检验科工作制度汇编

检验科工作制度

1、危急值报告制度及流程..................................2

么危急值报告项目和范围..................................4

区检验科开展新项目管理审批程序..........................6

4易燃、易爆物品的储存使用制度..........................8

员职业暴露后应遵循的应急预案............................10

&针对不同情况的消毒措施及实施.............................18

7、实验室废弃物、废水的处理流程..........................30

&微生物菌种的管理规定与流程...............................32

分检验科化学危险品管理制度.................................35

Id检验科化学危险品清单.................................42

11、实验室化学危险品溢出与暴露应急预案....................43

12.检验报告单签发制度.....................................47

U检验人员资质与能力管理制度...........................51

U检验结果报告时限....................................53

15标本接收时间及发放检验报告时间规定.................54

16检验报告的格式书写要求..............................55

17.检验科试剂及校准品管理制度........................57

1&检验科质量与安全管理工作计划........................60

U检验科关于成立质量管理小组的通知........................61

2a检验科质量管理制度.......................................63

21、室内质控制度..........................................65

2么临床检验室室内质控操作制度66

23.临床生化室室内质控操作制度.........

24尿液分析前的质量控制制度...........

25.实验室分析前的质量控制制度.........

26室间质评制度.......................

27；标本采集及送检制度.................

2&标本接收处理及核对制度.............

29.拒收标本标准与流程................

30.紧急意外事件的预案与流程..........

31、同级医疗机构检查检验结果互认制度……

“危急值”报告制度及流程

为加强临床检验“危急值”的管理，确保“危急值”及

时反馈，保证医疗安全，结合我院实际情况，特制定本制度,

请各科室遵照执行。

第一条“危急值”是指检验结果与正常参考范围偏离

较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果

临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措

施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果,

失去最佳抢救时机，甚至危及生命。

第二条各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后,

应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告,

并填写《检验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、

患者姓名、住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结

果、临床电话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果

发出。临床科室接到“危急值”报告后，填写详细《临床科

室危急值报告处理登记本》，应立即采取相应措施，抢救病

人生命，保障医疗安全。

第三条“危急值”报告程序

1、检验科工作人员发现检验“危急值”时，在确认仪

器设备和检查过程正常的情况下，立即复查，复查结果与第

一次结果吻合无误后，立即电话通知临床科室，并填写《检

验科危急值报告登记本》，详细记录检验日期、患者姓名、

住院号、病床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床电

话、临床联系人、报告人等项目，并将检查结果发出。

么临床科室接到检验科“危急值”报告后，应立即报

告主管医师或值班医师并在《临床科室危急值报告处理登记

本》详细记录，主管医师或值班医生接到通知时应立即确认

标本的采集与送检等环节是否正常，如果认为该结果与患者

的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送

检复查。检验科必须立即复检，及时向临床报告“危急值”

复检结果。确认出现危及生命的“危急值”报告时，下级医

师应立即报告上级医师并进行相应处理。

区接到“危急值”电话报告后，临床科室在进行相应

处理的同时应立即派人前往检验科领取签收危急值报告单。

主管医师或值班医师按照规定用红笔标明异常项目及异常

值，并粘贴在住院病历中，将相应分析,、处置情况在病程记

录中反映。

4“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重

症监护病房等部门的急危重症患者。

5“危急值”报告科室包括：检验科、核医学科、输血

科、病理科、放射科、CT室、超声医学科、药剂科等科室。

危急值报告项目和范围

临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合

本单位的“危急值”报告制度。

•“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临

床提供咨询服务,重点对象是急诊科、手术室、各类重症监

护病房等部门的急、危、重症患者。

•“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包

括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、

凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

•对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是

分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、

处理规定,并认真落实。

附件一：检验项目、危急值、临床意义

检验项目生命警戒线低值危险性生命警戒线高值危险性

呼吸肌麻痹、心律失呼吸肌麻痹、心律失

血清MW2Sraro1/L262mrol/L

常常

电解质

血清Ca升WL50mn)l/L低血钙性手足抽搐>30mrol/L甲状旁腺危象

血清W-W120mrol/L低渗状态2160mrol/L高渗状态

丙氨酸氨基转

肝功能2500U/L严重肝细胞损伤

移酶(AUD

血肌酎2530urol/L

肾功能急性肾功能衰竭

血尿素氮235Thuol/L

成人W28mmi/L成人》222hm)l/L糖尿病酮症酸中毒、

轨蚊|■棚蟠，1任手由甲勿上•让征寸依?、1在氐f

糖代谢血糖新生儿《新生儿高渗性非酮症糖尿病

血糖性昏迷

LGnnol/L2IQGurol/L昏迷

肌红蛋白11QOug/L急性心肌梗死

心肌标志物

肌钙蛋白L5ug/L急性心肌梗死

急性大量失血或严重

血红蛋白<50g/L

贫血

急性白血病，严重感

<Q5Xid'/L高度易感染230X10°/L

染

血液病患者有可能引

白细胞<LOXl(f/L

血常规发致命性感染

普通患者有引发致命

<2OXitf/L

性感染的可能

严重出血倾向；临床

血小板W30Xitf/L

输注血小板阈值

FH<7.2酸中毒>Z5碱中毒

血气分析<20nmHg急性呼吸衰竭>50mrHg急性呼吸衰竭

ra<50mri4g急性呼吸衰竭

凝血酶原时间>30s

活化部分凝血DIC

凝血功能>70s

酶原时■间

纤维蛋白原<L0g/LDIC

细菌培养法定传染病细菌培养结果阳性，无菌部位细菌培养结果阳性

其他HIV阳性

检验科开展新项目管理审批程序

1目的

规范新检验项目的管理过程

2范围

适时开展新检验项目适应医学技术的发展需要，和需

要删减的检验项目的管理。

3职责

31科主任审核新项目申请表、检验项目增减申请表。

32技术负责人组织开展新增项目的准备、试运行和对

是试运行情况的评审。

33项目负责人进行新项目的试运行。

34技术负责人组织开展删减项目的评审。

4工作程序

4.1.新项目的提出

新检验项目由技术负责人根据临床医生、病人及本科

室工作人员的建议提出并填写相应表格。

42新项目的确定

负责人在接收到建议后，记录并向科主任提交。经科

主任研究同意，组织有关人员讨论其可行性，并同时将其

讨论结果记录。

43新项目试运行

如认为可行，负责人应进一步搜集资料，将该新检验

项目的所有有关情况作详细记录，并组织试运行。

44新项目的评审试运行结束后，技术负责人组织相

关人员召开评审会议，确认结果是否完全符合要求，并将

结果报告科主任审核，报医务科批准。

5如认为不可行，负责人应及时向提出人反馈，并解

释清楚原因。

6支持性文件

a1检验方法确认程序

a2检验结果质量保证程序

易燃、易爆物品的储存使用制度

为了加强易燃、易爆物品的安全管理，保证安全，提高

科室的安全防范工作，保障各室组的安全，特制定本制度。

一、易燃、易爆物品在入库前，必须进行检查登记，入

库时必须两人在现场，并在登记薄上签字，入库后应当定期

检查。

二、易燃、易爆物品必须设立专用仓库，储存易燃、易

爆物品的仓库，应当配备消防设施。三、储藏易燃、易爆

物品的库房，应冬暖夏凉、干燥、易于通风、密封和避光。

四、易产生静电的生产设备与装置，必须按规定设置静

电导除设施，并定期进行检查。

五、易燃、易爆物品应当分类存放，它们之间的主要通

道应有安全距离，不得超量储存。

六、化学试剂危险物品保存时要避免混存。不同灭火性

质的化学危险物品绝对不允许在同一地点存放。即：氧化剂

不得与易燃易爆物品同存一处；能自燃或遇水燃烧的物品

不得与易燃易爆物品同存一处。

七、对于遇水易爆，遇高温、低温、暴晒会发生分解的

化学危险物品，以及液化气体分别不得在潮湿、易积水、高

温处贮存。

八、易燃、易爆物品专人保管，领用时需经批准，必

须两人在现场，做好领用及库存登记，准确登记用量，使用

时应妥善保管。

九、进购和领用易燃、易爆物品要及时办妥手续，库内

易燃、易爆物品要随时保持账、物、卡相符。

十、进购易燃、易爆物品时，必须有产品安全说明书和

防火灭火、安全储存的注意事项。

十一、存放易燃、易爆物品的仓库内，禁止吸烟，控制

电源应经常检查，保证完好。

十二、易燃、易爆物品的装载、搬运、进出库，挪动时

必须轻拿轻放，严防震动、撞击、摩擦、重压和倾倒。

十三、使用和保管易燃、易爆物品的工作人员必须经过

安全消防培训。

十四、库区及其范围区域禁止一切明火。

十五、配置的安全消防设施，未经安全部许可，任何人

不得挪动。

十六、易燃、易爆物品的使用，保管人员必须协助和配

合消防安全人员的检查监督。

十七、严格操作规程，严禁违章作业。

职业暴露后应遵循的应急预案

1、及时局部处理

2、报告与记录

3、及时风险评估

4、预防性治疗

5、提供咨询与定期随访监测

6、资料整理上报与总结

锐器伤后处理流程图

医务人员被患血源性传播疾病患者使用过的锐器损伤

冲洗

消毒

向主管部门报告并填

写职业暴露登记表

预防用药<--------风险评估---------►定期追踪

一、局部处理

清洗：及时挤压伤口周围刺激出血，在流动水下清洗伤口5

分钟；皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。（眼睛受

到血液喷溅，用生理盐水冲）。

消毒：用消毒液，进行伤口消毒（73酒精、0.既碘酊）。

二、报告与记录

报告记录内容

1、暴露人个人资料

么时间、地点、经过

区暴露方式与经过

4部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）

5.污染物名称（血、体液、培养液等）

权损伤器具类型

《患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否

正接受治疗，何种药物治疗

&处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药

时间、药物毒副作用及用药的依从性情况；

三、HIV职业暴露后的风险评估

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护

工作指导原则（试行）

医务人员发生HIV职业暴露后，风险评估的步骤：

1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴

露时间、部位等分三级；

2、暴露源分级：病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不

明三种类型。

区确定是否实施预防性用药方案。

确定暴露源级别

四、血源性职业暴露后预防性治疗

暴露后如需预防性治疗愈早愈好

1、暴露于HBV

①肌注HBIG200u

HbsAbCTHbsAg㈠_（24呐）

未接种乙肝疫苗②一周后完成乙肝

疫苗全套注射

医-►HbsAbC―)HbsAg㈠

接种后无抗体产生一①肌注HBIG200u

务

（24呐）

人

fHbsAb(+)定量V-②强化注射乙肝

员lOOiuAnl,疫苗一次

定量〉

_>HbsAb(+)不需进一步处理

100iu/ml,；或HbsAg㊉

2、暴露于HCV

派目前尚无统一预防用药标准。

派有专家建议：可酌情应用干扰素+利巴韦林联合治疗。

3、暴露于梅毒

可预防性注射长效青霉素240万U/次，每周1次，连续2〜

3周。暴露后三个月追踪TP

梅毒初筛试验（UCR）

［快速血浆反应素试验（TRUST）］

梅毒确诊试验（TPPA）

［梅毒螺旋体特异抗体测定（凝集、印迹法）］

4、暴露于HIV

根据暴露级别及暴露原的病毒载量，选用预防方案。

暴露于HIV后预防用药评估

暴露级别/"V暴露源级别

HIV职业暴露后预防性治疗

基本用药程序：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用

28天强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加一

种蛋白酶抑制剂，常规治疗剂量，连续用28天。

一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实

施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施

预防性用药。

五、提供咨询与定期随访监测

发生职业暴露，感染管理部门要对血清学结果进行跟踪随

访，并做好随访登记。

每半年对全院医护人员职业暴露情况(特别是HIV)汇总上

报。

每年对职业暴露资料进行分析总结，找出危险因素，提出安

全防范建议。

职业暴露后的追踪与监测

X暴露后HBV感染的监测：半年内每月查肝功、乙肝二对

半。

X暴露后HCV感染的监测：暴露后1、3、6、9个月、1年

定期追踪肝功、丙肝抗体(Anti-HCV)

X暴露后HIV感染的监测：暴露后的0、4、8、12周及6

个月和12个月后检测HIV抗体，有条件时可作HIVP24抗

原和HIVRNA测定。并监测所用药物不良反应，如血常规、

肝肾功能等.

消毒灭菌药械管理

目录

消毒剂选用的原则19

消毒因子作用的水平22

医用物品对人体的危险性分类..............................24

微生物对消毒因子的敏感性..............................25

常用化学消毒剂名称、浓度、..............................26

配制方法及注意事项

消毒剂选用的原则

（1）使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照

批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中

使用。

（2）根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方

法。

1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

2）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用

中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不

相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水

平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

3）低度危险性物品，一般可用低水平消毒方法，或只作

一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要

求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微

生物的种类选用有效的消毒方法。

（3）根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择

消毒、灭菌的方法

1）对受到细菌芽殖、真菌花子、分枝杆菌和经血传播病

原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染

的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等

病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中

水平或低水平消毒法。

4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的

使用剂量和域延长消毒作用时间。

5）消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒药剂

的使用剂量和域延长消毒作用时间。

（4）根据消毒物品的性质选择消毒方法

选择消毒方法时需考虑，一是要保护消毒物品不受损坏，

二是使消毒方法易于发挥作用。应遵循以下基本原则：

1）耐高温、耐湿度的物品和器材，应首选压力蒸汽灭菌;

耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。

2）不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或

低温蒸汽甲醛气体消毒、灭菌。

3）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的消毒

剂。

4）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选

择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料

表面可采用喷雾消毒法。

L445消毒、灭菌基本程序

被甲类传染病病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病

等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先

消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类，选择合理的

消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理。普通病人用过的物品,

可先清洗后消毒。

L446消毒工作中的个人防护

消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作

人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防

止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成

的伤害。

（1）热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌

应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。

⑵紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。

（3）气体化学消毒剂：应防止有毒有害消毒气体的泄

漏，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定

的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃

烧和爆炸事故。

④液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损

伤。

⑸处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能

对人体的刺、割等伤害。

消毒因子作用的水平

根据消毒因子的适当剂量（浓度）或强度和作用时间对

微生物的杀灭能力，可将其分为四个作用水平的消毒方法。

（1）灭菌：可杀灭一切微生物（包括细菌芽泡）达到

灭菌保证水平的方法。属于此类的方法有：热力灭菌、电离

辐射灭菌、微波灭菌、等离子体灭菌等物理灭菌方法，以及

用甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂

进行灭菌的方法。

（2）高水平消毒法：可以杀灭各种微生物，对细菌芽

抱杀灭达到消毒效果的方法。这类消毒方法应能杀灭一切细

菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其胞子和绝

大多数细菌芽泡。属于此类的方法有：热力、电力辐射、微

波和紫外线等以及用含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢、

含澳消毒剂、臭氧、二滨海因等甲基乙内酰胭类化合物和一

些复配的消毒剂等消毒因子进行消毒的方法。

（3）中水平消毒法：是可以杀灭和去除细菌芽孑包以外

的各种病原微生物的消毒方法，包括超声波、碘类消毒剂碘

伏、碘酊等）、醇类、醇类和氯已定的复方，醇类和季铁盐

（包括双链季铁盐）类化合物的复方、酚类等消毒剂进行消

毒的方法。

（4）低水平消毒法：只能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌

除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除

菌法。如单链季镀盐类消毒剂茶扎溟钱等）、双服类消毒剂

如氯己定、植物类消毒剂和汞、银、铜等金属离子消毒剂等

进行消毒的方法。

医用物品对人体的危险性分类

医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的

程度。根据其危害程度将其分为三类：

（1）高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而

进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、

黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺

针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血

液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活

体组织检查钳等。

（2）中度危险性物品：这类物品仅和破损皮肤、黏膜

相接触，而不进入无菌的组织内。例如，呼吸机管道、胃肠

道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、

喉镜、体温表等。

（3）低度危险性物品：虽有微生物污染，但在一般情

况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危

害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮

肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作

环境中的物品。例如，毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、

餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品听诊

器、听筒、血压计袖带等）等。

微生物对消毒因子的敏感性

一般认为，微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序

为：

(1)亲脂病毒(有脂质膜的病毒)，例如乙型肝炎病毒、

流感病毒等。

(2)细菌繁殖体。

(3)真菌。

(4)亲水病毒(没有脂质包膜的病毒)，例如甲型肝炎

病毒、脊髓灰质炎病毒等。

(5)分枝杆菌，例如结核分枝杆菌等。

(6)细菌芽抱，例如炭疽杆菌芽泡、枯草杆菌芽抱等。

(7)肮毒(感染性蛋白质)。

常用化学消毒剂名称、浓度、配制方法及注

意事项

1、戊二醛：

(1)特性为无色或浅黄色液体，有醛气味，易溶于

水和醇。戊二醛水溶液在酸性条件下稳定，碱性条件下不稳

定。pH为6时，单体戊二醛开始聚合；当pH达到9时，极

速聚合成多聚体。pHZ483的戊二醛溶液，通常在2周

内逐渐减弱其杀菌活性。pH4A9.0范围内，戊二醛的杀

芽胞活性随PH升高而增强；pH>9时，戊二醛迅速聚合，杀

菌作用迅速丧失。

有机物对戊二醛杀菌作用的影响比对其他消毒剂小。

表面活性剂对戊二醛的杀菌活性有增效作用。

戊二醛对人体皮肤、粘膜有刺激性和致敏作用，尤其对

呼吸道粘膜有明显刺激作用。可固化组织，影响肉芽组织再

生。作业场所空气中最高允许浓度为ImgM对金属有一定

腐蚀作用。

(2)应用

碱性戊二醛用碳酸氢钠将功龙二醛溶液调至pHT：卜

83溶液不稳定，室温放置2周，随时间延长pH上升，戊

二醛浓度下降，杀菌作用明显减弱。

碱性戊二醛主要用于不耐热的医疗器械消毒与灭菌，国

内尤其多用于内窥镜消毒或灭菌，步戊二醛溶液灭菌处理

时，浸泡10h消毒处理时，浸泡20min

(3)注意事项

①戊二醛不宜用于食具、皮肤、粘膜及环境的消毒。

②对金属有一定腐蚀性，使用前应先加入防锈剂。

③对皮肤、粘膜有刺激性，操作时应戴橡胶手套，并

防止溅入眼内，应在通风良好室内操作，防止吸入，注意个

人防护。

④医疗器械消毒前应彻底清洗、晾干、消毒后，用无

菌水冲净残留戊二醛，尤其对含有表面活性剂的复方戊二醛

消毒液应严格冲净。

2含氯消毒剂

是指溶于水后产生次氯酸的消毒剂。此类消毒剂具有杀

菌谱广、杀菌速度快、价格低廉、使用方便等优点。缺点是

对人体、皮肤、粘膜有刺激性，对织物有漂白作用。大多数

产品对金属有很强的腐蚀性。该类产品为现有消毒剂最大一

类，值得注意的是，含氯消毒剂各产品之间杀菌有效含量差

别很大，其浓度以有效氯含量表示，因此使用时稀释倍数有

很大不同。应用液有效氯浓度，多以m/L表示。含氯消毒

剂在医院消毒方面，多用于传染病病人排泄物、环境、物表、

餐饮具、医疗用品、医院污水等消毒。消毒方式多以浸泡、

擦拭、喷洒等进行。使用剂量可参考下表：

含氯消毒剂常用消毒剂量

作用时

消毒对象有效氯浓度（mg/D用量

间（min）

污染物品

结核杆菌1000—45

肝炎病毒或HIV1000—30

细菌繁殖体、一般病毒（一般医500—15〜30

疗用品消毒）

细菌芽胞2000—60〜120

（医疗用品灭菌）

一般环境表面500100~300ml/m215〜30

污染环境表面1000100—300ml/m260〜120

餐具250—15〜30

医院污水30〜50作用2h后余氯03.5mg/L（一般医疗

机构）

作用2h后余氯与6.5mg/L（传染病医

院）

粪便、呕吐物25000-50000—120

尿液5000—7500—120

传染病人用过的便器2000—30〜60

区含碘消毒剂

包括碘及以碘为主要杀菌成分制成的各种制剂，碘伏是碘与

表面活性剂及增溶剂形成的不定型络合物，属中效消毒剂，

适用于皮肤、粘膜等的消毒。如用含有效碘250（T5000^/L

的消毒液消毒手术部位及注射部位的皮肤，用有效碘

25（te/L的消毒液消毒阴道黏膜及伤口黏膜创面。

4醇类

属中效消毒剂，国内常用的品种为乙醇，国外则为异丙醇，

主要用于皮肤消毒，是许多复方消毒剂的主要成分，医院也

可用7吻醇浸泡体温计。

5胭类

氯己定（洗必泰），属低效消毒剂，难溶于水，一般多制成

盐酸盐、醋酸盐与葡萄糖酸盐使用，醇类作为溶剂，可加强

其杀菌效果，多制成复方制剂用于皮肤黏膜消毒，为外科洗

手消毒液及速干手消毒剂的重要成分，如Q蝴萄糖酸洗必

泰书仍乙醇复合消毒剂。

&烷基化气体类：环氧乙烷是一种广谱、高效的气体，不

损害灭菌的物品且穿透力很强，是目前最主要的低温灭菌方

法之一，但过量环氧乙烷残留可引起病人灼伤和刺激，灭菌

手物品需经解析后才能使用。

不过氧化氢（HQ低温等离子体灭菌

国内外均已研制出HQ低温等离子体灭菌，广泛用于不耐湿、

不耐高温医疗用具的灭菌，成为内镜等器械灭菌有效的方

法。具有灭菌温度低、速度快、不产生有毒残留物等优点。

但是HQ低温等离子体灭菌器也有其适用性：①待灭菌物品

应洗净、干燥；②不能处理尼龙、聚纤维和液体制品；③不

适用于过长或过细物品，长度不超过31cm内径不能V例卬

④需特定的馈材料如聚丙烯罩、聚烯煌盒。

实验室废弃物、废水的处理流程

一、医院垃圾分类：

（一）、生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、

以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。用黑

色垃圾袋装。

（二）、医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物、药

物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。

其中：

1、感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的

物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；⑵疑

似传染病人产生的生活垃圾；⑶废弃的血液、血清；⑷使用

后的一次性医疗用品与器械。

么损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐

器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。

4药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞

毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

5,化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的

过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温

度计。

二、检验科人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放

置，由专人收集并登记，专人按照规定时间和路线运送至医

疗废物贮存房贮存，隔天交由市绿洁公司回收处置。

三、全自动仪器下排液经消毒处理后方可排入污水处理

系统。

六、废弃标本如尿、胸水、腹水、脑脊液等每lOOriL加

漂白粉5g或二氯异氟尿酸钠2g搅匀后作用2h~4h倒入厕

所；痰、脓、血标本加2倍量二氯异氟尿酸钠溶液，拌匀后

作用2Mh若为肝炎或结核病者则作用时间应延长至6h后

倒入厕所。

微生物菌种的管理规定与流程

L目的

对本科室菌、毒种的申购、保存、保管、领用、处理等各个

环节实行有效的监督控制，防止意外事故发生，确保疾病预

防与控制检验业务及科研教学工作。

2适用范围

适用于本科室医学微生物菌、毒种的管理。

3职责

31相关实验室负责菌、毒种的出入库保管、保存及处理等

日常管理。

a2科室必须指定2名菌、毒种库管理人员承担菌、毒种日

常管理。

33科室负责人负责一、二类菌、毒种的出入库和向上级索

取及对下级发送的审核。

34技术管理层批准本中心实验室一、二类菌、毒种的出入

库和向上级索取及对下级发送的审批。

4工作程序

41报送及入库

411当地所检出的地方菌、毒株应及时报送省疾病预防

控制中心。

412新发现的菌、毒种，要做好原始记录，逐级报送进

行复核确认，报送时须2人参加。

4L3一、二类菌、毒种入库前，科室审核，技术管理层

批准后入库

414个人不得擅自保留菌、毒种，必须由科室进行统一

编号、登记入库管理

4L5菌、毒种入库时，2名菌、毒种保管人员须认真做

好菌毒种的编号、登记工作。

42日常管理

421保管人员应由2名检验人员组成。

422菌、毒种入库时，保管人员应及时验收，统一编号,

填写《菌、毒种登记表》(HJK/JI^-20)o

423严禁随意将菌、毒种置于非菌、毒种专用保存场所,

应做到三专(专室、专柜、专锁)。

424菌、毒种库应由2名保管人员双锁管理，铁门与锁

必须牢固有效，发现损坏须及时报修。未经各科室负责人同

意，不得擅自将钥匙委托他人代管。

425菌、毒种保管人员应定期对库内温度、湿度、通风

及冰箱、冰柜等菌、毒种保藏设备运转情况进行检查，并做

好记录。

426菌、毒种保管人员根据菌、毒种的保存期限，及时

通知分管病种的检验人员进行传代，定期鉴定，并详细记录。

427菌、毒种保管人员发现菌、毒种发生变异和死亡，

应及时向科室负责人报告。科室须将变异及死亡的一、二类

菌、毒种通报技术管理层。

43索取、领用和发放

4aI因工作需要索取、领用和发放一、二类菌、毒种时,

须严格按国家有关的规定，科室负责人审核，技术管理层批

准后方可索取、领用和发放。

432三类菌、毒种的领用和发放时，应有2人参加。

433一类菌、毒种，须报卫生部批准，二类菌、毒种须

经省级卫生行政部门审批。未经上级批准，不得进行国际间

各类菌、毒种交流。

434进行菌、毒种索取、领用和分发时，须做好记录。

435一、二类菌、毒种不得邮寄，三类菌、毒种在邮寄

时，应执行有关规定。

44销毁

441菌、毒种使用过程中须接受保管人员的监督，工作

结束后，立即做好善

后处理，销毁时应有二人以上参加，并做好销毁记录。因工

作需要暂时保留的菌、毒株也应该按规定的时间销毁。

检验科化学危险品管理制度

L目的：为了加强化学危险品的储存和使用的管理，预防和

应急火灾、爆炸的发生，特制定本制度。

2适用范围：本制度适用于化学危险品的储存和使用的管

理。

3职责：

a1实验室负责人负责化学危险品购置的管理。

32各使用部门负责化学危险品使用和储存的管理。

4工作程序：

41化学危险品范围主要包括检验用的化学试剂等。

42在购买化学危险品时，应要求供应商在运输及装卸过程

中有防止泄漏、倾倒的预防措施。

43采购化学品应要求供应商提供化学性能方面的资料，并

制定相应的应急措施，配送到储存室。

44危险化学品仓库的管理

仓库管理员职责a防火、防泄漏安全的管理；h化学

危险品入库、发放的管理；c废弃化学危险物品处置的管

理。

45化学危险品的储存

451化学危险品必须存放于专用仓库、专用场地或专用储

存箱内，进行分类存放，文字标识清楚。化学药品贮存室

应符合有关安全规定，有防火、防雷、防爆、调温、消除静

电的安全措施。室内环境应干燥、通风良好，温度一般不超

过28C,照明应是防爆型。

452化学药品贮存室应有专人保管，并有严格的账目和管

理制度。

453室内备有消防器材。

454贮存化学危险品应符合下列要求：

a化学药品应按类存放、特别是化学危险品按其特性

单独存放。堆垛之间的主要通道应当有安全距离，不得超量

存放。

b遇火、遇潮、易燃易爆、产生有毒气体的化学药品、

不得在露天、潮湿、漏雨、低洼容易积水的地方存放。

c受光照射容易燃烧爆炸或产生有毒气体的化学药品

和桶装、瓶装的易燃液体，应当在阴凉通风的地点存放。

d化学性质不同或灭火方法相抵触的化学药品不准同

室存放。

e氧化剂不得与易燃易爆物品同库存放。

£剧毒性危险化学品应放于专用的保险柜内，并执行

双人保管制度。

g仓库和现场的化学品应有仓库管理员定期、定点检

查。

46危险化学品的运输和使用

461在化学品的运输和使用时，应注意不要洒落、碰撞并

戴好防护用品。如有洒落应采取安全可靠的方法处理好现

场。

462在化学品使用完毕后应密封放于指定位置。

463化学危险品使用现场应有化学品性能资料，便于查阅。

464作业人员要根据需要使用口罩、防护眼镜、防护手套

等用具。

465剧毒性化学危险品的使用要执行双人领用、使用制度。

47化学危险品应急、预防措施

47.1防火与防爆物质起火的三个条件是物质本身的可燃

性、氧的供给和燃烧的起始温度。一切可燃物的温度处于着

火点以下时，即使供给氧也不会燃烧。因而控制可燃物的温

度是防止起火的关键。a毒害物品分为剧毒物品和有毒

物品。毒害物品应锁在固定的铁柜中，由专人负责保管，每

次取用有严格的用量登记。b腐蚀性物品对人体的皮

肤、粘膜、眼、呼吸器官和金属等，有极强的腐蚀性。应放

置在用抗腐蚀性材料制成的架子上贮存。c放射性物品

人体受到放射线过量照射或吸入放射性粉尘能引起放射病。

所以放射性物品应放在专用的安全贮藏所。

4.7.L1起火和防爆的预防措施根据化验室着火和爆炸的

起因，可采取下列针对性预防措施。A在火焰、电加热或

其它热源附近严禁放置易燃物。B加热用的酒精灯、喷灯、

电炉灯加热器使用完毕时，应立即关闭。C灼热的物品不

能直接放置在试验台上，各种电加热器及其它温度较高的加

热器都应放置在石棉板上。D倾注或使用易燃物时，附近

不得有明火。E蒸发、蒸储和回流易燃物时，不许用明火

直接加热或用明火加热水浴，应根据沸点高低分别用水浴、

砂浴或油浴等加热。E在蒸发、蒸播或加热回流易燃液体

过程中，分析人员决不能擅自离开。G实验室内不宜存放

过多的易燃品。H不应用具有磨口塞的玻璃瓶储存爆炸性

物质，以免关闭或开启玻璃塞时因摩擦引起爆炸。必须配用

软木塞或橡皮塞，并应保持清洁。I«不慎将易燃物倾倒在

试验台或地面上时，必须：a.迅速断开附近的电炉、喷

灯等加热源；b.立即用毛巾、抹布将流出的液体吸干；

c.室内立即通风、换气；d.身上或手上沾有易燃物时，

应立即清洗干净，不得靠近火源。

4.7.L2预防化学反应热起火和起爆A分析人员对于要进

行的试验，须了解其反应和所用化学试剂的特性。对有危险

的试验，要准备应有的防护措施及发生事故的处理方法。B

易燃易爆物的试验操作应在通风橱内进行，操作人员应戴橡

皮手套、防护眼镜。C在未了解试验反应之前，试料用量

应从最小开始。D及时销毁残存的易燃易爆物。

4ZL3预防容器内外压力差引起爆炸A预防减压装置爆

炸，减压容器的内外压力差不得超过一个大气压。B预防

容器内外压力增大引起爆炸的措施：a.低沸点和易分解

的物质可保存在厚壁瓶中，放置在阴凉处。b.所有操作

应按操作规程进行。反应太猛烈时，一定要采取适当措施以

减缓反应速度。c.不能将仪器装错，使加热过程中形成

密闭系统。d.对有可能发生爆炸的试验一定要小心谨慎,

严加管理、严格遵守操作规程，绝对不允许不了解试验的人

员进行操作，并严禁一人单独在实验室工作。

4ZL4实验室灭火灭火的原则是：移去或隔绝燃料的来

源，隔绝空气、降低温度。对不同物质引起的火灾，采取不

同的扑救方法。a防止火势蔓延，首先切断电源、熄灭所

有加热设备；快速移去附近的可燃物；关闭通风装置，减

少空气流通。h立即扑灭火焰、设法隔断空气，使温度下

降到可燃物的着火点以下。c火势较大时，可用灭火器扑

救。二氧化碳灭火器：适用于扑救电器、油类和酸类火灾，

不能扑救钾、钠、镁、铝等物质火灾，因为这些物质会与二

氧化碳发生作用；泡沫灭火器：适用于有机溶剂、油类着火,

不宜扑救电器火灾；干粉灭火器：适用于扑灭油类、有机物、

遇水燃烧物质的火灾。

48常见的化学毒物及中毒预防和急救实验室中引起的中

毒现象有两种：一是急性中毒；二是慢性中毒，如经常接触

某些有毒物质的蒸汽。

481急救措施：a.立即将中毒者抬到空气新鲜处，注

意保温，勿使受冻；h呼吸衰竭者立即进入人工呼吸，

并给以氧气，立即送医院。BCL2CL2为草绿色气体，比

空气重249倍，一旦泄漏沿地面流动。CL2是强氧化剂、溶

于水、有窒息臭味。一般工作场所空气中含氯不得超过

0.002mg/L含量达比/L时，呼吸中枢突然麻痹、肺内引

起化学灼伤而迅速死亡。CH2SH2s为无色无味气体，具

有腐蛋臭味，对空气相对密度为1iaH2s使中枢神经系统

中毒，使延髓中枢麻痹、与呼吸酶中的铁结合（生成FeS沉

淀）使酶活动减弱。H2s浓度低时，头晕、恶心、呕吐等，

浓度高或吸入大量时，可使意识突然丧失、昏迷窒息而死亡。

因H2s有恶臭，一旦发现其气味应立即离开现场，对中毒严

重者及时进行人工呼吸、吸氧、送医院。D氮氧化物氮

氧化物主要成分是ND和ND2氮氧化物中毒表现为对深部呼

吸道的刺激作用，能引起肺炎、支气管炎和肺水肿等。严重

者导致肺坏疽，吸入高浓度氮氧化物时，可迅速出现窒息、

痉挛而死亡。一旦发现中毒，要立即离开现场、呼吸新鲜

空气或吸氧，并送医院急救。

4&2酸类H2s04H31这三种酸是化验室最常用的

酸。受到三酸蒸汽刺激可以引起急性炎症。受到三酸伤害时,

迅速用大量水冲洗，然后用琬小苏打水冲洗患部。

4S23碱类Na（HKU它的水溶性有强烈腐蚀性。皮肤

受到伤害时迅速用大量水冲洗，再用2稀醋酸或以硼酸充

分洗涤伤处。

4S3氟化物、碑化物、汞和汞盐a•氟化物：KCN和NaCN

属于剧毒剂，吸入很少量也会造成严重中毒。发现中毒者应

立即抬离现场，施以人工呼吸或给予氧气，立即送往医院。

h碎化物：As203,Na2AsO3,AsH3发现中毒时立即送往医

院。c.汞和汞盐、HgC12,Hg2c12汞和HgC12的毒性最

大，发现中毒时立即送往医院。

484有机化合物的种类很多，几乎都有毒性，只是毒性大

小不同。因此在使用时必须对其性质详细了解，根据不同情

况采取安全防护措施。a脂肪族卤代燃短期内吸入大

量这类蒸汽有麻醉作用，主要抑制神经系统，刺激粘膜、皮

肤以至全身出现中毒症状，这类物质对肝、肾、心脏、有较

强的毒害作用。h芳香煌有刺激作用，接触皮肤和粘

膜能引起皮炎、高浓度蒸汽对中枢神经有麻醉作用。大多数

芳香煌对神经系统有毒害作用，有的还会损伤造血系统。急

性中毒应立即进行人工呼吸、吸氧、送医院治疗。c致癌

物质某些物质在一定条件下诱发癌症，被称为致癌物质。

以下物质有较明显的致癌作用：多环芳煌、34苯并茂、1,

2苯并懑:、亚硝酸氨类、a襟氨、联苯氨、碑、镉、皱、石

棉等。在使用这些物质时必须穿戴工作服、手套、口罩，避

免进入人体。

检验科化学危险品清单

化学危险品用途使用地点责任部门备注

175%酒精台面、紫外灯消毒细菌/免疫室细菌/免疫室

2无水酒精酒精灯燃料细菌室细菌室

3过氧化氢试验用试剂细菌室细菌室

4冰乙酸配制试剂临检室临检室

5甲醛配制试剂临检室临检室

6二甲苯脱油剂临检/细菌室临检/细菌室

7苯酚配制试剂临检室临检室

8联苯胺配制试剂临检室临检室

9甲醇固定临检室临检室

10氢氧化钾配制试剂临检室临检室

11次氯酸钠配制试剂生化室生化室

12浓盐酸配制试剂生化室生化室

实验室化学危险品溢出与暴露应急预案

L总则

L1编制目的：为积极应对可能发生的危险化学品事故，迅

速、有效地组织和实施救援。防止事故蔓延、扩大，最

大限度地减少人员伤亡、财产损失、保护环境，维护实

验室生命安全，制定本预案。

L2编制依据：依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《危

险化学品安全管理条例》、《危险化学品事故应急救援预

案编制导则》、《实验室生物安全通用要求》等相关文件

制定本预案。

L3适应范围：危险化学品溢出和泄露事件的应急处理。

2预防和预警机制

21预防：

2L1加强实验室标准化建设，对实验室设备的配置、个

人防护和实验室安全行为按《检验科安全管理制度》作

出明确规定。

2L2建立完善的危险化学品管理制度，尽量减少危险化

学品的储存，储存在专门指定的房间内，双人双锁，实

行严格的领用管理制度。

2L3各个专业组只保存满足日常使用量的化学品，储存

在专门的柜子里，要有醒目的标识。

2L4提高警惕，加强安全防卫，防止不法分子盗窃危险

化学试剂，用于对人群进行生物化学恐怖攻击，影响社

会稳定。

2L5加强应急反应机制的日常性管理，在实践中不断运

用和完善应急处置预案。

2L6加强人员培训，开展经常性的演练活动，不断提高

应对突发公共事件的指挥能力和实战能力。

22预警：

221建立有效的预警机制，建立危险化学品档案，专人

管理。每次使用后及时登记，发现遗失或被盗，立即报

告科主任（安全负责人），并由科主任上报保卫处和医务

科。

222建立实验室人员健康档案，定期体检，发现与实验

室危险化学品安全有关的人员伤害立即报告。

223定期开展自查，及时发现各类安全隐患，发出预警

通报。

3应急控制措施

31当发生危险化学品泄露事件后，实验室人员应在第一时

间报告生物安全负责人和实验室负责人，生物安全负责

人根据情况向相关职能部门报告。

32紧急疏散现场多余人员。

33如果溢出物是易燃、易爆性的，立即熄灭所有明火、关

闭可能产生火花的电器、开窗通风，避免吸入溢出物所

产生的挥发性气体。

34确认实验室安全后，由安全负责人指导清理溢出物。

341清理时应做好个人防护。

342腐蚀性化学品：酸性溢出物用苏打（碳酸钠）或碳

酸氢钠中和。碱性溢出物用沙子覆盖。

343易燃易爆化学品：用沙土、活性炭或其他不燃材料

吸附或吸收。然后将所用过的吸附品清理到垃圾袋内，

扎好袋口，贴上有害废物标签，交由专业的废弃物处理

公司来处理。

35现场如有人受到化学品伤害时，应立即进行以下现场急

救处理：

3S1皮肤接触：脱去污染的衣物，使用冲淋装置彻底冲

洗皮肤。

352眼睛接触：提起眼睑，使用洗眼器冲洗眼睛。立即

就医。

353吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通

畅，如有呼吸困难，立即就医。

4对实验室危险化学品溢出和泄漏事件综合评估

41调查：包括事件发生的原因、接触人员的发病情况、引

起疾病的可能因素等。

42标本、样品采集和检验：对溢出污染的物品、区域、暴

露的人员进行采样和检测，以确定事件的性质与危害。

溢出区域划定：对溢出区及其周围的地区进行监测。

院外火警电话：119

医务科：8334023

医院总值班/p>

检验报告单签发制度

为规范检测结果的报告程序，确保报告的准确性，特制

度本制度。

1.范围

适用于科室所有的检测结果报告。

2.职责

2.1科主任批准各项检测结果报告的格式、授权签发

者。

2.2各专业实验室负责人负责设计各自实验室各项检

测结果报告的格式。

2.3技术管理小组负责检测结果报告单格式的审查。

2.4签发者负责检测结果报告的签字和发布报告。

2.5检测操作人员负责检测结果报告单的填写并签字。

3工作程序

3.1检测结果报告格式的确定

3.1.1各专业实验室负责人负责设计各自实验室各项

检测结果报告的格式，检测结果报告至少包括以下内容：

3.1.1.1清晰、明确的检验结果，包括数据、文字等。

3.1.1.2定量检验结果后应注明测量单位。

3.1.1.3生物参考值区间。

3.1.1.4发布检验报告的实验室名称。

3.1.1.5患者姓名、性别、年龄，住院病人注明所在病

区。

3.1.1.6原始标本的唯一识别标识。

3.1.1.7原始标本的描述。

3.1.1.8原始标本采集的日期和时间、标本送达实验室

日期和时间。

3.1.1.9检验申请者的姓名、地址。

3.1.1.10检验报告发布的日期和时间。

3.1.1.11检验操作者的签名。

3.1.1.12报告签发者的签名。

3.1.2检测结果报告中的其他内容可由各专业实验室

负责人特殊申报。

3.1.3实验室负责人将拟定报告格式上缴技术管理小

组审查，需要计算机打印的报告格式由技术管理小组与医院

计算机室协商。

3.1.4检测结果报告格式交科主任审阅批准。

3.2检测结果报告的填写

3.2.1所有住院病人和门诊病人的检测结果由操作者

依据检验申请号输入计算机。

3.2.2检验操作者填写检验报告单应清晰、准确、完整。

3.2.3标本不适合检验或可能影响检验结果时，应通知

患者或检验申请者另行留取标本再申请检验。或经患者或检

验申请者同意后在报告中注明。

3.2.4