基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目实施及考核方案

陕西省基本公共卫生结核病患者健康管理

服务项目实施及考核方案

（2017年版）

为进一步贯彻落实结核病专病专防策略，根据《国家基

本公共卫生服务规范（2016年版）》和《陕西省重点传染病

专病专防技术规范（2016年版）》要求，指导基层医疗卫生

机构落实基本公共卫生结核病患者健康管理服务项目，提高

乡村两级结核病防治工作质量，特制定本方案。

一、工作指标

肺结核患者管理率达到95%,规则服药率达到95%；疫

情报告或中断治疗患者追踪到位率达到90%以上；公众结核

病防治知晓率大于85%O

二、工作职责

（一）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

1.依法开展本单位结核病疫情报告；

2.推介肺结核可疑症状者到县（区）定点医院结核门诊

就诊；

3.对肺结核患者进行定期督导访视、健康管理；

4.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者追踪及信

息反馈；

5.多种形式开展公众面对面健康教育；

6.及时报告跨区域流动患者，对中断治疗患者进行追踪及

信息反馈；

7.负责对村卫生室（社区卫生服务站）人员开展培训；

8.对村卫生室（社区卫生服务站）进行定期督导和检查；

9.结核病防治工作档案管理。

（二）村卫生室（社区卫生服务站）

1.推介肺结核可疑者到定点医院结核门诊就诊；

2.负责肺结核患者健康管理，督促患者按时复查和取

药；

3.开展大疫情报告肺结核或疑似肺结核患者的追踪；

4.采取多种形式，对村民（居民）及患者开展面对面结

核病防治知识健康教育；

5.对实施督导化疗的家庭成员或志愿者进行培训和技

术指导；

6.及时报告跨区域流动患者，追踪中断治疗患者及信

息反馈；

7.结核病防治工作档案管理。

三、工作任务

（一）肺结核可疑症状者的筛查及推介转诊

基层医疗卫生机构对辖区内前来就诊的居民或患者，如

发现有慢性咳嗽、咳痰22周，咯血、血痰，或发热、盗汗、

胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状，凭推介单（见附件

1）及时推介到定点医院结核门诊进行进一步检查。1周内进

行随访，看是否前去定点医院就诊，督促其及时就诊。

（二）大疫情报告肺结核患者/疑似肺结核患者追踪

对于进行大疫情报告而3天内未到定点医院结核门诊就

诊的肺结核患者，基层医疗卫生机构医师接到上级单位通知

后，入户督促其2天内到定点医院结核门诊进一步诊断，跟

进患者就诊情况，并向定点医院结核门诊反馈追踪结果。将

上级通知内容、追踪情况，追踪结果及反馈情况记录到“基

层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单”（见附件2）上。

（三）肺结核患者健康管理服务

1.第一次入户随访工作要求

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到

县区定点医院或疾控中心肺结核患者管理通知后，在72小

时内访视患者，落实乡镇、村、患者“三见面二填写《第

一次入户随访记录表（附件3）》、《肺结核患者管理本》，由

患者或其家属签字确认，并向县级疾控中心反馈管理落实情

况。入户随访时可采取合影拍照方式，照片显示日期，以备

核查。具体访视内容如下：

（1）落实督导服药人员，督导服药人员医务人员优先，

亦可为患者家属。

（2）对督导服药人员和患者进行培训I,内容包括药品种

类、服药方法，药物可能的不良反应、观察及处理，服

药记录卡的填写，随访复查的要求等。

（3）对家庭密切接触者进行肺结核可疑症状筛查，发现

可疑者推介到定点医院进一步检查诊断。

（4）对患者进行家庭感染控制指导，包括痰液处理、咳

嗽礼仪、个人防护、通风换气、衣物被褥晾晒等。

(5)告知患者下次随访时间及要求，包括携带治疗管理

本，发给痰盒，携带夜间痰和晨痰标本，检查相关注意

事项等，提供一次性外科口罩。

(6)对患者及家属进行当地结核病相关政策、防治知识

等宣传，对患者进行心理支持，鼓励患者治疗信心。

(7)告知患者如从本辖区居住地迁出或发生跨区域流

动，要去县定点医院结核门诊和疾控中心做转出登记，

以便协调后续治疗管理。

若72小时内2次入户访视未见患者，应立即向县级疾控

中心报告。

2.督导服药和日常入户随访管理

(1)乡镇级医务人员随访要求：基层医疗卫生机构医师

在患者治疗期间，普通肺结核患者强化期每半月访视1次，

继续期每月访视1次，其中最后1次在疗程结束时。初治患

者全疗程访视不少于8次(强化期4次，继续期4次)；复

治患者全疗程访视不少于10次(强化期4次，继续期6次);

结核性胸膜炎患者全疗程每月访视1次。耐多药肺结核患者

每月访视1次。每次访视患者均需填写“肺结核患者随访服

务记录表"(附件4),患者或家属在记录表上签字确认。入

户时可与患者合影，照片显示日期，以备核查。

(2)村级医务人员随访要求：普通肺结核患者由村医直

接面试下督导服药的，每日由村医看服，圈画服药记录表，

每月记录1次随访评估结果；患者由家庭成员督导服药，则

村医在强化期每周访视1次，继续期每月访视1次，其中最

后1次在疗程结束时。初治患者全疗程访视不少于12次(强

化期8次，继续期4次)，复治患者全疗程不少于14次(强

化期8T2次，继续期6次)，结核性胸膜炎患者每月访视1

次。每次访视均需填写“肺结核患者随访服务记录表”和“肺

结核病人管理本”，患者或家属在记录表上签字确认，可与

患者合影，以备核查。

耐多药患者要求每次服药均由村医面视下督导服药，注

射期为患者提供免费注射服务，圈画服药记录卡并签名，每

月记录1次随访评估结果。

(3)日常随访管理要求

(3.1)每次入户，要根据治疗管理本中县级定点医院门

诊医生预约的随访检查和取药时间，提前3天督促患者按时

随访检查和取药，给患者提供2个螺口痰盒、1个一次性外

科口罩。告知携带治疗管理本、痰标本、检查注意事项等。

(3.2)每次入户随访详细查看服药情况，核对剩余药量、

服药记录，判定漏服情况，询问漏服原因，有无药物不良反

应等。

(3.3)每次入户随访均需对患者进行结核病防治知识宣

传教育、强化患者治疗信心，指导家庭做好个人防护和感染

控制。

(3.4)每次入户随访，需口头对家属进行肺结核可疑症

状询问，以早发现家庭成员中的肺结核可疑者，尽早转诊到

县定点医院结核门诊确诊。

(3.6)如发现患者迁出或发生跨区域流动，要督促患者

到定点医院寻求门诊医生帮助，做好后续治疗衔接工作，并

将患者外出情况报告定点医院门诊医生。

3.分类干预

(1)对于每日按时服药，无不良反应患者，继续督导服

药，提醒按时随访复查。

(2)发现有漏服药情况要进一步健康教育，强化服药依

从性，连续漏服次数超过1周要上定点医院结核门诊医生报

告。

(3)如发现不良反应、并发症或合并症较为严重情况，

及时转诊患者或通知定点医院医生进行合理处置,2周内进

行随访。

4.结案评估

(1)基层医疗卫生机构按照“一人一档”原则，在疗程

结束时将患者所有随访记录表、访视照片装订存档。

(2)村医在患者疗程结束最后一次随访复查时，陪同患

者到县级定点医院结核门诊进行最后复查、结案评估，将治

疗管理本交给门诊医生。

(3)定点医院门诊医生做好结案记录，完善病案相关信

息，完整归档、保存患者病案。

(四)公众健康教育

1.乡镇每学期对辖区内的所有初级中学完成1次结核病

健康教育知识讲座；每2个月出一期结核病宣传板报；每2

个月进行一次街头结核病防治知识宣传。按照县级安排，做

好“3.24世界结核病日”宣传及总结上报。宣传工作需每次

拍摄照片，显示拍摄时间，保留宣传小结，以备核查。

2.村医每学期对辖区内所有小学进行1次结核病健康教

育课，每2个月出1期板报，每个月1次村广播宣传；采取

入户宣传或集中宣传形式，对村民进行结核病核心知识健康

教育，每年宣传户数覆盖率达到90%以上，按要求及时发放、

张贴上级下发的宣传资料。保留相关工作记录，以备核查。

（五）中断治疗患者追踪及信息反馈

基层医疗卫生机构在接到县级定点医院或疾控中心通知

后，24小时内，对未按时随访或中断治疗的结核病患者开展

追踪，督促或陪同患者3日内到定点医院结核门诊随访检查

和取药，跟进患者随访就诊情况，并向定点医院门诊医生或

疾控中心反馈追踪结果，将通知、追踪及反馈情况记录到“基

层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单（附件2）"±o

（六）村医结核病防治知识培训

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对辖区内的所有承担

结核病公共卫生任务的村医，每半年举办1次结核病防治知

识专题培训班，一年举办2期。每期均需根据培训内容对村

医进行考核，留存培训通知、报到册、讲义，照片、考核试

卷等资料装订留档，以备核查。

（七）乡镇对村卫生室进行定期督导

乡镇（社区卫生服务中心）结核病防治医师每季度对辖

区内所有承担公共卫生任务的村卫生室（社区卫生服务站）

进行1次结核病防治工作督导，现场指导防治工作，填写督

导反馈单（见附件5）,指出问题，提出整改意见。督导时留

取与村医合影照片，照片显示日期，连同督导记录一并留档

保存，以备核查。

（八）结核病防治工作档案管理

乡镇卫生院或村卫生室，按照工作任务和职责，完整保

存推介转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病

人健康管理、健康教育宣传、定期督导、村医培训、老年人

结核病体检等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。

（九）患者关怀

为城区外普通肺结核患者以及耐多药肺结核患者，在治

疗期间每月提供交通营养补助。本着方便患者，促进患者及

时随访就诊原则，由县卫计局委托县疾控中心，在患者每次

随访就诊时发放。发放时需填写《结核病患者交通营养补助

发放登记表》（附件6）,由患者（或家属）及发放人签名确

认。

四、资金预算及使用管理

基本公共卫生项目结核病防治经费占比为3%,2017年落

实人均经费1.35元，用于乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、

村卫生室（社区卫生服务站）按照工作要求，开展病人转诊、

追踪、管理、健康教育、培训、督导等工作。基本公共卫生

结核病防治经费以县（区）为单位总体保持平衡，对考核乡

镇实行奖优罚劣。

（一）肺结核可疑症状者/疑似患者的推荐转诊

1.预算标准：推荐转诊1名肺结核可疑者奖励报病费20

元（含5To元可疑者就诊交通补助），经县级定点医院确诊

为涂阴患者（含结核性胸膜炎）再奖励60元，确诊为菌阳

患者再奖励80元。推介率按辖区常驻人口2%o估算，即每

500个常驻人口推荐1人，不足1人按至少推荐1人计算。

2.经费兑付：基层医务人员根据路程远近，为可疑者提

供5To元交通补助。如患者持转诊单及时就诊，报病费兑

现给首推荐转诊的村医或乡镇卫生院医生个人。经费根据县

定点医院结核门诊初诊登记本、转诊单数，经核实后，每半

年兑现一次，造册签名领取。

（二）大疫情报告肺结核患者/疑似肺结核患者追踪

1.预算标准：基层医务人员实施追踪并反馈追踪结果，

奖励40元/例，追踪到位再奖励60元/例。

2.经费兑付：根据县定点医院结核门诊追踪登记本、追

踪通知单及追踪信息反馈单记录，经考核核实，每半年兑现

一次，造册签名领取。追踪费兑现给追踪并反馈追踪结果的

基层医务人员个人。

（三）肺结核患者健康管理

1.预算标准：非医务人员面视下督导服药患者定期随访,

乡镇级每次补助25元，村级每次补助25元；由医务人员面

视下督导服药，普通肺结核患者每月补助120元，初治患者

按6个月疗程，复治患者按照8个月疗程，结核性胸膜炎按

照12个月疗程计算；耐多药肺结核患者每月补助180元（含

注射费），按照平均24个月疗程计算。

2.经费兑付：医务人员面视下服药，按实际管理月数补

助管理费，不再享受定期随访补助；非医务人员面视下服药,

按医务人员实际完成规定访视次数，予以补助。每半年评估

完成疗程患者健康管理情况，经考核核实后兑付给基层管理

医生个人。

（四）群众健康教育

1.预算标准：乡镇每年人均0.1元，村级每年人均0.15

7Co

2.经费兑现：按要求完成规定工作量，经随机调查，以

乡镇为单位，群众结核病核心知识知晓率达到85%以上；以

村为单位，宣传家庭覆盖率达到90%以上。半年考核兑现一

次，根据考核结果兑现费用。

（五）中断治疗患者追踪及信息反馈

1.预算标准：追踪到位1例中断治疗的患者，补助100

7Co

2.经费兑现：根据县级定点医院或疾控中心登记的中断

治疗患者追踪到位情况及乡村医生追踪反馈单，核实追踪到

位人数，造册签名领取，将经费兑现给追踪到位的乡镇或村

级医务人员个人。

（六）村医培训

1.预算标准：按每期每位村医补助50元标准核算，每年

举办2期，村医参加培训的交通、食宿费、资料费等由乡镇

承担。

2.经费兑现：查看乡镇培训档案，与部分村医核查培训

情况，完成培训1期，兑现1期培训费用给乡镇卫生院（社

区卫生服务中心）。

（七）乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室（社

区卫生服务站）进行定期督导

1.预算标准：每季度督导村卫生室数X60元/村卫生室,

每季度督导所有村卫生室。

2.经费兑现：半年工作考核每季度已完成的督导工作量,

根据工作量完成情况兑现。不同地区根据当地交通状况可确

定督导补助标准，建议陕北、陕南贫困地区适当提高补助标

准。

（八）结核病防治工作档案管理

1.预算标准：按照辖区服务人口，乡镇每年人均0.03元,

村级每年人均0.05元。

2.经费兑现：根据半年考核结果，工作档案真实、完整、

分类清楚，兑现半年补助费用，年终考核时补齐全年费用。

档案保存不完整、内容不真实、分类混乱，档案丢失等，扣

全年该项预算30%补助费用。

（九）贫困患者关怀

1.预算标准：对常驻地在城区以外全部耐药肺结核患者

及普通肺结核患者，每月补助60元交通营养补助。普通患

者按照活动性病人数的50%预算，平均补助7个月；耐药患

者（指单耐利福平、耐多药、广泛耐药三类患者）按照24

个月预算。

2.经费兑现：由各县卫计局委托县疾控中心，每月向及

时随访患者发放交通营养补助。疾控中心可根据随访就诊路

途远近，给予患者不低于30元的交通营养补助，预算平衡

即可。因耐药患者随访就诊都在市级定点医院，建议各县提

高耐药患者交通营养补助标准。

五、监督考核

省、市、县级考核依据省卫计委办公室关于印发《陕西

省基本公共卫生服务项目示范县工作指导方案》评估指标体

系考核。县区对乡镇、村级考核按照本方案进行。

（一）组织实施

1.日常督导：日常督导工作由县级疾控中心牵头负责，

县级定点医院结核病门诊参加，要求每季度督导所有乡镇1

次。重点是监督、指导镇（乡）、村两级按照《陕西省结核

病防治工作规范》、《陕西省乡村医生工作手册》及本实施方

案要求，落实、落细各项工作任务，提高规范化、精细化管

理水平及工作实效。

2.半年度及年度考核：该项工作由县卫计局牵头负责，

成立由县卫计局、疾控中心、县医院相关人员组成考核小组,

每半年组织一次，考核工作纳入县区基本公共卫生项目整体

考核计划。

（二）考核工具

使用《基本公共卫生项目结核病防治督导考核提纲》（附

件7）分别收集乡镇、村级工作开展情况的原始数据。根据

收集的数据，在《基本公共卫生服务结核病防治任务考核表》

（附件8）逐项打分。考核结果与经费拨付挂钩，经费要落

实到具体承担任务的单位或个人。对未完成工作任务或完成

质量不高的乡村要相应扣除部分补助经费。

（三）考核指标、方法及评分标准

考核指标分为过程指标和效果指标两类。过程指标体现

工作任务的完成数量，效果指标体现该项工作开展的质量。

过程指标和效果指标各占一定权重/分数，根据两种指标完

成率乘以各自权重/分数，计算某项任务最终得分。不同工

作任务各占总任务一定权重，各项任务最总得分乘以任务权

重，计算整体工作最终得分。

（四）考核结果应用

考核结果与经费拨付挂钩。根据过程指标完成情况可以

计算各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或村医个人应获得

的总经费额度。根据附件8《基本公共卫生服务结核病防治

任务考核表》中计算出的最终分数，按照百分制，计算实得

经费总额度。各县区按照总体经费平衡原则，对工作优秀乡

镇或个人给予适当奖励，对工作较差乡镇或个人给予一定惩

罚，对中途更换工作人员的情况按照全年一人计算。考核结

果计算方法如下：

某任务应得分数二（过程指标得分+效果指标得分）X总

权重

某任务应得经费=已完成工作量X预算标准

考核总得分二2各任务应得分数

考核实得经费二任务总得分/100x2各任务应得经费

附件1

肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单

姓名性别年龄

现住址电话

转诊原因1.有肺结核可疑症状口

2.有呼吸道症状，经使用_________抗生素抗炎—天，效果不明显。口

定点医院结核门诊电话

转诊单位转诊医生转诊日期

注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊

医生1份。

附件2

基层医疗卫生机构医师追踪通知及反馈记录单

通知单通知时间年月日

位

通知内患者：_________,性别：_____,年龄：_____岁，

容现住址：_________________________________________________________«

请督促其—月—日前到__________医院结核门诊进一步检查诊断。

追踪结1.已面见患者•，患者同意______月_____日到医院结核门诊进一步检查。

2.如果追访不成功，其原因是：

果

（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他

结果反3.追踪结果已于_____月____日反馈给医院结核门诊医生。

馈

注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信

息一致。

附件3

肺结核患者第一次入户随访记录表

患者姓名：编号□□□—□□□□□

随访时间年月日

随访方式1门诊2家庭

□

1初治2复治

患者类型

□

1阳性2阴性3未查痰

痰菌情况

□

1耐药2非耐药3未检测

耐药情况

□

症状及体征：□/□/□/□/□/□/□

0没有症状1咳嗽咳痰其他：

2低热盗汗3咯血或血痰

4胸痛消瘦5恶心纳差

6头痛失眠7视物模糊

8皮肤瘙痒、皮疹

9耳鸣、听力下降

化疗方案

用1每日2间歇

用法

□

药1固定剂量复合制剂□2散装药□

药品剂型

3板式组合药□4注射剂□

督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□

家庭居单独的居室1有2无□

住环境

通风情况1良好2一般3差□

评估

牛活方吸烟/支/天

式评估饮酒/两/天

健地点：

取药地点、时间

康时间：年月日

教服药记录卡的填写1掌握2未掌握□

育服药方法及药品存放1掌握2未掌握□

及肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□

培不规律服药危害1掌握2未掌握□

训服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□

治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□

外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□

生活习惯及注意事项1掌握2未掌握□

密切接触者检查1掌握2未掌握□

下次随访时间年月日

评估医生签名

乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名:

附件4

肺结核患者随访服务记录表

姓名：编号□□□—□□□□□

年月年

随访时间年月日年月日

HH

治疗月序第月第月第月第月

督导人员1医生2家属1医生2家属1医生2家属1医生2家属

3自服药4其他3自服药4其他3自服药4其他3自服药4其他

随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话

□□□□

症状及体征：□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/

0没有症状1咳嗽咳痰/口□□□

2低热盗汗3咯血或血其他：其他：其他：其他：

痰

4胸痛消瘦5恶心纳差

6关节疼痛7头痛失眠

8视物模糊

9皮肤瘙痒、皮疹

10耳鸣、听力下降

生活吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天

方式饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天

指导

化疗方案

用法1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇1每日2间歇

用□□□□

药品剂型1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂1固定剂量复合制剂

药□□□□

2散装药2散装药2散装药2散装药

□□□□

3板式组合药3板式组合药3板式组合药3板式组合药

□□□□

4注射剂4注射剂4注射剂4注射剂

□□□□

漏服药次数次次次次

药勿不良反应1无口1无口1无口1无口

2有一2有一2有—2有一

并发症或合并症1无口1无口1无口1无口

2有___________2有一2有—2有一

转科别

诊原因

2周内随访，随

访结果

处理意见

下次随访时间

随访医生签名

停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日

2停止治疗原因：完成疗程口死亡口丢失口转入耐多药治疗口

全程管理情况应访视患者____次，实际访视一次；

患者在疗程中，应服小5——次，实际服药—次，服药率_%

评估医生签名：_—

乡镇医生签名：村医签名：患者或家属签名:

附件5

村级结核病防治工作督导意见反馈单

被督导机构名称：医生姓名：

乡镇级督导医生：督导时间：年月日

督导

发现

的问

题

督导

意见

和

建议

督导组长签名：被督导人签名：

注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。

附件6

结核病患者交通营养补助发放登记表

患者姓名：性别：年龄：电话号码：

户籍地址：登记号：

居民身份号：始治日期：

诊断：

符合条件：口耐多药肺结核口贫困肺结核患者

领取次数补助金额领取时间领取人签字发放单位发放人签字

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。

附件7

基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲

（供县级督导考核乡镇用）

卫生院（卫生服务站）考核期间：—年—月至一月考核日期：—年—月—日

考核人员：总得分：实得经费额度：元。

一、疑似病人推介转诊工作

推荐任务数推荐可疑者数确诊涂阴病人数确诊涂阳病人数

本期病人推介指标完成率」，得分—；检出活动性病人比例/,得分

二、患者追踪工作

通知追踪任务数追踪反馈数追踪到位数追踪率追踪到位率

大疫情报告

随访中断治疗

三、患者管理

患者姓名应访视实际访应服药漏服药漏服预约取及时取预约检及时检是否随

*次数视次数天数天数率药次数药次数查次数查次数访及时

合计

注：*指本期结束治疗患者名单。

（1）本期上级通知应管理患者数,实际管理患者数—，患者管理率：%o

（2）本期结束治疗患者数,漏服率小于5%患者数—，规则服药率：—%0

（3）本期结束治疗患者数,判定及时随访患者数—，随访及时率：%。

四、健康教育工作

活动名称计划开展数完成数完成率分值实际得分

中学健教课

宣传板报

街头宣传

合计

本期共抽查群众名，正确条目总数是，群众核心知识知晓率%o

五、督导培训

(1)培训

计划举办期数实际举办期数计划培训人数实际培训人数测试满分人数学员达标率

(2)督导

村卫生室数访视覆盖村数计划访视村次数实际访视次数访视覆盖率访视任务完成率

六、患者关怀

是否应补

是否补助应补助

患者姓名患者类型及时助月已补助金额

补助标准金额计划补助经费使用率

随访数

注：患者类型指普通患者或耐药患者。

七、档案管理

是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、

健康教育宣传、定期督导等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。

八'其他工作

卫生院领导重视结核病防治工作，各项工作落实到位。

工作总体评价:

基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲

（供县、乡级督导考核村卫生室用）

乡镇村村医姓名：考核期间：—年—月至一月

考核人员：考核日期：一年一月—日得分：—应得经费元

一、疑似病人推介转诊工作

可疑者姓名推荐日期推介到位日期是否有推介单诊断结果*报病费额度

注：*诊断结果填写“排除”“涂阳”或“涂阴

本期应推介可疑者数人,实际推介数人，推介指标完成率

二、患者追踪工作

患者姓名追踪类型是否追踪并反馈是否追踪到位追踪到位日期追踪费额度

注：追踪类型填写“大疫情”或“中断治疗

三、患者管理

患者姓名性别年龄

治疗分类初治复治胸膜炎耐多药始治日期年月日

管理类型□定期访视（管理员：家属志愿者）口村医直接面试下服药

（1）应访视次数______，实际访视次数_____，访视任务完成率________。

（2）应服药天数______,实际服药天数_____,规则服药率____________«

管理落实（3）预约取药次数____,及时取药次数_____,是否及时随访取药（口是口否）。

情况（4）预约检查次数____,及时检查次数_____,是否及时随访检查（口是口否）。

（5）询问患者，村医每次随访时是否做了以下工作：培训服药方法、询问不良反应、进行宣

传教育、进行感控指导、进行密接症状筛查、提前3天督促随访等。

四、健康教育工作

1.宣传教育任务完成情况

任务名称计划数完成数完成率

小学课堂健教课

黑板报

入户宣传（抽查）

2.随机采访10位村民，考核结核病核心知识知晓率

居民回答情况（正确打“J”，错误打“X”）

核心知识条目

12345678910

1.肺结核（肺痛）主要通过下列哪些途

径传染？

2.您认为出现下列哪种症状，应该怀疑

得了肺结核？

3.如果怀疑自己得了肺结核，最好应到

哪去看病？

4.我省对肺结核患者有哪些优惠政

策？

5.肺结核能治好吗？

回答正确条目数

核心知识总知晓率=xl00%

五、参加培训和接受督导

查看村医参加上级培训和接受上级督导的工作记录。

六、档案管理

是否完整保存病人推荐转诊、大疫情报告疑似病人或中断治疗病人追踪、病人健康管理、

健康教育宣传等工作档案，档案资料真实、完整，分类清楚。

总体评价:

附件8基本公共卫生服务结核病防治任务考核指标表

1、陕西省国家基本公共卫生服务项目示范县评估指标体系（结核病防治）

一级指标二级指标三级指标指标说明数据资料来源评分标准

病人推荐指标完成率100%

3.9.1病人推介指病人推介指标完成率=基层推介到定点医院就可疑病人推荐指标、乡镇

得0.5分，低于100%不得

标完成率（0.5分）

诊的结核病可疑者人数/病人推介指标数X100%。卫生院和村卫生室病人转介单分。

肺结核患者管理率=己管理的肺结核患者人数辖区肺结核患者管理登记本、肺结核患者管理率295%

3.9.2肺结核患者入户随访登记表、肺结核患者得1分，肺结核患者管理

/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层

管理率（1分）管理本（患者持有）、治疗管率290%得0.5分，低于

3.项目执3.9结核病患者医疗卫生机构管理的肺结核患者人数X100%。理通知记录单等90%不得分。

规则服药率295%,得1

行健康管理（3分）肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者管理本（患者持分，规则服药率290%,得

3.9.3肺结核患者

有），结核病人门诊病案、乡0.5分，低于90%不得分。

规则服药率（1分）肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核

镇随访记录表

患者人数X100机

追踪到位率290%得0.5

3.9.4患者追踪到患者追踪到位率：追踪到位的患者数/同期需追踪大疫情网、患者转诊追踪登记

分，追踪到位率285%得

位率（0.5分）本、记录等

患者数xioo%。0.25分，低于85%不得分。

注：该指标供省、市级考核县级使用。

2、基本公共卫生服务项目结核病防治考核指标(该指标供县区考核乡镇、村级使用)

过程指标效果指标

工作任务考核办法指标名称就评分标准

任务指标名称分数指标名称分数总权重

初诊本登记与推介单进行(1)任务指标：：完成率*满分;该指标实际得分；

1.可疑者推介肺结核可疑者推介指标完推介可疑者中确诊活动性

核对，确定转诊人数和确(2)效果指标：活动性病人比例达到1/4得满分，达到1/5得60400.15

转诊成率肺结核患者比例

诊病人情况90%,1/6得80%；1/7得70%；1/8得60%,低于1/8不得分。

查大疫情网、患者转诊追(1)任务指标：完成率*满分=该指标实际得分：

2.网络直报患

踪登记本、乡村医生追踪(2)效果指标：追踪到位率小90%得满分，90册追踪到位率》追踪率70追踪到位率300.10

者追踪

反馈单等85%得50%,低于85%不得分。

村级：

(1)任务指标：完成率*满分=该指标实际得分；

查辖区肺结核患者管理登

(2)效果指标：(1-漏服率)*满分，漏服率大于10%不得分；(1)漏服率(20)

记本、入户随访登记表、

3.患者治疗管及时随访率*满分，小于80%不得分。(2)及时随访率(20)

肺结核患者管理本(患者入户随访任务完成率60400.30

理乡镇级：(3)规则服药率(20)

持有)、治疗管理通知记

(1)任务指标：完成率*满分=该指标实际得分；(4)患者管理率(20)

录单等

(2)效果指标：率*分数，规则服药率低于90%不得分，管理

率低于90%不得分。

(1)任务指标：完成率*