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重症康复

随着重症医学发展，危重患者的救治成功率有了明显提高，然而调查发现虽然大部分患者能够存活，但出现长时间遗留下躯体功能及认知障碍情况，严重影响患者的生活质量，部分患者在治疗过程中出现有ICU获得性衰弱（ICUacquiredweakness,ICU-AW）、谵妄等，研究表明早期康复治疗可以有效预防和治疗ICU-AW、谵妄等，改善患者预后，对重症患者的康复具有重要意义。2Contents1外科重症和ICU患者的功能影响2早期康复治疗概念3早期康复治疗作用4早期康复治疗方法5ICU早期康复治疗开始及终止时机3严重的肌萎缩和肌无力心血管系统关节僵直、挛缩味觉改变

内分泌系统改变呼吸系统功能影响

外科重症和ICU患者的功能影响早期康复治疗概念

以往通常危重病人需待生命体征稳定转出ICU后才能开始进行康复治疗。然而研究显示ICU-AW可以在危重患者机械通气几小时后开始出现，康复治疗太迟则会严重影响患者的预后。目前有学者提出早期康复治疗应与疾病治疗同时进行，患者进入ICU24h后即开始评估患者能否进行康复治疗，生理功能稳定后即开始实施早期康复治疗，不需要等到准备撤除呼吸机、撤除呼吸机或转出ICU后才开始进行。Bailey等研究发现急性呼吸衰竭患者入住ICU1.4天即开始早期康复治疗，可以降低再入院率及死亡率。另外研究显示有创机械通气24-48小时内进行物理治疗和康复是可行的，能显著改善提高早期脱机成功率。

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ICU对患者的救治过程中，康复的介入可以及时评估救治过程对患者各方面功能的影响，进而考虑采取措施尽可能使患者机体功能不发生退变及患者从ICU出来后肢体功能及生活能力都能尽快达到较好的水平。重症康复的一个重要内容就是预防性康复，因此，在疾病期即介入，预防功能退化及功能障碍。6早期康复治疗作用利于患者心理健康5减少谵妄的发生与持续时间2预防深静脉血栓（DVT）3肺炎控制和预防呼吸机相关性肺炎（VAP)发生4预防与治疗ICU-AW1

ICU早期康复治疗开始及终止时机

关于早期康复治疗时机的选择目前没有统一的标准。有研究认为患者进入ICU24小时后即应开始评估是否合适进行早期康复治疗,包括对患者呼吸、循环、神经系统情况进行评估，判断患者是否存在早期康复治疗的风险。部分学者认为符合下述情况即可考虑开展：1.对刺激保持反应；2.吸入氧浓度（FIO2）≤60%，呼气末正压（PEEP）≤10cmH2O和（或）患者准备撤机；3.无直立性低血压或无需泵入血管活性药物。8

对于不宜开展早期康复的情况AdlerJ等认为当患者存在有以下情况时暂不宜进行早期康复治疗：1.心率：超过年龄允许的最高心率的70%；在静息心率的基础上下降>20%；<40次/分，>130次/分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗塞。2.血氧饱和度：<88%.3.血压：收缩压>180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压<65mmHg或>110mmHg；新加了血管升压药物种类或计量。4.呼吸频率：<5次/分或>40次/分。5.机械通气：吸入氧浓度Fio2≥60%,PEEP≥10cmH2O;人机对抗；通气模式为控制通气。6.其他情况：镇静或昏迷（RASS≤3）；患者明显躁动，需要加强镇静剂量，RASS>2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动。Yosef-BraunerO等则推荐血流动力学不稳定（收缩压>200mmHg或<80mmHg，心率<40次/分或>130次/分）、心律失常、心梗、呼吸不稳定（血氧饱和度<88%）的患者也不宜进行康复治疗。9

在康复治疗过程中出现有以下情况时则需要终止治疗：1.收缩压<90或>200mmHg,平均动脉压<65mmHg，不稳定的心律或需要用抗心律失常药物，需要使用血管活性药物，有活动性出血，使用主动脉球囊反搏，出现急性心肌梗塞；2.急性颅内或蛛网膜下腔出血，颅内损伤，缺血性脑卒中，不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，神经功能恶化，需颅内压监测及脑室引流；3.FIO2>60%，PEEP>10cmH2o,呼吸>35次/分，需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。其他需停止的情况还包括：患者感到费力，出现胸痛、眩晕、出汗、疲乏及严重呼吸困难，血氧饱和度<90%等。10早期康复治疗方法治疗性运动心肺康复其他理疗等Clicktoedityourtext中国传统康复治疗方法111、治疗性运动包括主动和被动运动两种方式，包括躯干控制、主动或被动阻力训练，四肢力量训练、功能训练，四肢关节被动活动、床边坐位、床旁坐轮椅、床边站立，协助行走等。通过锻炼，可以改善肢体功能，降低致残率和预防肌肉萎缩、痉挛、关节畸形等。Perme和Chadrashekhar教授提出了包括教育、体位、床上移动、迁徙训练等在内的阶段性训练方法，要求只有完成了上一阶段的训练后才可进入下一阶段康复治疗，取得了良好的效果。122、中国传统康复治疗方法早期针灸治疗，如头针等，可作为首选中医康复方法，针灸可以改善脑的氧代谢和脑血流量，使脑血管阻力降低，脑血流量增加，血糖及葡萄糖供应增加。根据大脑皮层的可塑性研究，改变外周刺激的输入可导致大脑皮层功能代表区的重组即脑内固定神经通路的激活。有研究表明针灸对早期昏迷和植物状态有促醒作用。133、心肺康复心脏和肺是维持人体生命的重要器官，心肺功能障碍严重影响人们的生活治疗，甚至影响到生命。心脏功能康复起源于冠心病的康复,已有40余年的历史，近30年来发展迅速,康复对象从开始的无合并症心肌梗死病人扩展到几乎所有心脏病病人，包括介入疗法及手术后的病人。我国心脏功能康复近10年来发展较快。肺功能康复医学出现于40年代末和50年代初，当时主要用于治疗肺结核及小儿麻痹症引起的呼吸肌麻痹。随着疾病普的改变及肺功能康复医学的发展，肺功能康复越来越广泛地应用于各种疾病所引起的呼吸功能障碍，尤以COPD、神经肌肉及脊髓疾患为多见。14从“心肺单元”到“肺—心—活动肌群”最早由于心脏病与呼吸系统疾病分属于心内（外）科和呼吸科，当心或肺功能康复出现时，自然而然地认为心肺康复单独就是心脏或者肺功能的康复，人为地把它们割裂开。后来发现心脏和肺的功能密切相关，提出心肺单元的概念，所以把心肺作为一个整体进行康复。然而，随着对心肺功能的认识加深，越来越发现单独地进行心肺局部功能的康复往往还达不到一个很好的效果。15心脏疾病如冠心病等，目的是为了建立心脏的侧支循环。采取由静卧到运动，由手术到康复等手段，虽然建立过程缓慢，但可以缓解冠心病病情。康复过程中发现科学的有氧运动可以加速这一进程。肺部疾病如COPD、肺纤维化CF等，目的是为了改善通气状况、维护现存功能。采取呼吸功能训练，也往往与呼吸肌有氧训练和整体运动康复训练关系密切。因为血液循环跟心脏和肺密切相关，也和运动名且相关，这样把它们三者联系在一起，即“肺——心——运动肌群（加上循环）”为一个整体，任何给一个环节增加负荷而不影响其他环节都是不可能的。因此，心肺康复需要从全局出发，提高患者的整体功能。16心肺康复是其他所有康复的基础

我们把心肺康复的人群分为健康人、亚健康人和病人三个群体。对于健康人和亚健康人来说，怎样获得和维持一个健康的身体，是需要每天对心肺功能进行养护，除了膳食调整、戒烟限酒、心理睡眠调整之外，有氧运动训练作为心肺功能康复运动训练的重要组成部分也非常重要，从而达到营养与运动平衡（能量代谢平衡）、内环境平衡以及心理与睡眠健康等。对于病人来说，不管是肢体残疾还是内科疾病，尽可能好的心肺功能可以为病人进一步康复治疗与训练创造基本的身体条件，对疾病的恢复及预防二次发作起到积极的作用。17运动训练是心肺康复的重要组成部分心肺康复运动训练的目的包括两个中心效应和两个外周效应。两个中心效应为改善肺功能；提高最大心输出量、心脏每搏量，降低亚极量运动时的心率，改善心功能，降低安静和亚极量运动时的心肌耗氧量。两个外周效应为提高机体能量储备，改善/维持体力，增强运动耐力；提高机体最大耗氧量，改善体力。常见的心肺本身疾病的康复包括慢阻肺、心衰、冠心病、心脏支架或者搭桥术后、癌症化疗术后的康复，这作为心肺康复的重点。有一个40多岁心梗的病人，做完支架后不注意，又出现严重的心衰，虽然经过抢救生命体征基本平稳，但是不能动、不能说话、不能下床，工作和生活严重受到影响。临床的治疗以生命体征他的平稳为基础，心肺的康复是以功能的恢复为基础。所以我们康复的目的是干什么？给他一个良好的身体功能，让他回归工作岗位。为了达到这个目的，心肺康复的运动训练尤其重要。18心肺康复的运动训练分为四个阶段和五个层级在训练之前要进行心肺功能的评估，包括病人的主管感受和专业设备的评价，从而获得训练的尺度。其目的既要保证训练的有效性，又要保证安全性。从患者发病起到心肺功能恢复需要经过四个阶段和五个层级的运动训练。四个阶段的运动训练包括卧床期的被动训练、心肌修复阶段康复训练、主体训练阶段的训练、维持阶段的训练。前两个阶段以适应性训练为主，训练强度要低；后两个阶段以有氧训练为主，训练强度相对要高。五个层级的运动训练包括被动训练、早期床上适应性训练、早期床下适应性训练、循环训练和抗阻训练。前四个层级训练训练强度要低；后一个层级训练训练强度要高。具体的训练强度需要随时监控和调整，安全尤其重要。19心肺功能的核心20心肺功能障碍的共性21制动对心肺的影响外周作用：骨骼肌萎缩、代谢障碍中心作用：心功能失健、呼吸失健间接作用：肥胖、血脂有氧运动能力衰退：每卧床1天相当于衰老1年22肺功能康复重症患者会出现肺功能的下降，早期可通过腹式呼吸训练、呼吸肌训练、缩唇样呼吸训练、咳嗽训练、放松训练、体位引流等改善肺功能。如重症肺炎是ICU常见疾病，呼吸机相关性肺炎也是ICU患者常见的重要并发症之一，严重影响着患者预后。早期康复治疗可通过呼吸训练、体位引流、排痰训练，另结合胸部物理治疗则更有利于痰液排除，从而达到利于肺炎控制的效果，同时也有利于VAP的预防。23心肺康复的价值人体代谢的基础运动能力的基础运动耐力的基础组织修复的基础康复训练的基础244、其他理疗等经皮神经肌肉电刺激其原理是通过表面电极把低功率电脉冲传导至皮肤、肌肉，主要针对不能进行有效锻炼的患者，它能够促进骨骼肌生长，增强肌肉力量和耐力。临床研究证实它能很好的被耐受，不需要患者的配合，短期内改善重症患者骨骼肌代谢，保持肌肉，尤其是适用于COPD和充血性心衰患者。25COPD的肺康复治疗全科医学-------叶超章节1.肺康复2.肺康复的目的3.COPD康复治疗的原理4.肺康复的评价工具5.肺康复的运动处方6.训练面临的实际问题7.康复的其他辅助治疗8.总结肺康复肺康复被定义为：

“……由多服务团体来完成针对肺疾病的患者和他们的家庭，通常由一个综合专家团队来决定治疗方案，目的是使患者具有最大的个体性和社会功能适应性。”（NationalInstitutesofHealth1994）肺康复的目的减少呼吸困难症状增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）增加运动能力改善日常功能，确保锻炼长期进行缓解恐惧和焦虑，改善生活质量增加肺部疾病知识，加强自我管理COPD康复治疗的原理COPD患者存在的问题：COPD最主要的症状之一是呼吸困难；COPD患者有明显的日常生活受限和运动耐量降低；COPD患者存在肌无力和肌疲劳；COPD患者外周肌肉功能障碍。如何制定正确的策略来最大限度的改善患者生理功能和加强周围肌肉力量是非常重要的。肺康复评价工具评价工具的选择的原则为：结果的判断具有有效性、真实性和敏感性。一、运动耐量和肌肉功能评价二、周围肌力量和耐力三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价一、运动耐量和肌肉功能评价运动耐量评价的目的：评价危险度、最初功能丧失情况，设定训练强度目标，康复获益评价，激励患者继续康复训练。（一）、6分钟步行试验（二）、往返步行试验（一）、6分钟步行试验6分钟步行试验目前被广泛用于肺康复评价，它非常简单，测定6分钟步行的距离，试验对象在第三分钟时氧耗量明显增加然后处于一个平台。1、优点：与传统疾病严重程度指标肺活量相比，6分钟步行距离预测重症COPD患者的死亡率更准确。而且，它能反应患者的功能状况，与日常活动时间有很好的相关性，尤其是在那些运动能力减退的患者中更加突出。2、局限性：结果取决于对患者的激励程度，对练习效果敏感，缺乏标准的检测过程。6分钟步行试验具有显著改变，但仍需对其临床意义作出解释。“多大算大？”临床上阈值的确定是指某一水平上，患者感受到症状改善或恶化。Redelmeier（1997）证实6分钟步行距离的临床阈值是给予干预后，改变高于或低于54米。COPD患者康复试验虽然在其他方面达到了重要的临床改善水平，但很多患者在这个阈值时出现气短。肺康复试验后6分钟步行距离的改善情况不同很大程度上是由于持续时间、训练频率、训练地点和训练方式不同造成的。（二）、往返步行试验往返步行试验是一个对刺激不敏感的临床步行试验，这种递增的试验要求步调均匀，她更加标准化，不包括患者静止时的情况，与最大氧耗量无关。往返试验证实了与其他运动耐量测定法相同的效力，只需要一次步行实践，但反复测定更可靠。往返步行试验是重症COPD患者康复训练后改变的敏感测定指标，已被确认在老年COPD患者中应用。往返步行试验和6分钟步行试验的比较肺康复训练后，用耐力往返步行距离测定康复训练的反应比6分钟步行试验更敏感，但具体选择哪种方法更多取决于个人计划、资源和评估人的个人喜好。二、周围肌力量和耐力与最大和次大运动能力评价相比，周围肌力量和耐力很少被关注，原因是因为需要昂贵并且复杂的设备。当评价康复后肌肉功能需要应用这些不能得到的设备时，周围肌肉力量和耐力的测定逐渐成为新的评价方法。（一）、肌肉力量（二）、肌肉耐量（一）、肌肉力量电刺激通过确保最大程度激活肌肉来避免其他刺激依赖技术带来的意志异性，但其方法学复杂不能再每天的实践中应用。在临床实践中，通常用最大随意收缩情况来评价肌肉力量，采用不同类型的测力计容易获得。如果给予足够的标准化和鼓励，用这些测量方法对训练前后个体作出临床评价是恰当的。用简单的手柄测定握力对于评价上肢肌力是有用的，重复的最大试验是通过关节活动或代偿机制来举重物并逐步增加负荷直到不能再移动物体为止。这个试验可以用任意的重物进行，也可在功能健身房进行。（二）、肌肉耐量经典的肌肉耐量测定是试验对象反复规律运动对抗等同于最大力量的百分比重量，当不能再进行这个重复动作时，试验终止，耐力试验结果（重复次数）是主要结局指标。另一个耐量指数是单位时间内总做功量。为了激发四肢肌疲乏测定机械输出，评价肌肉耐量时也可以用外源电刺激。康复治疗的核心目的是改善肌肉功能（尤其是四头肌），评价肌肉力量和耐量也应该作为康复计划的重要部分。三、日常生活活动，健康相关生活质量和呼吸困难评价（一）、日常生活活动（二）、健康相关生活质量（三）、呼吸困难（一）、日常生活活动增加每日日常活动是康复计划的主要目的，近年关于COPD患者肺康复改善日常生活活动的研究非常少，然而主观和客观的评价工具却发展迅速。1、主观工具（问卷和评分表）2、客观工具（运动感受器）1、主观工具Lareau（1994）建立了含70条项目的日常生活量表，用作肺康复后的结果评价。这个量表后来被简化成40条，Trappenburg（2005）用这个量表作为评价工具，显示3个月的肺康复训练后功能状态有显著性改善。伦敦胸科日常生活量表共15条可以反映COPD患者的情况改善。肺康复训练后ADL中呼吸困难指标有明显改善；ADL的项目变化与运动耐量变化具有相关性；其他研究也显示肺康复后ADL中的自我主诉有改善。通过主观评述作出的ADL的改善可以为肺康复对个人日常生活获益提供一个有用及可见的测量指标。然而，上述的ADL量表不能量化日常活动的数量和强度，换句话说，这些量表评价患者呼吸困难是否减轻，社会性是否增强，每日活动是否增加，但对评价患者的活动量不能做出定量评价。主观方法对COPD患者生理活动的强度和数量的评价是不准确的。这个原因在于量表对每日生活活动的量化取决于患者认知功能、年龄、生活习惯、准确的理解力和记忆力以及量表的设计情况。2、客观工具现在越来越多关注包括COPD在内的不同人群每日体力活动的客观监测，运动感受器是一种用于监测身体活动的设备，它可以客观的量化一段时间内每日体力活动。目前有不同类型的运动感受器：计步器（评价步行数和一定距离内步行消耗的能量），加速器（技术上更先进，可以测定活动的数量和强度）。一些加速器也被称为活动检测器，可以检测到不同生理活动和结局。与ADL主观评价相反，客观量化肺康复训练后每日体力活动的改善会产生一些有冲突的结果。两项研究显示持续3周和8周的训练通过运动感受器监测后，发现获益不明显。现在不明确这种让人失望的结果是由于患者确实对训练计划无反应还是由于方法学评价存在问题；另外两个研究显示7周和8周训练后患者有显著改善。研究人群和训练计划的不同也许可以解释这些结果存在的冲突。但目前还不可鞥证实哪些患者康复治疗后体力活动改善更好，哪些诱导逐日体力活动改善的计划更有效，这个方面需要作进一步的探讨。（二）、健康相关生活质量生活质量广义上的定义是直接或间接影响生活质量的所有因素。这些因素包括经济状况、居住情况、职业和社会支持。健康生活质量评价工具盒疾病特异性量表是不同的，它可以是单个症状条目如呼吸困难，也可以是多个条目，可以用于任何疾病的非专属评价。这种非专属评价问卷最初用于测定健康人群，并不用于测定治疗效果，在比较不同患者人群时是有效的。（三）、呼吸困难反复进行的康复治疗试验已经用有效的指标提示了呼吸困难的改善，Meta分析认为训练可以明显减轻呼吸困难。呼吸困难可以用多种方法和评分制来确定，如呼吸困难基础和变化指数，医学研究会的呼吸困难评分。肺康复的运动处方运动训练被认为是肺康复计划的基石。虽然锻炼计划将根据呼吸道疾病患者不同个体情况做出调整同时需要考虑其通气能力、心血管系统和肌肉系统异常等不同情况，但调整原则与健康个体是相同的。在大量的有力证据支持下，慢性呼吸道疾病患者可以从运动训练中获益被广泛接受。训练效果取决于不同的因素：一、训练持续时间和频率二、训练强度和方式三、干预方式。COPD肺康复训练指南训练计划12~24周，每周至少监测2次，训练持续时间越长，长期效应越好；监测期间，鼓励患者进行锻炼；20~30分钟的高强度耐力训练（步行、单车）可取得更大的生理性获益。60%~80%峰值功率的强度为有效训练目标。然而，低强度训练对不能达到此强度目标的症状性重症患者同样有效；为了使更严重患者能承受更高一些强度的训练，间歇性训练（短时间高强度加上间歇休息期）是耐力训练的另一种选择方式，但每次总训练时间应保持在20~30分钟；COPD肺康复训练指南训练负荷的增加应建立在患者能耐受的基础上（可以用症状评分来衡量）；大多数患者都有进行力量训练的指针，尤其是对重度肌肉无力的患者。训练可以进行2~4次，重复6~12周期，训练强度在峰值功率的50%~85%中变动；推荐耐力训练和力量训练相结合；上肢和下肢训练都应进行。训练面临的实际问题一、训练场所最合适的肺康复场所应该根据患者的需求来决定，中度至重度COPD和运动性低氧血症患者应该在专科中心进行评估和训练锻炼，观察运动需氧量和给予密切地监护。然而，轻度至中度疾病患者可以在家或社区做各种训练，物理治疗师仅仅给予一些初级的监测就可以了。训练面临的实际问题

二、时机选择出院后早期康复训练时安全的；出院后3个月仅仅进行常规的治疗，运动耐量不会改善（甚至会轻度下降），提示如果不进行康复锻炼，随着时间的推移，患者病情不是改善而是恶化。训练面临的实际问题

三、设备设备类型选择主要取决于训练类型和当地的财政资源。设备可以很简单，如爬楼梯、哑铃或举重，进行有氧活动的空间。如果以耐力训练为主要目的，则需要踏车计力计和跑步器。为了取得长时间的获益，训练结束后，患者也必须能够继续有效的运动锻炼。训练面临的实际问题

四、改变对运动和呼吸困难的态度恐惧和焦虑情绪影响呼吸模式。很多患者认为锻炼会加重呼吸困难，必须改变他们对肺康复的根本意识，即锻炼是有益的。在治疗过程中，治疗师应该帮助患者更新观念，用正面观点代替负面观点，教育患者认识到，出现气短是锻炼起效的表现，对健康是有益而非有害，这种观点有助于增强训练效果。康复的其他辅助治疗呼吸控制：放松肩部和胸上份，用胸下份轻柔的呼吸，保持自然呼