机械瓣膜置换术后口服华法林抗凝治疗的相关问题探讨

第第页机械瓣膜置换术后口服华法林抗凝治疗的相关问题探讨[关键词]瓣膜置换；华法林；抗凝治疗

[中图分类号]R541[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（c）-149-02

风湿性瓣膜病是我国最常见的一种心脏疾病,外科治疗能从根本上解除病变瓣膜所造成的血流动力障碍,有效地改善心脏功能,恢复患者的活动能力与工作能力,延长其寿命。而机械瓣膜作为异物置入心脏，术后易出现出血或形成血栓,血栓脱落导致脑栓塞等严重并发症，故病人需终身抗凝治疗。为了使病人出院后能正确进行抗凝治疗,提高病人的自我保护和自我保健能力，本文探讨机械瓣膜置换术后口服华法林抗凝治疗中的相关问题如下：

1华法林的作用机制：

华法林的化学结构为3-(α-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。华法林通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。

2抗凝标准及监测

凝血酶原时间(PT)的正常值为12-14s，活动度(PI)在80%以上。抗凝正确的标准为PT为正常值的1.5-2倍(21-28s)。活动度在35%-50%之间。国际比值(INR)在2.0-3.0。为了正确抗凝，要经常采血化验,以调整用药量。在摸索合适药量期间，一般每日或隔日验血1次，找到规律后可每周测1次，如反复测定多次都很稳定，可2-4周测定1次，最长可3个月1次。

3不良反应

3.1最常见的不良反应为出血

注意有无出血倾向，常表现为鼻出血、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使化验在适当范围，也应减量或暂停，并立即与医院联系。

3.2栓塞血栓形成和栓塞

血栓形成的原因，除抗凝不足外尚与瓣膜材料、结构有关，血栓形成表现为瓣膜音响改变，出现心衰，栓塞是换瓣术后华法林抗凝治疗中仅次于出血的另一重要并发症,发生率0～4.2%，患者1年内很少能引起致命的危险[1]，但它却是机械换瓣置换术后远期致死、致残的主要原因，如脑血管栓塞出现神经系统症状：神志不清、偏瘫等，肢体动脉栓塞出现肢体疼痛。

3.3偶见恶心呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、变态反应及皮肤坏死

大量口服可出现双侧乳房坏死、微血管病、溶血性贫血等。华法林抗凝还可引起过敏，表现为皮炎、脱发、荨麻疹等。还有致药物性肝炎、紫趾综合症以及阴茎异常勃起等不良反应的报道[2]。

4出院指导

确保每天在同一时间服用华法林。每天夜间8点左右服用较好，更换批号或改用另一种抗凝药时，均要及时复查PT，严密观察,调整剂量。尽量避免外伤，尽量减少有创性检查和治疗。

4.1用药剂量调整

抗凝不足：如凝血酶原时间低于正常值的1.5倍或活动度＞60%,可酌情加服维持量的1/4-1/8,如凝血酶原时间接近正常要查找原因,重新抗凝。抗凝过量：如凝血酶原时间超过正常的2.5倍或活动度低于25%，可减少用量1/4-1/8，如活动度低于20%，可停用1次，第2天化验后再调整，如误服(或重复服药)，无出血倾向可密切观察，有出血倾向就立即与医院联系，注射维生素K1对抗。

4.2注意食物的影响

含维生素K丰富的食物能减低药效。菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、蕃茄、马铃薯、猪肝、蛋、牛乳。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。

4.3注意药物相互影响

4.3.1增强抗凝作用的药物如下①使肠道产生的维生素K减少：广谱抗生素。②竞争血浆蛋白结合点，使未与蛋白结合的药物比例增加：阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。③使维生素K吸收减少：液体石腊等。④抑制降解华法林的酶类：氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、双硫醒、酒精。⑤竞争相同的代射途径：苯妥英纳、甲苯磺丁脲。⑥在药物使用部位加强其作用或改变其他凝血素：奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍。⑦协同抗凝作用：阿司匹林、醋氨酚。⑧影响血小板功能：水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。

4.3.2降低抗凝作用的药物如下①促进肝微粒体酶活性，加快华法林的肝内代谢：催眠药、利福平、灰黄霉素。②使血中凝血因子含量升高：雌激素、口服避孕药。

许多中药如当归、茴香、前胡、丹参、银杏、阿魏、甘草、芸香、鹿衔草等，能增强华法林抗凝作用。

4.4其他疾病影响

肝硬化、充血性心力衰竭等疾病,可致肝功能下降，依赖维生素K的凝血因子功能受损,致使对华法林敏感性增加,抗凝作用增强；饥饿、腹泻、呕吐、甲亢、肝炎使维生素K吸收减少,抗凝作用也增加。故应积极治疗基础疾病。

4.5妊娠期处理

华法林能进入胎盘，妊娠前3个月服华法林有致胎儿畸形的危险，肝素不能透过胎盘，妊娠头3个月可停用华法林，改肝素皮下注射[3]。但文献也有服华法林产正常婴儿的报道[4]。如不适于继续妊娠，可行人工流产。

4.6抗凝期间手术的处理

以手术不引起过度失血为目的，可采用以下方法：①不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术可不停抗凝，如体表小肿物切除、清创。②维持抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需做急症手术时可推迟抗凝时间，如气管切开，急症手术后无继续出血倾向，应尽早开始抗凝。③中止抗凝：需做急症手术时，立即采血测凝血酶原时间和活动度，同时静注维生素K120mg，4h后复查凝血酶原时间正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静注维生素K1后开始手术，术中仔细止血，出血停止后24-48h开始抗凝。④暂停抗凝：术前3-5d停华法林，化验正常后手术，或术前5d停华法林。注射肝素，术前4-6h停肝素[5]。

心脏瓣膜置换术后抗凝治疗十分重要,医护人员不仅要在病人住院治疗期间认真观察病情、药物的疗效、不良反应以及影响药物治疗的其他因素,还要在病人出院后加强对病人进行卫生宣教、用药指导,使病人掌握自我保健常识,只有这样才能减少其并发症的发生,使药物产生安全、有效的作用。

[参考文献]

[1]PirarreR.Thrombosisandcardiovasculardisease[J].MdeClinNorthAm,1998,82(3):511-522.

[2]李祥芳，段永蓄.华法林疗法的罕见并发症[J].国外医学内科学分册，2001，25（1）：51-59.

[3]董力,王曦,石应康,等.心脏瓣膜置换术后妊娠妇女的抗凝治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(6):369.

[4]胡坚,叶丁生,倪一鸣,等.育龄女性心脏瓣膜置换术后