循证医学专题知识讲座专家讲座

循证医学Evidence-BasedMedicine循证医学专题知识讲座第1页第一节从科学研究到循证医学第二节循证医学概念及范围第三节证据及其在决议中作用第四节循证医疗卫生决议三要素第五节循证决议困难与对策目录循证医学专题知识讲座第2页一个极少被人关注主要问题

医学实践知识主要范围

谁第一次把这些知识放到教科书里？ 依据什么标准选择记载了这些知识？ 这些记载到书本里知识未来还有可能会改变吗？ 假如改变了，怎么才能快速地接收到新知识？

第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第3页

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这么一段话： 在十年内，你们现在学习知识有二分之一会证实是错误，更糟糕是我们不知道哪二分之一是错。

第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第4页医疗防治知识中谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第5页在我们视若宝典医学临床教科书里怎么会出现这么严重错误？第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第6页Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要

成为一位医术高超大夫却是一门艺术。”第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第7页图18－1影响治疗后疾病转归原因治疗开始疾病结局疾病自然转归结果治疗非特异抚慰作用回归中位作用治疗特异作用时间年纪、性别等影响转归原因作用第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第8页随机对照试验

评定医学干预办法金标准随机分组(randomallocation)分组隐匿（allocationconcealment）抚慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当样本量第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第9页布拉福德.希尔爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英国著名医学统计学家

流行病学家

世界第一个随机对照临床试验设计者第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第10页当代流行病学--应用性研究方法论

从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一个研究传染病学问逐步发展成为一个研究各种临床问题科学方法论 临床实践中问题主要集中在以下四个领域：

评定医学干预办法效果研究疾病病因和治疗副作用评定诊疗方法和诠释诊疗结果预测疾病预后和转归第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第11页随机对照临床试验发展和应用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年

世界上第一个RCT诞生1950年代

方法学上深入完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第12页阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践巨大潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究结果忽略，从而唤起了社会对系统总结、传输和利用临床研究证据重视。第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第13页1989年一项震惊整个医学界研究

在产科使用226种方法，经临床试验证实:

20%有效，即疗效大于副作用

30%有害或疗效可疑

50%缺乏高质量研究证据 伊恩.查默斯(IainChalmers)第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第14页无效干预办法经典实例

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常首选药。60年代到90年代9个随机对照试验8745人研究结果证实，该治疗无效甚至可能是有害。陈敏章主编 张继平主编中华内科学 临床内科学人民卫生出版社 天津科学技术出版社1999版第947-5页 1999年版第1376页第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第15页

延误有效干预办法使用经典实例A表18－1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年

时间RCT数病人数无效概率教科书70年代

6

2540<1﹪

无推荐/试用80年代中

12

6125<1‰

无推荐/试用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推荐90年代

19

48154<1/100000

仍有没有推荐第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第16页这些研究主要启示实践经验和理性推理是不完全可靠医学干预，不论新旧，都应接收严格临床评定有意识、主动和系统地采取办法，淘汰医学实践中无效干预办法，并预防新无效办法引入医学实践全部医学实践决议都应基于严格研究证据之上第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第17页

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

当科学刺痛我们自尊时候，也赋予了我们更大力量。

Bernard第一节从科学研究到循证医学循证医学专题知识讲座第18页1992年循证医学诞生

美国医学会杂志(JAMA)1992登载了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)文章，循证医学第一次在医学文件中亮相。 “一个新医学实践模式正在兴起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)第二节循证医学概念及范围循证医学专题知识讲座第19页大卫·萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任第二节循证医学概念及范围循证医学专题知识讲座第20页对循证医学置疑

莫非过去医学实践不是遵照证据而行吗？ 那么过去医学实践遵照是什么？ 临床经验不是证据吗？ 循证医学中临床经验作用是什么？ 怎样将临床研究平均结果用于个体病人诊治？ 证据是决定病人诊治标准唯一原因吗？ 基础研究证据在循证医学中地位是什么？

第二节循证医学概念及范围循证医学专题知识讲座第21页循证临床实践

循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好研究证据制订关于个体病人诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参酌最好研究证据、临床经验和病人意见进行临床决议。英国医学杂志1996第二节循证医学概念及范围循证医学专题知识讲座第22页循证医学依据现有最好证据进行医学实践学问循证临床实践

针对个体实践循证医疗卫生决议针对群体决议第二节循证医学概念及范围循证医学专题知识讲座第23页落实和实施循证医学详细方式医疗卫生立法医疗卫生政策制订公共卫生策略制订医疗卫生技术准入医疗卫生组织和管理医疗保险计划制订新药审批临床指南规范化临床服务临床医生自发尝试病人选择医疗法律诉讼第二节循证医学概念及范围循证医学专题知识讲座第24页

1998.7.4

英国财经时报

(FinancialTimes)

认为循证医学是医学领域又一伟大构想 .9.9纽约时报

(TheNewYorkTimes)

循证医学当选为当年八十个震荡世界伟大思想之一,是一场发生在病房里革命 .8.4美国华盛顿邮报

(WashingtonPost)

将循证医学称为医学史上又一最出色成就第二节循证医学概念及范围循证医学专题知识讲座第25页第三节证据及其在决议中作用循证医学专题知识讲座第26页图18－2

生物医学研究分类和应用基础研究转化性研究应用性研究医学实践：循证医学是一场将知识转化为医学实践运动科学研究和医学实践间存在距离从基础研究到医学实践递减现象第三节证据及其在决议中作用循证医学专题知识讲座第27页基础研究与医学实践乳腺癌基因发觉及其医学实践中应用维他命E预防癌症机理和临床试验结果利多卡因预防急性心肌梗死后室性心率失常第三节证据及其在决议中作用循证医学专题知识讲座第28页医学应用性研究特征探索临床实践和医疗卫生实践直接相关问题以人为基本研究单位以病人关心、相关、主要临床结局为研究变量结果能够直接用于医学实践和卫生决议流行病学是这类研究科学方法论，如随机对照试验第三节证据及其在决议中作用循证医学专题知识讲座第29页证据以区分益害比不一样医学干预

研究充分证实害大于益处(有害)研究充分证实益害相当(无用)益害比不明(不明)

没有任何严谨科学研究证据现有证据质量不高或数量不足

研究充分证实益大于害(有益)物有所值成本效益划算干预办法成本效益不划算干预办法第三节证据及其在决议中作用循证医学专题知识讲座第30页循证医学最终目标 使用无效防治办法既误害病人又浪费资源。循证医学将经过促进物有所值办法利用预防无效办法引入医学实践淘汰现行使用无效办法限制使用昂贵低效办法从而不停增加医学实践中有效防治办法百分比，提升服务质量和效益，有效利用宝贵医疗卫生资源第三节证据及其在决议中作用循证医学专题知识讲座第31页图18－3

循证医学对西方医疗卫生管理模式变革影响降低费用提升效率提升质量做更加好把事情做好做应该做事情做好应该做事情197019801990－1992循证医学出现第三节证据及其在决议中作用循证医学专题知识讲座第32页证据不等于决议！第四节循证医疗卫生决议三要素循证医学专题知识讲座第33页ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience图18－4

医学决议三要素现有最好证据现有可用资源资源分配价值取向第四节循证医疗卫生决议三要素循证医学专题知识讲座第34页循证决议（证据、资源与价值取向）什么组成了证据？谁资源？谁价值取向？谁决议？第四节循证医疗卫生决议三要素循证医学专题知识讲座第35页

一个原发高血压病人是否会应该给予抗高血压药品治疗？[对降血脂药能够问一样问题]

答案取决于病人自己对以下问题回答：不治疗危险有多大？治疗益处和坏处有多大？病人现有资源有多少？病人怎样对待治疗总体价值？若相关资源用在别方面是否更可取？第四节循证医疗卫生决议三要素循证医学专题知识讲座第36页中国有一亿六千万原发性高血压病人，还有一亿六千万高血脂病人。抗高血压药平均每人每年约需500元人民币，这是中国农村家庭平均年收入七分之一；降脂药愈加昂贵！假如治疗一个高血压病人天天只需一元钱，治疗一个高血脂病人只需两元钱，治疗这两个病全国总费用将是全中国医疗卫生总费用三分之一。高血压和高血脂标准直接影响需要治疗人数，必须考虑一个地域经济情况和卫生资源多少！中国高血压和高血脂药品控制决议第四节循证医疗卫生决议三要素循证医学专题知识讲座第37页表18－2年中国城市和农村居民对没有治疗高血压引发心肌梗塞和中风五年危险预计实际危险由中国成人高血压队列研究结果推算第四节循证医疗卫生决议三要素总人数居民预计危险（%）实际危险（%）

1808654循证医学专题知识讲座第38页表18－3年中国城市和农村居民

愿意接收抗高血压药品治疗百分比

提供治疗效果信息方式总人数无提供(%)

相对效果(%)

绝对效果(%)

1808 95

60

17第四节循证医疗卫生决议三要素循证医学专题知识讲座第39页第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第40页实践指南[综合证据、资源和价值取向普通性提议]证据概要[系统综述和重大原始研究总结和应用指点]系统综述[多个相关研究结果科学总结、提炼和整合]原始研究[如随机对照临床试验]循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库

对证据了解

对证据接收

证据适用性

用证据能力

进行循证实践

病人接受治疗

病人依从医嘱直接效应病情改进生活质量提升寿命延长病人满意间接效应资源分配合理良好经济效益良好社会效应图18－5证据效果反应链：影响证据转换成效果原因医务人员和决议者知识、态度、能力和行为病人选择和行为因为每个步骤不足，最终效果将随反应链延伸而不停降低原始研究证据形式及其数据库循证医学专题知识讲座第41页当前医学基础和应用性研究百分比是否完全搞错了？

《重振学院医学运动开启》英国医学杂志

;328:597第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第42页《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》

/rpc/meetings/pub1/en/科学不能仅仅着眼于产生新知识，不能仅仅局限于研究新药品、诊疗方法、疫苗和治疗办法假如没有在特定经济、政治、文化和医疗卫生服务环境下，证实其人群中实际作用，任何基础生物医学研究都不可能在改进人民健康上产生效果任何国家都应该具备一个应用性卫生研究系统，以保障有限资源充分用在处理自己特有卫生问题上

WHO，年11月第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第43页实施循证实践步骤

1.提出需处理实际问题2.查索现有最好证据

3.评定研究方法学方面质量

4.评定结果大小与可信度5.评定研究结果外推性6.综合证据、资源和价值取向,做出决议*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.

第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第44页表18－4不一样检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验百分比检索方案

检出百分数(﹪)95%CI有检索经验临床医生18

15～21最正确检索方案

52

48～56手检医学杂志 94

93～95第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第45页尼古丁替换疗法戒烟效果

MEDLINE检索相关研究

Jarvis,英国医学杂志,1982;285:537-540临床试验：随机分组、盲法、抚慰对照、ITT尼古丁组58人，抚慰机组58人

1年随访，客观察量结果1人丢失，使用按原随机分组分析（ITT）第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第46页表18－528个尼古丁GUM随机对照试验结果

(唐金陵等.

英国医学杂志1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon

20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik

2第一作者

率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1)

20Killen(2)

4Malcolm

15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1)

6Sutton(2)

8Segnan 2Tonensen

16第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第47页META-分析或系统综述

META-分析或系统综述是一个科学、系统、客观、定量整合与总结证据研究方法

回答三个问题：定性结论 定量结论

在什么病人或条件下疗效更大第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第48页图18-6

治疗效果证据质量分级系统综述

随机试验对照研究病例系列个人经验基础研究最高最低第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第49页世界考科蓝协作组织

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科蓝协作是在1992年成立英国考科蓝中心基础上发展起来一个国际性协作组织。它主要任务是搜集、总结、传输经过科学分析和整理临床研究证据，从而加速科学研究结果在实践中应用。它标志性结果是各种医学干预临床试验系统综述或meta-分析。

考科蓝:考证科学证据蓝图第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第50页著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作

医学实践人类基因组计划

第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座第51页伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科蓝协作网组织创始人第五节循证决议困难与对策循证医学专题知识讲座