指南更新解读

《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（GOLD）2017版更新要点解读2TableofContents内容列表Chapter1DefinitionandOverview定义与概述Chapter2DiagnosisandInitialAssessment诊断与评估Chapter3EvidenceSupportingPreventionandMaintenanceTherapy预防和维持治疗的支持证据Chapter4ManagementOfStableCOPD稳定期COPD的管理Chapter5ManagementOfExacerbations急性加重的管理Chapter6COPDandComorbiditiesCOPD与合并症GOLD2017定义1慢阻肺是一种常见、可预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限（归咎于显著的有毒颗粒或气体暴露而导致的气道和/或肺泡异常）为特征。GOLD2016定义2慢阻肺是一种可预防和治疗的疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增加有关。急性加重与合并症将影响疾病的总体严重度。51.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)摈弃“慢性炎症反应”理由：很难用一个特定性的指标来衡量炎症非常复杂，涉及多方面没有针对性的抗炎药物最常见的呼吸症状包括呼吸困难、咳嗽和/或咳痰患者可能对这些症状报告不足症状是慢阻肺的必备条件之一慢阻肺的主要危险因素是吸烟，但是其它环境因素暴露也可能有一定作用，例如生物燃料暴露和空气污染。除了环境暴露，患者因素也会让个体易于发生慢阻肺。这些因素包括基因异常、肺部发育异常和加速老化。诊断评估气流受限的严重程度（预后）随访评估治疗策略

改变药物（？）考虑其它诊断非药物治疗（例如介入治疗）发现肺功能快速下降GOLD类别严重程度FEV1预测值%GOLD1轻度FEV1≥80%GOLD2中度50%≤FEV1<80%GOLD3重度30%≤FEV1<50%GOLD4很严重FEV1<30%在整体人群水平在个体用药方面FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素FEV1准确性不足（例如，偏差很大），并不能单独用于指导慢阻肺治疗，不能预测慢阻肺患者的急性加重和死亡121.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)注：有些患者的FEV1低，但没有急性加重，未来风险低GOLD2016综合评估(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10

症状

mMRC,0-1mMRC≥2

呼吸困难高危因素(急性加重病史)(气流受限的GOLD分类)高危因素4321≥2次或1次导致住院0次1次(但没有导致住院)131.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)0我只在用力锻炼时会出现呼吸困难1我在快速爬楼梯或爬小山时会出现气促2因为呼吸困难，我比同龄人爬楼梯更慢，或者以我自己的速度爬楼梯时需要停下来喘气3我行走大约100米或爬楼梯几分钟就需要停下来喘气4我因为呼吸困难而无法走出房间或者在穿衣或脱衣时会发生呼吸困难GOLD2017综合评估161.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)两者FEV1<30%，且CAT评分均为18A患者，既往12个月无急性加重B患者，既往12个月有3次急性加重在之前的分类方案中都分为GOLDD类2017年，无急性加重，GOLD4，B类3次急性加重，GOLD4，D类稳定期支扩剂应用推荐：吸入支扩剂是慢阻肺症状管理的核心，通常规律给药以预防或减少症状（EvidenceA）。规律按需使用SABA或SAMA改善FEV1和症状（EvidenceA）。联合SABA和SAMA改善FEV1和症状优于单药（EvidenceA）。LABA和LAMA显著改善肺功能、呼吸困难、健康状态，减少急性加重发生率（EvidenceA）。201.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)LAMA预防急性加重优于LABA（EvidenceA），并且降低住院率（EvidenceB）。LABA和LAMA联合用药改善FEV1和症状优于单药（EvidenceA）。LABA+LAMA联合用药减少急性加重优于单药（EvidenceB）或ICS/LABA（EvidenceB）。噻托溴铵在改善运动能力方面增加肺康复的有效性（EvidenceB）。茶碱类药物对稳定期慢阻肺的支气管扩张能力有限（EvidenceA），并且改善症状的作用不太显著（EvidenceB）。211.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)221.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)ICSICS联合LABA改善有急性加重和中重度慢阻肺患者的肺功能、健康状态，减少急性加重的作用优于单药（EvidenceA）。规律应用ICS增加肺炎风险，尤其在重度患者中（EvidenceA）。ICS/LAMA/LABA三联治疗改善肺功能、症状和健康状态（EvidenceA）和减少急性加重（EvidenceB）优于ICS/LABA或LAMA单药。稳定期抗炎药物应用推荐231.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)口服糖皮质激素长期口服糖皮质激素有许多副反应（EvidenceA），并且没有证据显示有益（EvidenceC）。PDE4抑制剂对于有慢性气管炎、重度极重度并有急性加重史的慢阻肺患者：PDE4抑制剂改善肺功能和减少中重度急性加重（EvidenceA）。PDE4抑制剂可以改善应用固定剂量LABA/ICS的患者的肺功能和减少急性加重（EvidenceB）。第一代，洛利普兰第二代，西洛司特第三代，罗氟司特2007年，FDA批准罗氟司特上市，但用药指南里注明有精神方面的潜在危险（情绪、思维、行为变化），胃肠道反应以及不明原因的体重下降。使用技巧的教育和培训至关重要。吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置可及性、价格、处方者，以及最为重要的因素—患者的吸入能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。251.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)药物吸入路径推荐吸入器技术需要定期评估。吸入技术可能出现问题的方面吸气吸气持续时间口水协同吸入前装置准备吸入前未完全呼气吸入后没有屏气GOLD2017治疗策略281.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)应使用支气管扩张剂，可以是长效或者短效的支扩剂291.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)起始用药是单药长效支气管扩张剂LAMA或LABA若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA+LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂301.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)起始用药推荐LAMA若存在持续的急性加重推荐LAMA/LABA联合治疗也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，首选是LAMA/LABA311.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)若起始选用单药，建议LAMA首选LAMA/LABA联合治疗仅对于某些有哮喘病史和/或其他指征的ACOS患者,或血嗜酸性粒细胞增多的患者可能从首选LABA/ICS中获益321.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)升级对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者升级为LAMA/LABA/ICS转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑加用罗氟司特加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级

降级治疗、停用ICS331.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)TORCH研究TOwardsaRevolutioninCOPDHealth国际间通力合作的一项多中心随机、双盲、安慰剂对照、平行组设计的临床研究，最初募集的慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者人数多达8554例。研究背景：LABA+ICS的联合疗法已经广泛用于治疗COPD，但其对患者死亡率的影响并未阐明。研究的核心结论：应用LABA+ICS联合治疗3年之后，COPD患者所有原因所致的死亡率并无明显下降，但其他指标诸如急性加重的次数、健康状态以及肺功能等均可得到显著的改善。这些主要的研究结果已于2007年发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）。安全性分析：报告了肺炎的发生率。发现ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高。GOLD2017维持期用药推荐的要点继续突出了长效支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石LAMA是长效支气管扩张剂的首选首次提到了COPD的升级和降级治疗首次根据表型指导个体化治疗对于ICS的应用，表述的更为精准。稳定期COPD药物治疗推荐

肺康复治疗,运动训练自我管理教育终末期和姑息治疗营养治疗疫苗接种氧疗，通气支持支气管镜介入治疗和手术治疗。GOLD2017定义1慢阻肺急性加重定义为：呼吸道症状的急性恶化，导致需要额外治疗。GOLD2016定义2慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度超过日常变异，并导致治疗改变。411.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)慢阻肺急性加重定义Sethietal.Chest2000;117:380s-385s80%感染20%非感染细菌病原体（流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌）40-50%病毒感染（鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒）50%非典型病原体5-10%环境因素吸烟大气污染吸入变应原原因不明服药的依从性差AECOPD对COPD病程进展的影响AECOPD导致肺功能损失，在COPD的进展中起到重要的作用。发作次数高的患者的肺功能损失显著高于发作频率少的患者。AECOPD频发导致患者抗菌治疗失败率显著增加。AECOPD频繁发作严重影响患者生活轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。441.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)AECOPD治疗新策略应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在：迅速改善患者症状，改善肺功能早期诊断并给与适当的药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期GOLD20171GOLD20162短效支扩剂推荐短效支气管扩张剂（SABA联合/不联合SAMA）作为急性加重时起始应用的支扩剂（EvidenceC）VS指南推荐SABA联合/不联合SAMA作为优选的支气管扩张剂（EvidenceC）长效支扩剂尽管目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（LAMA或LABA或二者联用）联合/不联合ICS在急性加重期的应用，但是推荐继续使用或在出院前尽早开始上述治疗VS目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）联合/不联合ICS在急性加重期的应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素可以改善肺功能和缺氧情况、缩短恢复时间和住院时间。全身糖皮质激素的应用不应该超过5-7天（EvidenceA）VS推荐泼尼松（剂量：40mg）应用5天（EvidenceB）抗生素在需要的时候，抗生素应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间。抗生素的应用应该持续5-7天（EvidenceB）VS抗生素的应用应该持续5-10天（