尿的生成和排出讲解专家讲座

第八章尿生成和排出第一节肾功效解剖和肾血流量第二节肾小球滤过功效第三节肾小管与集合管转运功效第四节尿液浓缩和稀释第五节尿生成调整第六节血浆去除率第七节尿排放尿的生成和排出讲解第1页概述＊人体排泄器官及其排泄物

排泄：由排泄器官将体内一些物质经血液循环排出体外过程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

排泄器官排泄物───────────────────────肾脏（主要）水、尿素、肌酐、盐类、药品、毒物、色素等肺脏co2、水、挥发性药品等皮肤及汗腺水、盐类、少许尿素等消化道钙、镁、铁、磷等无机盐,胆色素,毒物等唾液腺重金属、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━尿的生成和排出讲解第2页＊肾脏功效(一)泌尿:（主要）①排除代谢终产物、过剩电解质及进入体内异物②调整细胞外液量和血液渗透压③调整水、电解质和酸碱平衡

尿生成过程：①滤过②重吸收③分泌

(二)内分泌:①肾素：对血容量和血压起调整作用②促红细胞生成素：刺激骨髓红细胞生成③激肽、前列腺素：参加局部或全身血管活动调整④1，25－二羟VitD3：调整钙吸收和血Ca2+平衡尿的生成和排出讲解第3页第一节肾功效解剖和肾血流量◆肾功效解剖

(一)肾单位肾单位：是肾基本功效单位，它与集合管共同完成泌尿功效。人两侧肾约有170万-240万个肾单位。。尿的生成和排出讲解第4页集合管：在尿液浓缩过程中起着主要作用，每一集合管接收多条远曲小管运来液体。许多集合管又汇入乳头管，最终形成尿液经肾盏、肾盂、输尿管而进入膀胱，由膀胱排出体外。

尿的生成和排出讲解第5页

皮质肾单位和近髓肾单位肾单位：皮质肾单位近髓肾单位（髓旁肾单位）(二)球旁器：主要分布在皮质肾单位1.近球细胞：●入球小A膜内肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒=肾素；●对牵张刺激敏感≈感受器；●肾交感N支配2.致密斑：●髓袢升支粗断远端，细胞呈高柱样变、斑状突起●对远曲小管中[Na+]、[Cl-]敏感，并将信息经间质细胞传递至近球细胞，调整肾素释放3.间质细胞：●位于入球A、出球A和致密斑之间一群细胞，成锥形，底部朝向致密斑●吞噬和收缩功效

尿的生成和排出讲解第6页

肾交感神经：递质是ＮＥ，调整肾血流量、肾小球滤过率、肾小管重吸收和肾素释放。未发觉肾有副交感神经支配。

肾血液供给腹主A→叶间A→弓形A→小叶间A→入球小A→肾小球Cap网→出球小A→肾小管周围毛细血管网或直小血管→小叶间V→弓形V→叶间V→肾V

两套毛细血管网1.肾小球毛细血管网特点：血压高(40-60%ABP），利于滤过。2.肾小管周围毛细血管网特点：血压低，利于重吸收。(三)肾脏神经支配和血管分布尿的生成和排出讲解第7页◆肾血流量及其调整

1.肾血液循环特征⑴血供丰富，血液分布不匀：皮质∶外髓∶内髓=94∶5∶1⑵压力高低不一样：肾小球毛细血管网高→利于滤过肾小管毛细血管网低→利于重吸收⑶流量大，一定范围内相对稳定：流量≈心输出量1/4～1/5；在80-180mmHg范围内，经过本身调整保持稳定。本身调整机制：②管-球反馈①肌源学说尿的生成和排出讲解第8页2.肾血流量调整方式⑴本身调整：动脉血压在一定范围（80mmHg—180mmHg）变动时，肾血流量依然保持相对恒定①肌源学说：当A压↑→A管壁平滑肌担心性↑而收缩→血流阻力↑→肾血流量保持稳定②管-球反馈：当肾血流量和肾小球滤过率↑→致密斑感受到远曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑将此信息反馈至肾小球→肾血流量和肾小球滤过率恢复经过致密斑感受器肾内产生前列腺素、腺苷和儿茶酚胺等也参加管-球反馈尿的生成和排出讲解第9页⑵N-体液调整：①神经原因应急时交感N兴奋→NE释放↑→肾血管收缩→肾血流量↓②体液原因应急时NE、E、VP、AⅡ、

ET分泌↑→肾血管收缩→肾血流量↓；PGI2、PGE2、NO和缓激肽等→肾血管舒张→肾血流量↑；腺苷→入球小动脉收缩→肾血流量↓

在通常情况下经过本身调整保持肾血流量相对稳定，在紧急情况下，经过交感神经及E使血液重新分配，肾血流量↓，脑、心脏血流量↑尿的生成和排出讲解第10页复习思索题1.肾血流量特点是什么？2.试述肾脏生理功效。尿的生成和排出讲解第11页滤过：指血液流经肾小球毛细血管时,除蛋白质分子外血浆中其它成份经过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿过程滤过三要素:屏障、动力、阻力第二节肾小球滤过功效尿的生成和排出讲解第12页滤过试验证据:肾小囊微穿刺抽取液体分析发觉,除蛋白质外，所含成份及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。原尿=血浆超滤液血浆与原尿比较尿的生成和排出讲解第13页肾小球滤过功效度量指标1.肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）两肾生成超滤液量，体表面积为1.73m2个体，其肾小球滤过率为125ml/min

=180L/d/1.73m2

测定方法：用测定菊糖血浆去除率代表GFR(见本章第六节)

2.滤过分数(glomerularfiltrationfraction，GFF)

概念：GFR与每分钟肾血浆流量百分比

GFF＝GFR÷肾血浆流量×100％＝125÷660×100％＝19％

说明当血液流入肾脏时，约4/5血浆经滤过进入肾小囊腔生成原尿肾小球滤过率大小决定于滤过系数和有效滤过压。滤过系数：即滤过膜面积及其通透性状态尿的生成和排出讲解第14页一、滤过屏障——滤过膜外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白蛋白质1.组成机械屏障：由滤过膜三层组织各种孔、裂组成。静电屏障：由各层含有带负电荷糖蛋白组成。尿的生成和排出讲解第15页

滤过膜三层结构：组成机械屏障①内皮细胞上小孔（窗孔70-90nm）预防血细胞经过。②基膜：是主要屏障。微纤维网网孔（2-8nm）允许水和部分溶质经过。③肾小囊上皮细胞：滤过裂隙膜上有直径4-11nm孔，是滤过最终一道屏障。尿的生成和排出讲解第16页

滤过屏障通透性特征：①机械屏障决定了溶质分子半径不一样，通透性不一样：＜2.0nm能自由滤过Ⅰ半径2.0～4.2nm随半径↑→滤过↓＞4.2nm完全不能滤过Ⅱ分子量＜69000单体可经过如:Hb分子量为64000本可经过，但在血浆中与球蛋白结合成复合物时则不能经过，∴正常无Hb尿；但当大量溶血时，游离Hb↑→Hb尿白蛋白有效半径为3.6nm却极难滤过？②静电屏障决定了溶质分子所带电荷不一样，通透性不一样带正电荷溶质最易经过；中性溶质此之；负电荷溶质不能经过肾炎时带负电荷糖蛋白降低或消失，出现蛋白尿尿的生成和排出讲解第17页二、有效滤过压

肾小球滤过动力是有效滤过压

有效滤过压=肾小球毛细血管压－（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）滤过平衡：有效滤过压下降到0

特点：①正常时，毛细血管压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）②正常时，出球段除血浆流量快时外，普通无滤出，故为滤过贮备段尿的生成和排出讲解第18页三、影响滤过原因1.滤过膜⑵面积⑴通透性机械屏障作用↓→血尿（如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶释放造成滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用↓→蛋白尿（如：肾炎时带负电荷糖蛋白降低或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2急性肾炎→毛细血管腔狭窄或阻塞→滤过面积↓→GFR↓→尿量↓2.有效滤过压∵组成决定滤过原因，也是影响滤过原因，∴组成原因中任一原因发生改变,均会影响GFR尿的生成和排出讲解第19页2.有效滤过压肾小球Cap.血压血浆胶体渗透压囊内压有效滤过压→GFR→尿量=––如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收缩高Bp病晚期→肾A入硬化而缩小如：快速大量输液→稀释胶渗压肾病综合症如：结石、肿瘤尿的生成和排出讲解第20页3.肾小球血浆流量●由图可见：三条曲线分别代表不一样肾小球血浆流量(RPF)时血浆胶体渗透压(COP)上升斜率。曲线A:RPF↓→COP↑速快曲线C:RPF↑→COP↑速慢曲线B:≈正常RPF时COP↑速●由图可见：沿着毛细血管全长，伴随水和溶质滤出，胶体渗透压渐↑→有效滤过压渐↓(=0时称滤过平衡)→滤过平衡位置决定着毛细血管滤过长度。

结论：RPF快→COP↑速慢→滤过平衡位置近出球A端→GFR↑；反之则GFR↓。

尿的生成和排出讲解第21页影响原因滤过率改变①滤过膜滤过膜孔径↑滤过率↑（血尿）滤过膜带负电荷↓滤过率↑（蛋白尿）滤过膜面积↓滤过率↓（肾炎）②有效滤过压毛细血管血压↓滤过率↓（大失血）血浆胶体渗透压↓滤过率↑（快速大量输液）囊内压↑滤过率↓（结石、肿瘤）③肾小球血浆流量↓滤过率↓（中毒性休克）小结：影响滤过原因尿的生成和排出讲解第22页复习思索题1.尿是怎样生成？2.简述影响肾小球滤过原因。尿的生成和排出讲解第23页第三节肾小管与集合管转运功效概述重吸收：物质从肾小管液中转运至血液中分泌：上皮细胞本身产生物质或血液中物质转运至肾小管腔内●重吸收和分泌证据：①比较下表原尿与终尿中成份质和量可见：

蛋白质、葡萄糖原尿中有→终尿中无(=重吸收)；

肌酐、氨原尿中微量→终尿中大量(=分泌)②比较原尿与终尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d终尿量=1-2L/d(=重吸收)尿的生成和排出讲解第24页一、物质转运方式1.方式被动：单纯扩散、易化扩散主动：原发性和继发性主动(泵、转运体)2.路径跨细胞转运:小管液中物质→管腔膜→肾小管上皮细胞→基侧膜→组织间隙细胞旁转运:小管液中物质（H2O、CL-、Na+→肾小管上皮细胞间紧密连接→组织间隙尿的生成和排出讲解第25页同向转运：两种物质与细胞膜上同向转运体结合，以相同方向经过细胞膜逆向转运：两种物质与细胞膜上逆向转运体结合，以相反方向经过细胞膜。生电性转运：转运过程中出现电位差电中性转运：转运过程中无电位改变尿的生成和排出讲解第26页二、物质重吸收与分泌（一）Na+、CI-和水重吸收

1.近端小管

重吸收70%

Na+、CI-、K+和水，85%HCO3－，葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；泌H+。重吸收动力：Na+泵

Na+重吸收●前半段：主动过程

①管腔膜：大部分Na+与Gs、aa同向转运、与H+逆向转运主动重吸收

②管周膜：Na+-K+泵

●后半段：被动过程

Cl-顺浓度差经紧密连接处重吸收→管两侧电位差→Na+顺电位差经紧密连接处重吸收

尿的生成和排出讲解第27页Na+重吸收特点：存在泵-漏现象

(即：净Na+重吸收量＝主动重吸收量－回漏量)细胞间隙内[Na+]↑→渗透压↑细胞间隙内静水压↑部分Na+和H2O回漏入管腔内上皮细胞紧密连接被撑开管腔膜Na+易化扩散入上皮细胞内管周膜Na+泵将Na+泵出上皮细胞H20顺渗透压进入上皮细胞间隙尿的生成和排出讲解第28页Cl-重吸收

●机制:被动过程因为Na+、葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管前半段主动重吸收→后半段管内外Cl-浓度差↑(高20～40%)→Cl-顺浓度差经紧密连接处(称细胞旁路路径)进入细胞间隙

Cl-顺浓度差经紧密连接处重吸收→管两侧电位差→Na+顺电位差经紧密连接处重吸收

●特点：除髓袢升支粗段为主动重吸收外，其余皆为被动重吸收尿的生成和排出讲解第29页H2O重吸收

●机制:被动过程（渗透作用），此段是等渗重吸收●重吸收路径：①细胞旁路；②H2O通道

●重吸收特点：①类同Na+，具球-管平衡现象，即重吸收量一直为滤过量65～70%（后述）②重吸收量不随机体需要而被调整，故近曲小管水重吸收量对终尿量影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水重吸收量尿的生成和排出讲解第30页Na+K+Cl-水髓2.髓袢●髓袢降支细段：

对尿素、Na+不通透；对水高度通透：水经水通道以渗透方式重吸收→渗透压渐↑●髓袢升支细段：

对水不通透；对尿素中等通透；对Na+高度通透：顺浓度差被动重吸收→渗透压渐↓Na+尿素NaCl约20％，H2O约15％在髓袢被重吸收尿的生成和排出讲解第31页Na+K+Cl-水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：对水、尿素不通透；对Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向转运体方式继发主动转运。髓袢升支粗段对NaCI重吸收在尿液稀释和浓缩机制中含有主要意义细胞内Cl-K+Na+尿的生成和排出讲解第32页●同向转运体模式:管腔膜上有Na+:2Cl-:K+同向转运体→Na+、Cl-顺电-化学梯度，K+逆电-化学梯度同向转运入细胞内。进入细胞内：Na+由管周膜Na+泵泵出，Cl-经管周膜Cl-通道、K+经管腔膜K+通道顺浓度梯度易化扩散出细胞。●影响同向转运体转运原因:①应用圭巴因选择性阻断Na+泵时，Cl-和Na+重吸收就显著降低。说明管周膜Na+泵活动对管腔膜同向转运体转运含有主要作用。所以，将Na+泵活动称原发主动，而将同向转运体转运称继发主动；故Cl-在髓袢升支粗段重吸收是主动。②同向转运体对速尿和利尿酸很敏感，即它们能与Cl-竞争结合位点，从而抑制Na+、Cl-、K+同向转运，干扰尿浓缩机制(后述)，造成利尿。所以，将速尿称髓袢利尿剂尿的生成和排出讲解第33页3.远曲小管和集合管(1).Na+重吸收

1)重吸收机制：Na泵是动力NaCl同向转运体（噻嗪类阻断）是主动重吸收过程

①远曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向转运进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。Na+-Cl-同向转运可被噻嗪类(thiazide)利尿剂所抑制（图）重吸收NaCl约12％和不一样量H2O；分泌K+和H+；水重吸收受抗利尿激素(ADH)调整，Na+和K+转运受醛固酮调整Na+多进多排，少进少排，不进不排尿的生成和排出讲解第34页②远曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要经过Na+通道进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。管腔膜Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制2)重吸收特征:

①无泵-漏现象:因远曲小管和集合管上皮细胞紧密连接对小离子(如Na+、K+、Cl-)通透性低。②重吸收量可被调整：醛固酮可增加管腔膜上Na+通道数目，促进Na+易化扩散进入细胞；还可增强管周膜Na+泵活性。

尿的生成和排出讲解第35页(2)水重吸收2)特点:①重吸收量依据机体需要而被调整；②重吸收量对终尿量影响很大。水通道水通道1)机制:

①远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。②远曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH调控水通道(当ADH作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上)，调整水重吸收。尿的生成和排出讲解第36页(二）HCO3－重吸收与H+分泌

近端小管80%

1.HCO3－重吸收与Na+-H+交换相关机制：被动过程特点：⑴不是以HCO3-形式而是以CO2形式重吸收；

⑵HCO3-重吸收优先于Cl-重吸收；

⑶HCO3-重吸收与Na+-H+逆向交换呈正相关(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)

结果：分泌一个H+重吸收一分子NaHCO3。碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺利尿剂

尿的生成和排出讲解第37页2.H+分泌起源：细胞代谢产生CO2机制:主动分泌∵①Na+-H+交换②H+泵特点:①泌H+与重吸收HCO3-、Na+呈正相关=泌H+助碱贮(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保碱)②泌H+与泌K+呈负相关(∵竞争抑制)。③泌H+是有程度:当小管液pH值＜4.5时,泌H+则停顿髓袢HCO3-重吸收在升支粗段，机制同近端小管远端小管和集合管①闰C主动分泌H+

机制：质子泵H-K+ATP酶②HCO3-重吸收机制同近端小管尿的生成和排出讲解第38页

(三）NH3分泌与H+、

HCO3－转运关系

NH3分泌与H+分泌亲密相关；H+分泌增加促使NH3分泌及

NaHCO3重吸收，实现排酸保碱作用⑴机制:单纯扩散

小管上皮细胞内谷氨酰氨脱氨NH3(氨)脂溶性肾小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl单纯扩散脱氢酶⑵NH3分泌特点:①泌NH3与泌H+呈正相关：即泌NH3促进H+-Na+交换，促进排酸保碱,调整机体酸碱平衡。②NH3扩散量决定于管腔液与管周液pH值：管腔液pH值较低时，NH3较易扩散。③正常时NH3只在远曲小管和集合管分泌;酸中毒时,近曲小管也分泌。尿的生成和排出讲解第39页（四）K+重吸收原尿中K+绝大部分(67%－70％)在近端小管被重吸收入血,终尿中K+主要是由远曲小管和集合管分泌1.K+重吸收机制:主动过程(尚不清楚)∵[K+]管内∶[K+]管外＝1∶40

∴是逆浓度差进行，故认为是主动

2.K+分泌(1)、K+分泌部位：远曲小管和集合管上皮主细胞（2）、K+分泌机制:Na+-K+交换(4mol/L)(150mol/L)尿的生成和排出讲解第40页∵①[K+]管内＜[K+]管外②基侧膜Na+-K+泵→Na+主动重吸收→管外为正管内为负电位差↓K+顺电-化学梯度分泌(易化扩散)入小管液氨氯吡咪（－）管腔膜Na+通道→Na+重吸收↓（3）K+分泌特点:①泌K+与泌H+呈负相关∵Na+-K+交换与Na+-H+交换含有竟争抑制酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血钾症高血钾症:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒

②多吃多排、少吃少排、不吃也排。∴当大量使用利尿药时,应注意适当补钾，以预防低血钾症发生尿的生成和排出讲解第41页（五）钙重吸收和排泄约70%在近球小管被重吸收，20%在髓袢、

9%在远曲小管和集合管被重吸收，终尿排出不到1%重吸收：近端小管：主动髓袢降支细段和升支细段：对钙不通透髓袢升支粗段：机制未清（被动或主动）远曲小管和集合管：主动排泄：少影响原因：甲状旁腺激素（PTH)：血钙↑→PTH分泌↓→钙重吸收↓血磷↑→PTH分泌↑→钙重吸收↑血浆PH值：代酸→钙重吸收↑代碱→钙重吸收↓细胞外液↑或ABP↑→近端小管对Na+和水重吸收↓→钙重吸收↓尿的生成和排出讲解第42页

(六)葡萄糖重吸收1.重吸收部位:仅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收机制:继发主动，与Na+同向转运亲密相关葡萄糖小管上皮细胞内K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖与Na+依赖载体同向偶联转运入细胞内。⑵管周膜：葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙(单一转运)。

Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。○管周膜泵载体所以，将管周膜Na+泵活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜协同转运称继发主动。尿的生成和排出讲解第43页3.葡萄糖重吸收特点：含有一定程度(可能与协同转运载体数目有限相关)▲肾糖阈:尿中刚才出现糖时血糖浓度(或不出现尿糖最高血糖浓度)。注意：此时部分肾小管到达吸收极限量正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）。▲葡萄糖吸收极限量(TMG):当全部肾小管对葡萄糖吸收能力都到达极限,尿中糖量与滤出增多量相等时血糖浓度。正常值：成人男性为75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,

成人女性为00mg(1.67mmol)/min/1.73m2尿的生成和排出讲解第44页[附]：尿糖相关原因:▲[血糖]↑→尿糖如：Ⅰ型、Ⅱ型(胰岛素依赖、非依赖性)糖尿病。▲[血糖]↑→无尿糖如：糖尿病久→肾小球损害→GFR↓。

而当严重脱水糖尿病，虽出现糖尿性昏迷，但无尿糖，是GFR↓所致。▲[血糖]正常→尿糖如：根皮苷中毒时它与协同转运载体结合，竞争抑制葡萄糖和氨基酸重吸收尿的生成和排出讲解第45页

其它物质重吸收和分泌１.aa与Gs重吸收机制相同.2.少许蛋白质经过吞饮作用被重吸收３.HPO42-、SO42-与Ｎa+同向转运4.进入体内一些物质如青霉素、酚红和大多数利尿药等，因为与血浆蛋白结合而不能经过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌尿的生成和排出讲解第46页肾小管和集合管物质重吸收总结一、Na+重吸收部位量机制特点近曲小管60-70%①初段主动(管腔膜Na+-X偶联转运，管周膜Na+泵)②后段被动(顺电位差经细胞旁路)①定比重吸收(泵-漏现象)②不受调整髓袢升支25-30%①细段被动(顺浓度差)②粗段主动(Na+-K+-2Cl-同向转运体复合物)①降支细段对Na+不通透②重吸收量与尿浓缩机制相关远曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交换②管周膜Na+泵①无泵-漏现象②受调整尿的生成和排出讲解第47页二、H2O重吸收部位量机制特点近曲小管65%被动(渗透作用)①细胞旁路②水通道①球-管平衡②不受调整髓袢15%降支细段被动(渗透作用)升支对水不通透远曲管集合管10%9.3%被动(水通道)①远曲管初段水不通透②受ADH调整近曲小管水重吸收量对终尿量影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水重吸收量。尿的生成和排出讲解第48页复习思索题1.简述影响肾小管转运原因。2.用泵-漏模式解释近球小管对Na+主动重吸收。3.在近球小管葡萄糖是怎样被重吸收？其特点是什么？4.为何糖尿病患者会出现糖尿和多尿症状？5.简述尿生成过程。尿的生成和排出讲解第49页第四节尿液浓缩和稀释概述▲尿渗压＞血渗压＝高渗尿＝尿浓缩

如：大量出汗、呕吐、腹泻→缺水▲尿渗压＜血渗压＝低渗尿＝尿稀释

如：大量输液、饮水→多水▲尿渗压＝血渗压＝等渗尿≈肾功↓

如：肾衰正常尿液渗透压：50～1200mOsm/(Kg·H2O)尿的生成和排出讲解第50页◆尿液稀释

在髓袢升支粗段小管液溶质被重吸收而水不易被重吸收造成(尿崩症）◆尿液浓缩

水被重吸收而溶质仍留在小管液中造成逆流：指两个并列管道，其中液体流动方向相反。逆流系统：两管下端是连通，而且两管间隔膜允许液体中溶质或热能在两管间交换。逆流倍增：因为管壁通透性和管道周围环境作用，形成温度递度，这就是逆流倍增现象。髓袢、集合管结构与逆流倍增模型很相同

尿的生成和排出讲解第51页一、尿液浓缩、稀释过程和机制研究发觉，尿液浓缩和稀释决定于：①髓袢、集合管U形结构逆流系统（结构基础）；髓袢愈长浓缩能力愈强②髓质渗透梯度建立（冰点降低法）(先决条件)；③血液ADH浓度（对水重吸收调整作用）尿的生成和排出讲解第52页尿液在逆流系统髓质高渗梯度集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)即：↓ADHADH↑尿的生成和排出讲解第53页水Nacl尿素髓袢降支细段高度通透不易通透不易通透髓袢升支细段不通透高度通透中等通透髓袢升支粗段不易通透不易通透但主动重吸收不易通透远曲小管有ADH时易通透不易通透但主动重吸收不易通透集合管有ADH时易通透不易通透但主动重吸收外髓部不通透内髓部易通透表8-1髓袢、远曲小管和集合管通透性(一)肾髓质高渗梯度形成1.髓袢、远曲小管和集合管通透性尿的生成和排出讲解第54页

对NaCl主动转运对尿素不通透对水不通透↓NaCl向管外扩散↓管内浓度倍减(管内为低渗液)(管外为高渗梯度)([钠盐]管内＜[钠盐]管外)

肾外髓高渗梯度已形成：主要由升支粗段对NaCI重吸收所形成2.肾髓质高渗梯度形成机制（1）髓袢升支粗段：速尿：抑制Na+∶2Cl-∶K+同向转运体，外髓高肾梯度不能建立，造成利尿尿的生成和排出讲解第55页（2）髓袢降支细段：对NaCl不易通透对尿素不易通透对水高度通透↓水被重吸收↓管内浓度倍增(管内为高渗梯度)([钠盐]管内＞[钠盐]管外)([尿素]管内＜[尿素]管外尿的生成和排出讲解第56页（3）髓袢升支细段：对NaCl高度通透对尿素中等通透对水不通透由⑵（3）肾内髓高渗梯度已形成：与尿素再循环和NaCI重吸收相关动力：髓袢升支粗段对Na+和CI-主动重吸收主要溶质：尿素和NaCI皮质部渗透浓度低；内髓部渗透浓度高NaCl向管外扩散尿素向管内扩散↓管内浓度倍减(但仍为高渗梯度)(管外为高渗梯度)

(管内[钠盐]渐↓)(管内[尿素]渐↑)↓尿的生成和排出讲解第57页⑷远曲小管和皮质集合管：对NaCl主动转运对尿素不通透对水不通透(有ADH时通透)↓NaCl向管外扩散↓管内浓度倍减(管内为低渗液)

(管内尿素浓度增加)尿的生成和排出讲解第58页尿的生成和排出讲解第59页⑸髓质集合管对NaCl主动转运对尿素易通透(尿素浓度高)对水不易通透(有ADH时通透)

↓NaCl向管外扩散尿素向管外扩散↓形成肾内尿素循环(管内外为高渗梯度)尿素循环深入增强肾内髓高渗梯度。尿的生成和排出讲解第60页尿素⑹肾内尿素循环①条件Ⅰ.髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与髓质集合管尿素均不通透；Ⅱ.髓袢升支细段对尿素易通透；Ⅲ.内髓集合管对尿素易通透+[尿素]高(当ADH↑时→远曲小管和集合管对水通透性↑→[尿素]↑)。②过程：尿素出内髓集合管→入髓袢升支细段→经髓袢升支粗段、远曲小管、皮质与外髓集合管→内髓集合管。③作用：深入增强肾内髓高渗梯度。尿的生成和排出讲解第61页⑺小结

①形成肾髓质高渗梯度物质：●外髓质：主要是NaCl。●内髓质：主要是NaCl+尿素动力：髓袢升支粗段对Na+和CI-主动重吸收。主要溶质：尿素和NaCI

皮质部渗透浓度低；内髓部渗透浓度高

②形成肾髓质高渗梯度决定原因：●逆流系统+各段对物质选择性通透→逆流倍增现象。尿的生成和排出讲解第62页水出钠进水进钠出3.肾髓质高渗梯度维持——直小血管逆流交换作用

1、将溶质大部分保留2、重吸收水份送回体循环尿的生成和排出讲解第63页●直小血管逆流交换作用：

∵直小血管通透性高+降支与升支彼此靠得很近+与髓袢并行；∴当直小血管血液逆流时：

降支升支同水平组织间液渗透压∨∧直小血管直小血管

尿素和NaCl尿素和NaCl入直小血管出直小血管水出直小血管水入直小血管当升支离开外髓时→带走溶质＜水→维持髓质高渗梯度尿的生成和排出讲解第64页尿液在逆流系统内流动髓质高渗梯度↓ADHADH↑集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)(二)尿液浓缩和稀释过程尿液渗透压改变为：髓袢降支细段由等渗→递增式高渗；→髓袢升支细段为递减式高渗；→髓袢升支粗段为递减式低渗；→远曲小管为低渗；→皮质部集合管由低渗→高渗；→髓质部集合管为递增式高渗。尿的生成和排出讲解第65页

二、影响尿液浓缩和稀释原因髓质高渗区及渗透梯度是动力，

ADH是不可少条件(一)髓质高渗梯度破坏

1.髓袢结构与功效：

慢性肾盂肾炎引发肾髓质纤维化或肾囊肿引发肾髓质萎缩时↓髓袢逆流倍增作用减弱→破坏髓质高渗梯度↓尿液浓缩能力降低

2.影响髓袢升支粗段主动重吸收NaCl原因：利尿药：速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段对Na+和Cl-主动重吸收↓髓质高渗梯度↓↓尿液浓缩能力降低尿的生成和排出讲解第66页

3.影响尿素浓度原因

●营养不良,蛋白质摄入不足→尿素生成量↓→髓质高渗梯度↓→尿液浓缩能力↓

●老年人蛋白质代谢率降低,尿浓缩机能也会减弱。

4.直小血管血流速度：●高血压合并肾损害：血流速过快→逆流交换所带走溶质↑→髓质高渗梯度↓→尿液浓缩能力↓

●血高粘滞综合症：血流速过慢→逆流交换所带走水↓→髓质高渗梯度↓→尿液浓缩能力↓尿的生成和排出讲解第67页(二)血液ADH浓度

●ADH↓→远曲小管、集合管对水通透性↓→远曲小管、集合管对水重吸收↓→尿液浓缩↓→垂体性尿崩症

●远曲小管、集合管对ADH不敏感→远曲小管、集合管对水重吸收↓→尿液浓缩↓→肾性尿崩症尿的生成和排出讲解第68页复习思索题1.简述肾髓质形成原理2.简述髓袢升支粗段重吸收特点，并说明与尿浓缩关系3.影响尿浓缩与稀释原因有哪些？4.简述尿浓缩与稀释过程尿的生成和排出讲解第69页第五节尿生成调整经过对滤过、重吸收、分泌调整实现滤过调整：1.滤过膜面积和通透性

2.影响有效滤过压原因本节主要讨论影响肾小管、集合管重吸收和分泌原因：即肾内本身调整和神经-体液调整尿的生成和排出讲解第70页一、肾内本身调整(一)小管液中溶质浓度

∵小管液中溶质浓度所形成渗透压,是反抗肾小管对水重吸收力量(排出1g溶质，约需溶解于15ml水)。∴当[溶质]↑→渗透压↑→肾小管(尤其近曲小管)对水重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀释)→Na+重吸收↓(扰乱球-管平衡)→尿量↑，种利尿方式称为渗透性利尿(晶体性利尿)渗透性利尿：临床上给病人使用能被肾小球滤过但不被肾小管重吸收物质（如甘露醇），来提升小管液中溶质浓度而到达利尿目标如:糖尿病多尿渗透性利尿剂-甘露醇、山梨醇(可被滤过而不被重吸收)尿的生成和排出讲解第71页(二)球-管平衡1.概念：指近曲小管对溶质、水重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定平衡关系现象。试验证实，不论GFR↑or↓→近曲小管对溶质和水重吸收量是定比重吸收：

重吸收量/滤过量≈65%～70%2.机制：除与近曲小管对Na+、H2O重吸收泵-漏现象相关外，主要与管周毛细血管压和血浆胶体渗透压改变相关。如：尿的生成和排出讲解第72页在肾血流量不变前提下：当GFR↑时管周毛细血管压↓小管旁组织间液静水压↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/滤过率≈65～70％（球-管平衡）胶体渗透压↑小管旁组织间液入毛细血管量↑尿的生成和排出讲解第73页3.意义：使尿中排出溶质和水不会因GFR增减而出现大幅度变动。但球-管平衡在一些情况下可能被打乱。如：①渗透性利尿机制：②充血性心衰水肿原因：尿的生成和排出讲解第74页①渗透性利尿机制：

静脉输入甘露醇血容量↑GFR↑（但管周毛细血管血流量与血压↓程度以及血浆胶渗压↑程度不显著）肾小管内[溶质]↑、渗透压↑肾小管(尤其近曲小管)对水重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀释)Na+重吸收↓(扰乱球-管平衡)尿量↑尿的生成和排出讲解第75页当动脉血压↓肾灌注压和血流量↓出球小动脉代偿性收缩管周毛细血管血流量↓、血压↓、血浆胶渗压↑Na+、H2O重吸收↑Na+、H2O潴留→水肿②充血性心衰水肿原因：小管旁组织间液入毛细血管量↑小管旁组织间液静水压↓→Na+、H2O回漏↓GFR仍能保持原水平(即滤过分数↑)尿的生成和排出讲解第76页二、神经体液调整

(一)肾交感神经作用:

肾交感N兴奋(运动、高温、大出血、缺O2、剧痛)→释放NE：①激活α受体→入球与出球小A收缩(收缩程度：A入＞A出)→肾毛细血管压↓、肾血浆流量↓→有效滤过压↓→GFR↓②激活α受体→近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和NaCl↑③激活β受体→近球细胞释放肾素→血管担心素-醛固酮系统↑→远曲小管和集合管对水、NaCl重吸收↑尿的生成和排出讲解第77页1.ADH对尿生成调整作用：ADH与远曲小管和集合管管周膜V2受体结合激活腺苷酸环化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上水重吸收↑内髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主动重吸收NaCl内髓高渗梯度↑尿浓缩↑尿量↓

(二)抗利尿激素（antidiuretichormone,ADH）作用：

(1)提升远曲小管和集合管对水通透性

(2)增加髓袢升支粗段对NaCI主动重吸收，增加内髓部集合管对尿素通透，利于尿浓缩作用机制：与V2受体结合，使水通道内移尿的生成和排出讲解第78页血浆晶渗压↑(1-2％)循环血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、应激中枢渗感器心房容感器动脉压感器下丘脑:视上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘脑-垂体束与远曲小管和集合管管周膜V2受体结合激活腺苷酸环化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上内髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主动重吸收NaCl内髓高渗梯度↑尿浓缩↑尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂体性尿崩症尿的生成和排出讲解第79页2.刺激ADH分泌原因：血浆晶体渗透压↑(1%-2％)循环血量↓(5%-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、应激中枢渗透压感受器心房容量感受器动脉压力感受器(次)下丘脑视上核(主)

室旁核中枢渗透压感受器血浆晶体渗透压↓(1%-2％)循环血量↑(5%-10％)心房容量感受器动脉压力感受器ABp↑心房钠尿肽+++++++———————下丘脑-垂体束ADH垂体后叶尿的生成和排出讲解第80页3.ADH作用特点:●高渗性脱水：⑴ADH有效刺激主要是:晶体渗透压↑循环血量↓(尤为主)⑵循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压↓晶体渗透压↑循环血量↓→ADH↑↑(单独之和)●低渗性脱水：循环血量↓→ADH↑(循抗渗)●先给高渗盐水再给右旋糖酐：晶体渗透压↑循环血量↑→ADH↑(渗抗循)尿的生成和排出讲解第81页附：一次大量饮清水与饮生理盐水尿量为何不一样？一次大量饮清水后尿量增加现象称水利尿其原因是：大量饮清水后→血液稀释→血浆晶体渗透压↓和血容量↑→对下丘脑渗透压感受器刺激↓→ADH释放显著↓→肾小管对水重吸收↓→尿量↑；同时因血容量↑→GFR↑→尿量↑饮等量生理盐水后，因仅改变血容量，对ADH释放抑制程度轻，故尿量不会出现饮清水后水利尿现象→尿量↑。尿的生成和排出讲解第82页循环血量↓等适宜刺激

1.肾素刺激原因；2.血管担心素对尿生成调整；3.醛固酮分泌刺激原因4.醛固酮对尿生成调整；尿的生成和排出讲解第83页1.肾素：由颗粒细胞分泌作用：使血管担心素原生成血管担心素I分泌调整：＊BP↓→入球小A压力↓血流↓→入球小A处牵张感受器↓→肾素分泌↑＊BP↓→入球小A压力↓血流↓→滤过↓→流经肾小管钠量↓→致密斑钠感受器兴奋→肾素分泌↑＊BP↓→肾交感神经兴奋肾素释放＊E和NE直接刺激颗粒细胞释放肾素尿的生成和排出讲解第84页肾上腺皮质球状带血[K+]↑、[Na+]↓肾素2.血管担心素对尿生成调整：血管担心素原血管担心素Ⅲ血管担心素Ⅰ血管担心素Ⅱ①最小浓度→刺激近曲小管重吸收NaCl；②中等浓度→深入刺激肾上腺皮质合成与释放醛固酮；③较高浓度→深入收缩血管、升高血压；④另外：刺激肾上腺髓质和交感N分泌释放NE、E；刺激ADH、ACTH释放。醛固酮ACTH肺血管担心素转换酶尿的生成和排出讲解第85页管腔膜通道数量↑管周膜上Na+-K+泵活动↑3.醛固酮对尿生成调整:醛固酮小管上皮细胞内单纯扩散胞浆内形成激素-受体复合物细胞核内调整特异mRNA转录醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2O作用：保Na+、保水、排K+分泌调整：

肾素-血管担心素-醛固酮系统血K+、血Na+浓度尿的生成和排出讲解第86页尿的生成和排出讲解第87页4.RAAS调整特点⑴肾素适宜刺激①少许失血(血压未变):肾交感N兴奋；②中量失血(血压↓):牵张感受器兴奋；③大量失血(血压＜80mmHg):致密斑兴奋

。⑵醛固酮适宜刺激①肾素-血管担心素刺激能力＞血[K+]↑；②肾上腺皮质球状带对血[K+]改变十分敏感，对血[Na+]不敏感；而致密斑对[Na+]十分敏感；③正常时ACTH不起主要作用。⑶血管担心素作用比较①AⅠ：刺激ADH、交感N、肾上腺髓质分泌释放；②AⅢ：缩血管作用＜AⅡ，但对醛固酮合成与分泌＞AⅡ总结：RAAS调整尿的生成和排出讲解第88页(四)心房钠尿肽（ANP）对尿生成调整：适宜刺激：

起源：

作用：抑制肾素分泌抑制ADH释放抑制醛固酮分泌血容量↑、内皮素、VP心房肌合成释放

心房钠尿肽

利尿、排钠抑制集合管重吸收NaCl(Na+通道关闭)舒张A出、A入(尤其A入)肾血浆流量↑和GFR↑原尿生成↑水钠重吸收↓尿的生成和排出讲解第89页尿的生成和排出讲解第90页复习思索题1.正常成年人一次快速大量饮用清水、生理盐水1000mL后，血浆渗透浓度及尿量各将发生怎样改变？为何？2.正常成年人快速静脉输入生理盐水1000mL后，尿量将发生怎样改变？为何？3.因呕吐、腹泻引发机体大失水时，对尿量有何影响？为何？4.简述醛固酮生理作用及其分泌调整。5.下丘脑视上核受损，尿量和尿浓缩将发生怎样改变？为何？6.正常成年人静脉注射50g/100mL葡萄糖50mL后，尿量将发生怎样改变？为何？尿的生成和排出讲解第91页第六节血浆清除率◆去除率概念和计算方法去除率

（clearance,C）：指两肾在单位时间（每分钟）内能将多少毫升血浆中所含一些物质完全去除出去，这个被完全去除了某物质血浆毫升数就称该物质去除率（ml/min）血浆去除率(C)血浆某物质浓度(P)尿中某物质浓度(U)每分钟尿量(V)×＝尿的生成和排出讲解第92页◆测定去除率理论意义

测定肾小球滤过率1.菊粉去除率

肾排出量为肾小球滤过量与肾小管、集合管重吸收量和分泌量代数和

U×V=F×P-R+E

某物质滤过后，不被重吸收，也不被分泌则

U×V=F×P，∴F=U×V/P=C菊糖：即能自由滤过又不被重吸收与分泌，故菊糖血浆去除率=肾小球滤过率(GFR)尿的生成和排出讲解第93页2.内生肌酐去除率：

临床惯用内生肌酐去除率代表GFR

内生肌酐指体内组织代谢产生肌酐。试验前禁食肉类和禁猛烈运动(防止因摄入和产生过多外来肌酐对测定结果影响)。以代替因菊糖试验操作繁琐

C肌酐＝[尿肌酐（mg/L）×24小时尿量（L）/血浆肌酐（mg/L）]（L/24h)正常值：128L/24h尿的生成和排出讲解第94页

测定肾血流量

血浆中某一物质（如碘锐特、对氨基马尿酸），经过肾循环一周后能够被完全去除:U×V=X×P，则C=U×V/P=X

碘锐特、对氨基马尿酸(PAH):即能自由滤过又能被分泌(≈90%/流过肾一周)，故PAH血浆去除率=有效肾血浆流量。∵有效肾血浆流量=肾血浆流量90%，∴肾血浆流量=有效肾血浆流量÷90%。测得肾血浆流量为660ml/mi