临床科室医院感染管理工作手册

2/2临床科室医院感染管理工作手册年度：______________科室：______________

一、医院感染管理工作手册填写说明1、为使医院感染管理工作做到制度化、标准化、科学化，根据《医院感染管理办法》要求，充分发挥医院感染管理三级网络组织的作用，特制定本手册。2、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，按照《三级医院评审标准（2022年版）》要求，采取PDCA（即计划-执行-检查-处理）的管理模式，请各科室如实认真记录和填写。3、科室院感质控每月两次，分别于每月的10日、20日前完成，要有对医院感染管理制度的落实情况进行监督检查，内容要详细、具体、真实，针对问题组织小组成员讨论分析，找出根因，以问题为导向进行持续质量改进，措施及效果评价，要真实、可行。4、医院感染管理办公室将定期、不定期对医院感染管理工作手册进行督查，督查结果列入考核。对于院感办和本科室在检查中发现的问题，科室应在每月的医院感染控制持续质量改进会议上有记录、有分析、有措施并落实。5、针对本科室感染管理相关要求制定本科室院感业务学习培训计划，培训计划要真实且能够体现专业特点，切勿流于形式，每月10日前组织实施医护一体化培训并考核，有培训照片、课件、签到、试卷、成绩、培训效果评价，相关资料及时完善归档。6、医院感染管理小组成员妥善保管手册，如有调动、脱产学习、病假、产假等离开岗位时，将手册移交给护士长选派的人员，做好院感相关工作交接并继续及时完成相关工作记录，以保持其延续性。7、医院感染管理办公室将定期或不定期检查手册使用情况，对手册运行情况实行动态指导、评价和反馈。8、若各级卫生行政部门出台新评价标准和规范时，执行新标准。

二、目录一、医院感染管理工作手册填写说明 2三、医院感染管理小组成员名单 4四、医院感染管理小组职责 5五、医院感染监控医师职责 7六、医院感染监控护士职责 8七、医务人员在医院感染管理中的职责 9八、1月份医院感染管理质量自查记录 10九、感控监测及报告管理制度 14十、医院感染各项指标监测情况 17十一、医院感染病例登记表 18十二、多重耐药菌感染或定植病例登记表 19十三、多重耐药菌及特殊感染患者特检或转科登记表 20十四、外科手术切口分类汇总 21十五、锐器刺伤登记表 22十六、环境卫生学监测报告粘贴处 23十七、环境卫生学监测不合格记录 24十八、医院感染控制目标 25十九、多重耐药菌消毒隔离措施 26二十、多重耐药菌感染/定植患者预防与控制措施督导表 28三、医院感染管理小组成员名单组长：副组长：监控医师：监控护士：

四、医院感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，监督检查本科室有关医院感染制度的落实，每季度进行“医院感染风险评估”，及时发现医院感染隐患，采取针对性防控措施。2、发现有医院感染流行趋势（包括严重医院感染病例、特殊感染病例、清洁手术切口感染病例短时间内发生3例或3例以上同种感染病例等）时，除积极治疗病人外，应保护现场，保存可疑污染来源物品和病人临床标本，并按要求立即报告医院感染管理办公室，积极协助调查，讨论分析感染因素，采取有效控制措施。并协助医院感染专职人员开展医院感染的监测与管理工作。3、根据医院感染管理科的要求，有针对性开展目标性监测，采取有效措施降低本科室医院感染发生率。4、督促科室医生及时（24小时内）网报“医院感染病例”，及时送检标本，并依据药敏试验更换抗菌药物。5、制定本科室抗菌药物合理使用计划，并监督检查使用情况，防止耐药菌株产生，定期自查，持续改进。6、定期分析本科室医院感染管理存在的问题，制定控制措施；对院感办反馈的问题，及时落实整改。7、组织本科室医护人员参加医院感染相关知识培训，当未能达到预定目标或发现员工缺乏相关知识时，应对员工重新进行培训。8、完成对新进员工进行医院感染预防与控制知识培训。9、完成科室医护人员及保洁人员手卫生依从性及正确性调查、统计、汇总、分析的工作。10、做好保洁人员、患者、陪护者、探视者等人员的医院感染预防控制知识教育。11、根据需要制定本科室特需的感染控制制度，作为对医院感染控制制度的补充。12、向本科室医护人员传达感控的相关信息，通过已有途径进行感染控制的沟通。

五、医院感染监控医师职责1、掌握本科室医院感染的基本情况；协助其他医师进行医院感染病例的诊断，督促上报，以防漏报。发生Ⅰ类手术切口感染时立即上报医院感染管理科，并组织科室讨论。2、指导主管医生及时做细菌培养、药敏试验。3、发生科室短期内出现2例同种病原菌且耐药菌谱一致时，做出预警，通知医院感染管理办公室。疑似医院感染暴发时立即上报，采取有效措施，控制医院感染的发生和蔓延。4、根据科室的医院感染环节、危险因素，进行风险评估，并制定整改措施。

六、医院感染监控护士职责1、完成科室年度工作计划、培训计划、工作总结并按照计划完成培训、考核。2、负责进行环境卫生学监测。3、指导本科室医务人员正确配制、合理使用消毒剂与消毒器械，监督无菌物品和一次性医疗用品的使用和管理。4、督导本科室人员对保洁人员、陪护人员、探视者的管理。5、负责手卫生依从性调查及分析。6、发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师，协助留取标本及时送病原学检测。7、根据科室的医院感染环节、危险因素，进行风险评估，并制定整改措施。

七、医务人员在医院感染管理中的职责1、严格执行无菌操作技术等医院感染管理各项规章制度。2、积极参加医院感染知识培训，熟练掌握相关知识。3、掌握医院感染诊断标准，主管医生及时处理“医院感染管理系统”中报告的医院感染预警病例；发现医院感染病例时，及时上报。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。4、发现有医院感染暴发或感染聚集时，及时报告医院感染管理科并协助调查。5、提高细菌培养标本送检率，了解本院细菌耐药状况，掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用抗菌药物。6、发现多重耐药菌，严格执行消毒隔离制度，参照药敏试验结果选用抗菌药物。7、严格执行标准预防，认真落实《医务人员手卫生规范》,正确使用个人防护用品，预防锐器刺伤，防止交叉感染。

八、1月份医院感染管理质量自查记录1、1月份医院感染管理质量自查记录（第一次）检查日期检查人员检查内容存在问题及缺陷：原因分析：整改措施：效果评价：科室负责人签字：年月日2、1月份医院感染管理质量自查记录（第二次）检查日期检查人员检查内容存在问题及缺陷：原因分析：整改措施：效果评价：科室负责人签字：年月日3、1月份医院感染管理质量控制持续改进会议记录时间地点参加人员会议内容反馈本月院科两级督导检查发现的问题：1、科室自查存在的问题：2、院感办督导存在的问题：原因分析：整改措施：科室负责人签字：年月日效果评价（院感办）：科室负责人签字：年月日

九、感控监测及报告管理制度1.目的感染预防与控制是医疗质量管理的重要内容，做好感控监测对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，通过监测指导医院开展下一步感控工作，提高感控水平，根据国家法规要求结合医院实际制定感控监测及报告管理基本制度。2.参考文件（请自行更新）[1]中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法[S].2006.[2]国家国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函(2019)480号.[3]中华人民共和国卫生部.医院感染暴发报告及处置管理规范[S].2006.[4]国家卫生计生委.医院感染暴发控制指南WS/T524-2016.3.定义是医疗机构根据感控工作需要，对健康保健相关感染的发生、分布及其影响因素等数据信息开展收集、分析、反馈，以及依法依规上报等活动的规范性要求。4.内容4.1基本要求4.1.1医院制订并实施可行的健康保健相关感染监测与报告管理规定，主要内容包括但不限于：监测的类型、指标、方法以及监测结果的反馈等；明确监测责任主体、参与主体及其各自职责；强化临床一线医务人员履行健康保健相关感染监测与报告义务第一责任人的主体责任。4.1.2医院及各科室为开展健康保健相关感染监测提供物资、人员和经费等方面的保障；积极稳妥地推动信息化监测工作，并将健康保健相关感染的监测质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。4.1.3医院感染管理科加强对健康保健相关感染监测制度执行情况的监管，并进行持续质量改进及效果评价。4.1.4完善健康保健相关感染监测多主体协调联动机制和信息共享反馈机制，确保监测工作顺利开展，监测结果能够有效应用于医疗质量安全持续改进的实践。4.2各层级监测报告职责4.2.1各科室主管医师掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。4.2.2主管医师确诊医院感染病例24小时内上报院感办，且如实上报。4.2.3主管医师发现有医院感染流行趋势时，及时(12小时内)报告医院感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。4.2.4医院感染管理科及各科室定期组织医院感染暴发演练，警示医疗人员及时识别感染、医院感染、感染暴发的能力，提升医务人员应急处置能力。4.2.5医院发现以下情形时，医院感染管理科汇报医院领导，经医院感染管理委员会同意后，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。4.2.6医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，经医院领导批准后在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级卫生行政部门确认后，应当在2小时内逐级上报至省级卫生行政部门。省级卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至卫计委。10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。4.2.7医院发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边调查、边控制、及时应对、妥善处置”基本原则。4.2.8医院感染管理科及相关科室，对医院感染暴发调查的进行总结与报告。

十、医院感染各项指标监测情况科室月份医院感染率监测抗菌药物各项指标完成情况住院人数感染人数感染率%医院感染诊断相关病原学送检率%漏报率%治疗前病原学送检率%联合用药前病原学送检率%

十一、医院感染病例登记表科室住院号姓名年龄性别入院日期入院诊断感染日期感染部位易感因素病原体名称报告人

十二、多重耐药菌感染或定植病例登记表科室住院号姓名入院诊断标本类型耐药菌名称感染/定植报告时间处理时间

十三、多重耐药菌及特殊感染患者特检或转科登记表科室住院号姓名多重耐药菌/特殊感染病原体名称是否电话通知通知者签名是否陆检陆检者签名特检/转入科室是否是否

十四、外科手术切口分类汇总科室月份Ⅰ类切口Ⅱ类切口Ⅲ类切口手术例数感染例数感染率%手术例数感染例数感染率%手术例数感染例数感染率%

科室日期岗位姓名部位锐器名称处理措施是否用药十五、锐器刺伤登记表

十六、环境卫生学监测报告粘贴处环境卫生学监测报告粘贴处

十七、环境卫生学监测不合格记录日期标本名称不合格原因整改措施监测人复检日期复检结果

十八、医院感染控制目标1.医院感染发病率<5%。2.医院感染漏报率≤10%。3.住院患者抗菌药物使用前病原学送检率>50%。4.医院感染诊断相关病原学送检率>90%。5.联合用药前病原学送检率100%。6.I类切口感染率≤0.5%。7.医疗器械消毒灭菌合格率100%。8.环境卫生学监测合格率≥95%。9.手卫生依从性逐步提高，手卫生正确率≥95%。10.手术部位感染发生率、上呼吸道感染发生率、下呼吸道感染发生率、呼吸机相关性肺炎感染发生率、导管相关血流感染发生率、导尿管相关尿路感染发生率同期比较呈下降趋势。

十九、多重耐药菌消毒隔离措施1.对确定或高度疑似MDRO感染患者或定植患者在标准预防的基础上实施接触隔离。2.微生物室在检出MDRO后，立即电话通知相关科室及院感办。3.临床科室接到MDRO报告并核实后，立即做好登记，通知科室人员(包括保洁人员)知晓，医师下达“接触隔离”医嘱，护理人员在病床床尾悬挂隔离标识，在病历夹及腕带上粘贴多重耐药菌隔离标识，严格落实各项防控措施。4.尽量选择单间隔离，也可以将同类MDRO感染患者或定植患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应实施接触隔离，床间距不小于1米。5.不应将MDRO感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。6.MDRO感染或定植患者转诊之前应当通知接诊的科室采取相应隔离措施，并做好记录。7.手卫生：接触MDRO感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、黏膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套、穿隔离衣，必要时带护目镜或防护面屏。完成诊疗护理操作后要及时脱去手