严重肝病的支持疗法研究进展课件

严重肝病的支持疗法

研究进展严重肝病的支持疗法研究进展肝衰竭新认识:定义

严重急性肝炎（Severeacutehepatitis）:急性肝炎伴黄疸及凝血障碍者，预后通常较佳，亦可发展为肝衰竭或慢性肝炎(Gill等)ALF范畴

-慢性乙型肝炎发生再活化(reactivation)-HDV重叠感染

-从e抗原到e抗体的血清学转换所致肝衰竭

-国外:更看重本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计

-我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响严重肝病的支持疗法研究进展肝衰竭新认识：病因ALFSG：总结美国16个医疗中心，206例ALF患者病因女性：73%，年龄：15~76岁（平均年龄39岁）乙酰醋氨酚，特异性药物反应分别占37%及18%肝炎病毒仅占14%（包括HAV4%及HBV8%）未见HCV所致FHF严重肝病的支持疗法研究进展

严重急性肝炎、FHF及SFHF的临床特征临床特征 严重急性肝炎 FHF SFHF肝性脑病 无 有 有肝性脑病发作时间 无关 ≤2周 >2周非OLTx者存活率 预后良好 40% 20%慢性肝病 罕见 罕见 常见脑水肿 无 +++ +++感染 罕见 常见 常见低血糖 可能 +++ +++心血管系统衰竭 无 +++ +++多器官功能不全 无 +++ +++OLTx：原位肝移植严重肝病的支持疗法研究进展醋氨酚特应性药物反应病毒未定其他严重肝病的支持疗法研究进展严重肝病的支持疗法研究进展严重肝病的支持疗法研究进展严重肝病的支持疗法研究进展严重肝病的支持疗法研究进展表8急性肝衰竭患者的存活率系列例数时间（年）内科治疗存活OLT后存活未行OLT死亡匹兹堡1771983~199514%49%37%ALFSG2011998~200036%29%35%ALFSG（AcuteLiverFailureStudyGroup）：急性肝衰竭研究小组（美国）StockmannHBAC,etal.EurJGastroenterolHepatol,2002,14:195严重肝病的支持疗法研究进展肝细胞大量坏死肝功能衰竭代谢紊乱+毒物积聚影响肝细胞再生和功能恢复严重肝病的支持疗法研究进展总体水、电解质紊乱是防治酸碱失衡的重要手段呼碱：治疗原发病是防治呼碱的主要措施代碱：消除医源性因素如合理使用利尿剂、皮质激素和碱性药物代酸：防治各种并发症如感染、肝肾综合征和上消化道出血酸碱失衡的防治严重肝病的支持疗法研究进展三重酸碱失衡（TABA）的处理

治疗非常棘手，目前尚无理想的方法

pH正常或接近正常时以治疗原发病为主可酌情输注生理盐水，以缓冲酸碱血症，促进未测定的阴离子（UA）的排泄注意电解质紊乱的纠正切忌盲目使用酸性或碱性药物，以免引起严重酸血症或碱血症酸碱失衡的防治严重肝病的支持疗法研究进展低钠血症主要为稀释性低钠血症，也可发生缺钠或消耗性低血钠轻症(血钠≥120mmol/L)且无CNS症状：不补钠，限水重症(血钠≤120mmol/L)且合并CNS症状：5%GS或NS钠补充公式：

钠缺乏(mmol/L)=(120—测得血清钠)×体重(kg)×0.2先补充总量的1/3～1/2，以后视病情决定水、电解质紊乱的防治严重肝病的支持疗法研究进展低钾血症首先消除引起低钾血症的因素钾缺乏(mmol/L)＝(正常血清钾—测得血清钾)×体重(kg)×0.4临床按0.2%～0.4%（平均0.3%）静滴每日静脉补钾不宜超过10g注意：细胞内外钾平衡需15h水、电解质紊乱的防治严重肝病的支持疗法研究进展高钾血症

多发生于肝衰竭的晚期，常伴有肾功能障碍使用醛固酮拮抗剂者常无少尿治疗

-消除使血钾升高的诱因

-对抗钾对心肌的毒性（静脉注射钙剂）

-促进钾进入细胞内(如静注葡萄糖和胰岛素或碳酸氢钠)-增加钾盐的排出（如利尿、导泻和透析疗法）

水、电解质紊乱的防治严重肝病的支持疗法研究进展低镁血症

临床上常难以发现原因

-肝内不能结合镁的结缔组织增多

-镁结合白蛋白减少

-继发性醛固通增多症和调节障碍可致镁丢失

-摄入不足或腹泻丢失低镁血症可与低钾血症同时存在如低镁血症不予纠正，单纯纠正低钾血症很难奏效可用硫酸镁加入GS中缓慢滴注静滴门冬氨酸钾镁可同时纠正低钾血症和低镁血症

水、电解质紊乱的防治严重肝病的支持疗法研究进展门冬氨酸钾镁的细胞作用机制严重肝病的支持疗法研究进展低钙血症钙与磷代谢关系密切，钙磷乘积是一常数人工肝治疗后常见低钾血症和低钙血症纠正低钾时及时补钙，可使钙和钾同步恢复正常

水、电解质紊乱的防治严重肝病的支持疗法研究进展一般支持疗法新鲜冰冻血浆（FFP）、白蛋白或冷沉淀（含凝血因子及纤维连接蛋白）保证营养供给：1500-2000大卡/日,中长链脂肪乳剂250ml，静滴，2/周纠正低血糖、低钠、低钾、缺氧及碱中毒等

严重肝病的支持疗法研究进展治疗:重肝（常用疗法）

门冬氨酸钾镁 促进肝细胞代谢，改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡还原型谷胱甘肽（泰特、古拉定） 活性基团SH键可参与解毒和抗氧化反应胰高糖素/胰岛素疗法 促进肝细胞再生、降低血氨、纠正氨基酸失衡前列腺素E1（PGE1） 提高肝细胞内cAMP水平而抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏 抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNFα

通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生 拮抗血栓素，扩张小血管，改善肝、肾循环严重肝病的支持疗法研究进展前列腺素E1（PGE1）提高肝细胞内cAMP水平而抑制磷酸脂酶对肝细胞的破坏抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNFα通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞再生拮抗血栓素，扩张小血管，改善肝、肾循环严重肝病的支持疗法研究进展促进肝细胞再生常用制剂人胎肝细胞（FLC）悬液肝细胞生长因子(HGF)肝细胞生长刺激物质（HSS）作用机制

通过刺激DNA合成而促进肝细胞再生抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNFα严重肝病的支持疗法研究进展防治肝肾综合征禁用肾毒性药物严格限制入水量大剂量速尿小剂量多巴胺+速尿静滴特利加压素加白蛋白N-乙酰半胱氨酸血液净化疗法（CBP）：CRRT严重肝病的支持疗法研究进展CRRT治疗肝肾综合征清除中小分子毒素及过多水分，缓解肝衰竭引起的肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征等，保持肝衰竭患者内环境稳定我科治疗3例晚期肝衰竭并发肝肾综合征患者，治疗后均有好转，2例肝肾综合征得到逆转严重肝病的支持疗法研究进展严重肝病的支持疗法研究进展NAC治疗肝衰竭的机制

抗氧化作用NAC分子中含有活性巯基（-SH）,

可对抗不同原因所致的组织氧化损伤改善组织缺氧NAC可通过增加氧运输及弥散而改善组织缺氧扩血管活性NAC是一种血管活性药物，可改善肝肾血液循环严重肝病的支持疗法研究进展防治消化道大出血

氢离子受体拮抗剂雷尼替丁，或氢泵抑制剂洛赛克静注维生素K1、凝血酶原复合物和多次输新鲜血去甲肾上腺素8mg溶于冰盐水持续胃管滴入生长抑素静滴疗效较好食道静脉曲张破裂出血者需三腔管气囊压迫止血

严重肝病的支持疗法研究进展严重肝病的支持疗法研究进展腹水和腹膜炎腹水排钾利尿药和保钾利尿药合用(安体舒通加速尿)与血浆、白蛋白配合可提高利尿效果自发性细菌性腹膜炎大多为需氧菌感染选用新型喹诺酮类与第三、四代头孢菌素联合抗内毒素血清冷沉淀（含纤维连接蛋白）可促进吞噬细胞功能，增强机体抗感染能力严重肝病的支持疗法研究进展防治肝性脑病和脑水肿口服乳果糖或拉克替醇谷氨酸盐不易透过血脑屏障，且易碱化血液,趋于不用氢氯精氨酸解氨的能力有限，但可纠正碱中毒乙酰谷氨酰胺易透过血脑屏障对抗假性神经递质左旋多巴对肝性脑病有效而对预后无改善，现已少用富含支链氨基酸制剂:早期应用疗效较佳防治脑水肿

-限制水的输入量

-用20%甘露醇严重肝病的支持疗法研究进展肝性脑病的最新定义及分型传统观点：HE系严重肝病所致，以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征有关HE的最新共识（2001年）将“严重肝病”修正为“严重的肝功能失调或障碍”将HE分为三种主要类型

A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴发的急性HEB型为不伴有内在肝病的严重门体分流，需肝活检提示肝组织学正常

C型指在慢性肝病/肝硬化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性实践指导严重肝病的支持疗法研究进展类型定义亚型亚型分型A急性肝衰竭相关HEB门-体分流相关HE，且无内在肝细胞疾病C与肝硬化及门脉高压阵发性HE诱因型和/或门-体分流相关HE自发型(无明显诱因)

复发型持续性HE轻型重型治疗依赖型轻微HE表肝性脑病的新分类法A：acuteliverfailure;B:bypass;C:cirrhosisFerenciP,etal.Hepatology,2002,35:716-721实践指导严重肝病的支持疗法研究进展肝性脑病实践指导：营养疗法急性HE：首日禁食蛋白饮食，短期（4日）禁食不必要慢性HE：蛋白加双糖饮食可增强机体对蛋白的耐受植物和奶制品蛋白可提供更高热卡，前者还可提供大量的纤维素，有利于维护结肠正常菌群及酸化肠道蛋白摄入量

1~1.5g/d/kg主张口服BCAA制剂醋酸锌220mg，口服2/日；可减少二价阳离子的吸收实践指导严重肝病的支持疗法研究进展严重肝病的支持疗法研究进展MasA,etal.JHepatol,2003,38:51-58严重肝病的支持疗法研究进展肝性脑病实践指导：肠道清洗降低肠道氮质负荷可使用各种缓泻剂以非吸收双糖为佳（可清除氮源性化合物）严重意识障碍者用灌肠等渗甘露醇1g/kg，口服可有效预防GI出血后的HE实践指导严重肝病的支持疗法研究进展肝性脑病实践指导：非吸收双糖

急性肝衰竭：口服乳果糖45ml/h，直至大便排空；此外维持稀软大便，2~3次/d（乳果糖15~45ml，2~3次/d）;乳果糖300ml，加水至1L，右侧卧位保留灌肠1h慢性肝衰竭：首剂乳果糖勿需加量实践指导严重肝病的支持疗法研究进展肝性脑病实践指导：非吸收抗生素急性HE新霉素（3~6g/d）1~2周慢性HE新霉素（1~2g/d）长期服用，定期查肾功能，每年查听力；疗效不佳者可合用乳果糖；也可用甲硝唑实践指导严重肝病的支持疗法研究进展肝性脑病实践指导：OA美国尚未上市鸟氨酸可为尿素循环提供底物门冬氨酸可通过转氨，生成谷氨酸盐OA既可口服又可静滴经用于急、慢性HE，疗效满意实践指导严重肝病的支持疗法研究进展门冬氨酸-鸟氨酸的作用机制线粒体胞液谷氨酰胺尿素谷氨酰胺酶NH4+NH4+氨基甲酰磷酸酶Cbm-PHCO3-CitCitOrnArgArg-SucOrn+谷氨酰胺线粒体ZytosolNH4+谷氨酰胺谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺尿素鸟氨酸+a-酮戊二酸门冬氨酸苹果酸-酮戊二酸胞液严重肝病的支持疗法研究进展肝性脑病实践指导：影响神经传导药物迄今经循证资料分析尚不能作为正式推荐氟马西尼（1mg，静注）可用于HE及苯二氮卓过量摄入者，可致癫痫发作，但尚未见于HE患者溴瘾亭（30mg，3/日）可用于慢性