲第2页胰腺癌发病情况胰腺癌诊治指南宣讲第3页胰腺癌诊治指南宣讲第4页一.概述三.临床表现及检验技术五.诊疗流程胰腺癌二.病理类型、分期四.治疗提纲胰腺癌诊治指南宣讲第5页一.概述胰腺癌诊治指南宣讲第6页

“胰腺癌诊治指南”----规范胰腺癌诊疗和治疗方式，提升胰腺癌病人疗效，便于交流和总结。本指南仅适合用于胰腺导管上皮起源恶性肿瘤(胰腺癌)一.概述胰腺癌诊治指南宣讲第7页NCCN指南推荐等级

Category1：有高级别证据支持，全部教授达成共识推荐；Category2A：有较低级别证据支持，全部教授达成共识推荐；Category2B：有较低级别证据支持，部分教授达成共识推荐；Category3：任何级别证据支持，存在较大争议。除有尤其标识外，本指南均为Category2A级别推荐。一.概述胰腺癌诊治指南宣讲第8页流行病学多发生在胰头部好发于40岁以上男性比女性多见发病率显著增高一.概述胰腺癌诊治指南宣讲第9页发病隐匿、进展快速；生物学特征：早期转移（约60%确诊时已发生远处转移）

早期诊疗困难，早期发觉率≤3%，手术切除率仅为15%（中位生存期15个月，术后5年生存率5%）治疗效果及预后极差，平均中位生存时间仅6个月，

5年生存率为1%～3%。一.概述胰腺癌诊治指南宣讲第10页胰腺癌肥胖吸烟酗酒其它糖尿病慢性胰腺炎危险原因胰腺癌诊治指南宣讲第11页胰腺癌含有遗传易感性，约10%病人含有遗传背景；患有遗传性胰腺炎、家族性恶性黑色素瘤及其它遗传性肿瘤疾患病人，胰腺癌风险显著增加。危险原因胰腺癌诊治指南宣讲第12页一.概述三.临床表现及检验技术五.诊疗流程胰腺癌二.病理类型、分期四.治疗提纲胰腺癌诊治指南宣讲第13页1.起源于胰腺导管上皮恶性肿瘤导管腺癌腺磷癌胶样癌（粘液性非囊性癌）肝样腺癌髓样癌印戒细胞癌未分化癌未分化癌伴破骨巨细胞样反应组织学类型胰腺癌诊治指南宣讲第14页2.起源于非胰腺导管上皮恶性肿瘤腺泡细胞癌腺泡细胞囊腺癌导管内乳头状粘液性肿瘤伴浸润性癌混合性腺泡-导管癌混合性腺泡-神经内分泌癌粘液性囊性肿瘤伴浸润性癌浆液性囊腺癌实性-假乳头状肿瘤其它类型组织学类型胰腺癌诊治指南宣讲第15页病理分期

TNM及病理分期系统(AJCC第七版)胰腺癌诊治指南宣讲第16页一.概述三.临床表现及检验技术五.诊疗流程胰腺癌二.病理类型、分期四.治疗提纲胰腺癌诊治指南宣讲第17页疼痛1上腹部或腰背部疼痛

（常见首发症状）可呈束带状分布少数病人可无疼痛临床表现胰腺癌诊治指南宣讲第18页黄疸2梗阻性黄疸

（胰头癌最主要临床表现）黄疸呈进行性加重（伴皮肤瘙痒）临床表现胰腺癌诊治指南宣讲第19页体重下降3纳差、乏力体重减轻晚期可出现恶病质临床表现胰腺癌诊治指南宣讲第20页消化道症状4食欲不振腹胀、消化不良腹泻或便秘等临床表现胰腺癌诊治指南宣讲第21页2.胆囊肿大1.肝脏增大4.腹水征阳性3.上腹部肿块5.其它临床表现：体征胰腺癌诊治指南宣讲第22页

影像学检验

试验室检验组织病理学与细胞学检验血清生化学检验免疫学检验

(肿瘤相关抗原CEA、CA199等)腹部超声CTMRI内镜超声PET-CTERCP等“金标准”检验技术胰腺癌诊治指南宣讲第23页血清生化学检验早期无特异性血生化指标改变血清胆红素和结合胆红素升高碱性磷酸酶、转氨酶升高尿胆红素阳性等检验技术胰腺癌诊治指南宣讲第24页

免疫学检验CA19-9

当前最惯用于胰腺癌辅助诊疗和术后随访；是判断术后肿瘤复发、评定放化疗效果主要伎俩；诊疗胰腺癌敏感性为79%～81%；特异性为82%～90%其它肿瘤标识物：CEA、CA50、CA24-2等联合检测可提升诊疗敏感性及特异性。检验技术胰腺癌诊治指南宣讲第25页腹部超声初筛检验：梗阻部位，病变性质等作出初步评定；可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰头部占位病变等。敏感性及特异性不高，诊疗价值有限。CT疑有胰腺肿瘤病人首选影像学检验。平扫＋增强（胰腺动态薄层增强扫描及三维重建）能准确描述肿瘤大小、部位及有没有淋巴结转移尤其是与周围血管结构关系等。MRI与CT同等主要，参数要求同CT。在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。检验技术胰腺癌诊治指南宣讲第26页内镜超声优于普通超声，可发觉＜1cm肿瘤，对评定大血管受侵犯程度敏感性高；是当前对胰头癌TN分期最敏感检验伎俩；可作为评定肿瘤可切除性可靠依据；准确性受操作者技术及经验水平影响较大。PET-CT不可替换胰腺CT或MRI；作为补充，对排除及检测远处转移方面含有优势；对原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移、及CA19-9显著增高者，推荐应用。MRCPERCPPTCDMRCP重点了解胆道系统全貌；ERCP/PTCD多用于术前减黄。检验技术胰腺癌诊治指南宣讲第27页确诊胰腺癌唯一依据和“金标准”影像诊疗明确无需病理：对于影像学诊疗明确、含有手术指征者，行切除术前无需病理学诊疗；亦不应因等候病理学诊疗而延误手术。放化疗者必须有病理：对于拟行新辅助化疗或病灶不可切除拟行放化疗者，治疗前需明确病理学诊疗。检验技术:病理胰腺癌诊治指南宣讲第28页组织病理学与细胞学标本取材

手术

脱落细胞学检验

穿刺活检术

直视下活检获取诊疗可靠方法

胰管细胞刷检胰液搜集检验腹腔积液化验等

超声或CT引导下经皮细针穿刺细胞学检验阳性率可达80%

腹腔镜探查不提议常规应用检验技术：病理胰腺癌诊治指南宣讲第29页一.概述三.临床表现及检验技术五.诊疗流程胰腺癌二.病理类型、分期四.治疗提纲胰腺癌诊治指南宣讲第30页多学科综合诊疗模式（MDT）外科治疗姑息治疗术后辅助治疗不可切除局部进展期或转移性胰腺癌治疗治疗胰腺癌诊治指南宣讲第31页MDT会诊讨论评估反馈单科实施个体化方案内科外科影像科病理科肿瘤科介入科放疗科护理等多学科综合治疗模式MDT治疗胰腺癌诊治指南宣讲第32页在MDT模式下，完成诊疗及判别诊疗，评定病灶可切除性。肝脏肿大胰腺癌可切除性评定标准1

可切除（resectable）可能切除（borderlineresectable）不可切除（unresectable)治疗胰腺癌诊治指南宣讲第33页1可切除（resectable）2可能切除（borderlineresectable）无远处转移。影像学检验显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常。腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清楚。无远处转移。肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建。肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉不足包裹，但未浸润至腹腔动脉干。肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超出半周180̊。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第34页3不可切除（resectable）胰头癌：①远处转移。②肠系膜上动脉包裹>180̊，肿瘤紧贴腹腔动脉干。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。胰体尾癌：①远处转移。②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹>180̊。③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建。④主动脉受浸润。

手术切除范围以外存在淋巴结转移者应视为不可切除

腹主动脉旁、腹腔动脉干周围及肠系膜上动脉左侧淋巴结转移者（视为M1）治疗胰腺癌诊治指南宣讲第35页术前胆道引流2术前经过胆道引流可缓解梗阻性黄疸；在改进病人肝功效、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性存在争议；不提议术前常规行胆道引流。内镜支架PTCD治疗胰腺癌诊治指南宣讲第36页胰腺癌不一样切除术式范围及定义3依据肿瘤位置及切除范围，对不一样范围胰腺切除术式做出对应界定，以利于学术交流和总结；胰腺癌切除范围有别于淋巴结清扫范围，二者宜分别给予描述及定义。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第37页标准胰十二指肠切除术胰腺癌不一样切除术式标准远侧胰腺切除术标准全胰腺切除术扩大胰十二指肠切除术扩大远侧胰腺切除术扩大全胰腺切除术123456治疗胰腺癌诊治指南宣讲第38页1标准胰十二指肠切除术范围包含胰头及钩突，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，淋巴结清扫；可包含胃窦及幽门，部分结肠系膜；不包含结肠切除。2扩大胰十二指肠切除术标准切除范围基础上，包含下述任一器官切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2；部分结肠系膜及结肠切除；第一段以上范围空肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除；部分下腔静脉切除；右肾上腺切除；右肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第39页3标准远侧胰腺切除术范围包含胰腺体尾部，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；可包含Gerota筋膜，部分结肠系膜；不包含结肠切除。4扩大远侧胰腺切除术标准切除范围基础上，包含下述任一器官切除：任何范围胃切除；部分结肠系膜及结肠切除；任何范围小肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除切除；部分下腔静脉切除；左肾上腺切除；左肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第40页5标准全胰腺切除术范围包含胰头部、颈部及体尾部，十二指肠及第一段空肠，胆囊及胆总管，脾及脾动静脉，淋巴结清扫；可包含胃窦及幽门，Gerota筋膜，部分结肠系膜；不包含结肠切除。6扩大全胰腺切除术标准切除范围基础上，包含下述任一器官切除：胃切除范围超出胃窦或远侧1/2；部分结肠系膜及结肠切除；第一段以上范围空肠切除；部分门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜下静脉切除；部分肝动脉、腹腔动脉干或肠系膜上动脉切除；部分下腔静脉切除；右或左肾上腺切除；肾及其血管切除；肝部分切除；部分膈肌切除。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第41页因标准术式亦包含其它脏器切除，不提议再应用“联合脏器切除”之称谓。上述扩大胰腺切除术式，标本应整块切除(en-bloc)经过扩大切除，应做到肉眼切缘阴性(R0或R1)；扩大切除术式应用指征当前尚缺乏高级别证据支持治疗胰腺癌诊治指南宣讲第42页胰头癌及胰体尾癌根治术淋巴结清扫范围4

胰周淋巴结分组(日本胰腺协会)

治疗胰腺癌诊治指南宣讲第43页前瞻性研究表明：扩大淋巴结清扫与标准手术相比，前者虽未显著增加病人围手术期并发症发生率及病死率，但未能改进病人预后；所以，不提议常规进行扩大腹膜后淋巴结清扫。除临床研究外，提议行标准淋巴结清扫。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第44页1胰头癌行胰十二指肠切除术标准淋巴结清扫范围

胰十二指肠切除术标准淋巴结清扫范围(灰色表示)

完整切除钩突，肠系膜上动脉右侧180°做到骨骼化；上述(左侧灰色)淋巴结与标本整块切除；不提议常规清扫肝动脉后方(No.8p)及腹主动脉旁(No.16b1)淋巴结；不提议清扫腹腔动脉干(No.9)、胃左动脉(No.7)及脾动脉周围(No.11)淋巴结不提议全周清扫肠系膜上动脉周围淋巴结(No.14d-c)治疗胰腺癌诊治指南宣讲第45页2胰头癌行胰十二指肠切除术扩大淋巴结清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫No.8p、No.9、No.12a、No.12p、No.14a-d、No.16a2,16b1淋巴结。清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，完成该区域内淋巴及神经、结蹄组织等清扫。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第46页3胰体尾癌切除术标准淋巴结清扫范围

胰体尾癌切除术标准淋巴结清扫范围(灰色表示)

诊疗明确胰体尾癌病人，应行不保留脾脏胰体尾切除术治疗胰腺癌诊治指南宣讲第47页4胰体尾癌切除术扩大淋巴结清扫范围在标准清扫范围基础上，清扫肝总动脉周围淋巴结(No.8)、腹腔动脉干周围淋巴结(No.9)、肠系膜上动脉周围淋巴结(No.14a-d)、腹主动脉旁淋巴结(No.16a2,16b1)。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第48页可能切除胰腺癌治疗5

提议采取NCCN指南定义标准判断依据为术前胰腺CT或MRI，主要依据为是否有肠系膜上静脉、门静脉受累及是否可切除重建

如联合静脉切除后可保障有阴性切缘及可安全重建，为可能切除，不然为不可切除。

提倡行联合静脉切除胰腺切除手术，不提议联合动脉切除治疗胰腺癌诊治指南宣讲第49页5淋巴结清扫数量阳性淋巴结/总淋巴结数比值与预后相关性存在争议，但送检标本内一定数量淋巴结有利于准确N分期，并指导后续辅助治疗。在上述标准淋巴结清扫范围下，应获取15枚以上淋巴结新辅助治疗后病人，获取淋巴结数目可少于15枚治疗胰腺癌诊治指南宣讲第50页

提议以距切缘1mm内有没有肿瘤浸润为判断RO或R1切除标准。距切缘1mm组织内如有肿瘤细胞浸润，为R1切除；如无肿瘤细胞浸润，为R0切除。以1mm为判断标准，R0与R1病人预后之间差异有统计学意义。因为胰腺癌解剖部位及与周围血管比邻关系，大多数胰腺癌病人为R1切除。如肉眼判断切缘即为阳性，为R2切除；姑息性切除特指R2切除。R2切除不提议常规开展和应用治疗胰腺癌诊治指南宣讲第51页

为缓解胆道及消化道梗阻，改进病人生活质量，延长生命时限。目标治疗不可切除胰腺癌治疗6胰腺癌诊治指南宣讲第52页约2/3胰腺癌病人合并有黄疸。对于不可切除、合并梗阻性黄疸胰腺癌病人，

首选内镜下经十二指肠乳头胆道内置入支架缓解黄疸。合并有十二指肠梗阻无法内镜置入支架病人，可行经皮经肝穿刺置管外引流(PTCD)。胆道梗阻金属支架塑料支架

对于开腹探查、术中诊疗为不可切除病人，可切除胆囊并行胆管空肠Roux-en-Y吻合；不提议行胆囊空肠吻合。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第53页消化道梗阻肿瘤局部浸润可合并十二指肠梗阻；如肿瘤不可切除，预计生存期3～

6个月以上，提议开腹或腹腔镜下行胃空肠吻合术，可同时行空肠造口，以行肠内营养。预计生存期＜3个月，可尝试内镜下支架植入。

对于开腹探查、术中诊疗为不可切除病人，是否行预防性胃空肠吻合术，尚无高级别证据支持。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第54页胰腺癌术后辅助化疗在预防或延缓肿瘤复发方面，效果确切，与对照组比较，可显著改进病人预后，应予主动开展实施。术后辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药品或吉西他滨单药治疗，亦可考虑联合方案化疗(体能状态良好)。辅助治疗宜尽早开始，提议化疗6周期。辅助化疗

辅助放疗提议术后辅助放疗对延缓复发、改进预后作用尚存争议，尚缺乏高级别循证医学证据支持。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第55页不可切除局部进展期或转移性胰腺癌治疗对于不可切除局部进展期或转移性胰腺癌，主动

化学治疗有利于缓解症状、延长生存期及改进生活质量。可选择方案：①吉西他滨单药；②氟尿嘧啶单药；③吉西他滨+氟尿嘧啶药品；④吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇；⑤FOLFIRINOX方案等。治疗胰腺癌诊治指南宣讲第56页对于全身情况良好不可切除局部晚期胰腺癌，采取以吉西他滨或氟尿嘧啶类药品为基础同时放化疗或诱导化疗后放疗可有效缓解症状及改进病人预后。同时放化疗中放疗剂量为50-54Gy，每次分割剂量为1.8-2.0Gy。其它治疗包含：①射频消融；②冷冻；③高能聚集超声；④γ-刀；⑤放射性离子植入等。

当前