紧张型头痛诊疗专家共识解读

《紧张型头痛诊疗专家共识2014》解读背景紧张型头痛（TTH）是最常见的原发性头痛，目前我国对此病仍存在严重的就诊率低、正确诊断率低问题；中华医学会疼痛学分会头面痛学组于2007年制定了《紧张型头痛诊疗专家共识》，对推广TTH的规范诊疗起到了积极作用；在过去的七年中，我国开展了全国范围的基于人口的TTH患病率及疾病负担的流行病学调查，国内外在TTH的发病机制及诊疗取得了很多新的进展，国际头痛学会也于2013发布了新的头痛疾患的分类及诊断标准；有必要对原有专家共识进行修订。目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗亚洲TTH年患病率分布亚洲TTH年患病率为10.8%~33.3%，其中中国大陆、韩国和印度采用ICHD-Ⅱ的TTH标准。新加坡11.5%中国香港14.9%日本15.6%韩国30.8%印度33.3%中国大陆10.8%马来西亚25.7%1.YuS,LiuR,ZhaoG,etal.Headache,2012,52(4):582-591./2.CheungRT.Headache,2000,40(6):473-479.3.SakaiF,IgarashiH.Cephalalgia,1997,17(1):15-22./4.KimBK,ChuMK,LeeTG,etal.JClinNeurol,2012,8(3):204-211.5.HoKH,OngBK.Cephalalgia,2003,23(1):6-13./6.AldersEE,HentzenA,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.7.ChakravartyA,MukherjeeA,RoyD.Cephalalgia,2007,27(10):1109-1114.亚洲TTH高发年龄分布亚洲人群的TTH高发年龄多为中青年新加坡30-48岁中国香港16-35岁日本40-49岁韩国50-59岁中国大陆40-49岁马来西亚25-34岁1.YuS,LiuR,ZhaoG,etal.Headache,2012,52(4):582-591./2.ChengX.ZhonghuaShenJingJingShenKeZaZhi,1990,23(1):44-46,64.3.RohJK,KimJS,AhnYO.Headache,1998,38(5):356-365./4.KimBK,ChuMK,LeeTG,etal.JClinNeurol,2012,8(3):204-211.5.TakeshimaT,IshizakiK,FukuharaY,etal.Headache,2004,44(1):8-19./6.CheungRT.Headache,2000,40(6):473-479.7.AldersEE,HentzenA,TanCT.Headache,1996,36(6):379-384.亚洲人群的TTH以女性略为多见多数亚洲人群的研究结果是女性略多，男女患病比为1:1.7~21-4一项针对来自解放军总医院国际头痛中心的310例TTH患者的临床特点进行的分析结果显示，女性TTH患病率略高于男性5但新加坡和韩国的研究结果为男女没有差别6,7目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗TTH患者受损的筋膜、肌肉处

可发现肌筋膜“扳机点”患者头痛发作时，颈1-3神经或三叉神经支配的颈后、头、肩部肌筋膜紧张度增加和痛阈降低，相应部位肌肉可查出疼痛的触发点，又称为“扳机点”刺激“扳机点”可出现牵涉痛上斜方肌胸锁乳突肌枕下肌颈半棘肌“×”代表扳机点，红色区域代表牵涉痛区Fernández-de-las-PeñasC,etal.Cephalalgia.2007;27(5):383-93.TTH的发病机理：主要源于颅周肌肉收缩和中枢疼痛调节机制的异常肌筋膜扳机点的持续激活，引起内源性的致痛物质（如5-羟色胺、缓激肽、组胺或前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质和神经激肽A等）合成和释放增多，通过Aδ，C和β纤维传入，使脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元、丘脑三级神经元和大脑感觉皮质传导通路敏化外周敏化中枢敏化肌筋膜扳机点释放致痛物质Aδ和C纤维Aβ纤维脊髓后角和三叉神经脊束核的二级神经元敏化疼痛传导增加感觉皮质和丘脑（抑制导水管周围灰质）TTH的其它影响因素TTH头颈肩部姿势不良与应激相关的危险因素神经递质的影响焦虑和抑郁代谢和内分泌因素遗传易感精神紧张睡眠不足止痛药物滥用颞下颌关节功能紊乱目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗TTH的临床表现约70%的TTH患者头痛出现在双侧，也可单侧发生TTH与焦虑抑郁共病：可能存在相互影响焦虑与抑郁的发生率在偶发性TTH患者并不升高，但在频发性TTH患者及慢性TTH患者中明显增加焦虑抑郁患者中TTH的发生率也升高在抑郁焦虑与频发性TTH或慢性TTH之间可能存在相互影响焦虑抑郁TTH目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗TTH的分类根据头痛发作频率分类偶发性TTH慢性TTH很可能的TTH频发性TTH很可能的偶发性TTH很可能的频发性TTH很可能的慢性TTH根据触诊时有无颅周压痛增强分类伴颅周压痛的TTH无颅周压痛的TTHTTH的分型-2013β紧张型头痛偶发频发慢性伴颅周肌肉压痛不伴颅周肌肉压痛伴肌肉压痛不伴肌肉压痛伴肌肉压痛不伴肌肉压痛≤1天／月<15天／月≥1天／月≥15天／月目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗TTH的诊断标准A至少有符合B-E标准的10次发作。B头痛持续30min～7d。C疼痛至少具有以下2个特征:①压迫/紧缩感(非搏动性);②轻或中度(不影响日常生活);③双侧性;④日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。D具有以下一项:①无恶心和/或呕吐(可以厌食);②通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。E.不归因于其他疾病。TTH的鉴别诊断TTH需与以下几种头痛相鉴别：其他原发性头痛偏头痛新发每日持续性头痛（NDPH）睡眠性头痛（HH）继发性头痛药物过度使用性头痛（MOH）颈源性头痛TTH与其他原发性头痛的鉴别诊断TTH与偏头痛、新发每日持续头痛、睡眠性头痛的鉴别：TTH、偏头痛、丛集性头痛的鉴别青少年与成年患者头痛的诊断与处理：2012年NICE指南概要TTH与药物过度使用性头痛的鉴别诊断药物过度使用性头痛（MOH）指患者既往患有原发性头痛，因规律的过度使用（每月10次或以上）一种或多种头痛急性治疗药物和/或对症治疗药物长达3个月以上，导致原有的头痛加重，或发展为一种新型的头痛。MOH分类：麦角胺过度使用性头痛曲坦类过度使用性头痛单方止痛剂过度使用性头痛阿片类过度使用性头痛复方止痛剂过度使用性头痛由多种药物而非单一药物过度使用导致的MOHTTH的鉴别诊断颅内肿瘤脑积水良性颅内高压症低颅压头痛硬膜下血肿颈椎病变或颞颌关节功能紊乱巨细胞动脉炎阻塞性睡眠呼吸暂停药物过度使用性头痛（MOH)颈源性头痛TTH与颈源性头痛的鉴别诊断伴颅周肌肉触痛的TTH颈源性头痛疼痛部位和性质额肌、颞肌、头夹肌、斜方肌等可有压痛，症状多位于双侧，常伴头部箍紧感一侧颈部，随后放射至同侧的额、眶、颞、顶或耳部，呈钝痛或胀痛疼痛程度轻中度中到重度有无颈部活动受限无有有无放射性疼痛无有颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织病变或功能紊乱所引起头痛，通常但不总是伴有颈部头痛。伴颅周肌肉触痛的TTH与颈源性头痛的鉴别要点：目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗—紧张型头痛诊疗专家共识2014紧张型头痛诊疗专家共识.2014松弛治疗物理治疗生物反馈针灸等非药物治疗NSAIDS、镇痛药物肌肉松弛剂

抗焦虑剂、抗抑郁剂药物治疗心理治疗等紧张、压力、焦虑颅周肌肉过度收缩头痛紧张型头痛患者的治疗包括非药物治疗与药物治疗等TTH的治疗目标治疗包括针对症状的治疗及针对病因的治疗针对症状的治疗适用于每周发作少于2天的发作性头痛TTH发作期药物治疗：

首选止痛药或非类固醇类抗炎药单药治疗欧洲神经病学联盟（EFNS）的TTH治疗指南以A级推荐TTH急性期首选单一的止痛药或非类固醇类抗炎药（NSAIDs）治疗注意事项：每月使用应不超过15天。在怀孕期间应避免使用以上药物。儿童以及16岁以下青少年不建议使用阿司匹林TTH发作期药物治疗：

含咖啡因的复合止痛药和肌松剂含咖啡因的复合止痛药治疗是次要选择，但是其与单一的止痛药或NSAIDs相比更易引起MOH肌松剂可以考虑用于TTH急性期治疗，尤其对于伴有颅周肌肉压痛的TTH有效遇到以下情况时应考虑到药物过量的可能治疗开始后头痛缓解，此后头痛持续性加重停用药物后头痛减轻阿司匹林剂量＞45g/周吗啡制剂用量＞2次/周临床常用肌松剂的作用特点及安全性主要作用于代表药物起效时间作用特点安全性γ运动神经元乙哌立松较快选择性肌松，肌松效果较强不易导致过度肌松不易引起镇静催眠作用α运动神经元巴氯芬快速肌松作用强易引起过度肌松替扎尼定较快肌松作用强易引起过度肌松体位性低血压、休克中间运动神经元氯唑沙宗缓慢肌松作用弱复方制剂（含对乙酰氨基酚）有镇静催眠作用EFNS推荐频发性和慢性TTH

应进行预防性药物治疗当频发性和慢性TTH患者出现以下指征时，提示应给予预防性药物治疗：药物治疗应从小剂量开始，根据效果和耐受性逐渐加量，一旦到达有效剂量，治疗通常持续6~12个月，然后逐渐减量Kaniecki

RG.

Continuum(Minneap

Minn),2012,18(4):823-34.TTH预防性治疗主要用药抗抑郁药推荐我国TTH患者首先选择阿米替林进行治疗如果阿米替林无效或不能耐受，可考虑换用新型抗抑郁药，如米氮平、文拉法辛等肌肉松弛剂盐酸乙哌立松（对发作性和慢性TTH均具有较好的缓解率，尤其对颅周肌肉相关的TTH缓解率较高）其他药物抗惊厥剂利多卡因TTH预防性药物治疗推荐药物每日剂量(mg)推荐等级副作用禁忌症首选药物阿米替林25-75A口干、嗜睡、视物模糊、排尿困难、便秘、心悸严重心脏病、青光眼、尿潴留、麻痹性肠梗阻、癫痫等次选药物米氮平30B食欲增加、体重增加、疲倦、镇静过敏者文拉法辛150B口干、视物模糊、性功能异常、嗜睡过敏、闭角型青光眼、癫痫等盐酸乙哌立松150B过敏、无力感过敏者第三选择药物氯米帕明75-150B口干、视物模糊、排尿困难、嗜睡、震颤、体位性低血压等严重心脏病、癫痫、青光眼、尿潴留等马普替林75B皮疹、口干、便秘、排尿困难等癫痫、青光眼、尿潴留等米安色林30-60B偶有造血功能障碍、癫痫发作、轻度躁狂等孕妇、哺乳期妇女、躁狂症等目录流行病学病因和发病机制临床表现和共病分类诊断与鉴别诊断治疗特殊类型紧张型头痛的治疗特殊类型TTH的治疗妊娠期TTH尽量避免应用止痛药