护理文书书写规范课件

护理文书书写规范

潘琼护理文书书写规范2护理文书书写规范为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：护理文书书写规范2护理文书书写规范2体温单填写说明1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。护理文书书写规范2体温单填写说明2、体温曲线的绘制要求(1)所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。(2)物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连护理文书书写规范2

3、脉搏曲线的绘制要求

(1)脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。(2)心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。(3)患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。(4)体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈。护理文书书写规范2体温单填写说明4、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。5、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，自住院日起连续写至出院日止。护理文书书写规范2体温单填写说明6、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3…”表示，依次填写至14日止。若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ－0，然后依次填写到14日为止。7、在体温单40－42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟。8、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。护理文书书写规范2体温单填写说明9、大便次数应当每24小时记录1次前一天的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无大便排出。11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次。10、体重：患者入院时，护士应当测量患者体重并记录在体温单的相应栏目内。11、血压：患者入院时，护士应当测量患者血压并记录在体温单的相应栏目内。护理文书书写规范2护理文书书写规范2住院患者首次护理评估单填写说明1、住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。护理文书书写规范25、基本情况评估（1）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。（2）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。护理文书书写规范25、基本情况评估（3）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（4）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。（5）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。护理文书书写规范26、跌倒风险评估

（1）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的疾病名称。（2）其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。护理文书书写规范27、疼痛评估（1）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（2）疼痛程度：(0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。)护理文书书写规范28、其他：指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如：张三、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况

护理文书书写规范2护理文书书写规范2护理记录单填写说明

一、适用范围（一）病重、病危患者。（二）病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏部分楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。护理文书书写规范2护理记录单填写说明三、填写内容（一）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（二）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（三）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（四）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。护理文书书写规范2护理记录单填写说明（五）血氧饱和度。根据实际填写数值。（六）出入量。1.入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。（七）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。护理文书书写规范2护理文书书写规范2护理文书书写规范2长期医嘱及临时医嘱单填写说明1、医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。护理文书书写规范2长期医嘱及临时医嘱单填写说明3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。4、重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。护理文书书写规范2长期医嘱及临时医嘱单填写说明5、临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。6、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。7、护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。护理文书书写规范2护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。

护理日夜交接班报告护理文书书写规范21.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。

2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。护理日夜交接班报告护理文书书写规范24.书写要求

⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。出院：床号、姓名、诊断、转归。转出：床号、姓名、诊断、于×时×分转至×

×科。死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑵入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑶病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。护理日夜交接班报告护理文书书写规范2

除以下情况外，两病人之间均为空两行。出院病人之间逐行书写，无需空行。病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。护理日夜交接班报告交接班本书写格式护理文书书写规范22.新入病人：①主诉：“患者男/女，××岁，因…….，阳性检查结果，于××时入院”；②查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；③3岁以下65岁以上患者记录跌倒评分，有压疮危险者记录评分（无压疮危险者无需评分）并记录；④护理措施：护理级别（记录一级护理者，二级、三级可不记录），药物（如抗生素、营养心肌等），加床档、留陪人等护理措施；⑤下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。护理日夜交接班报告交接班本书写格式护理文书书写规范23.病情变化患者记录：①原因（患者于××时出现××）；②处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；③结果（有无改善）；④下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。交接班本书写格式护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑷手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑸病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑹次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。

护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑺特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。⑻特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。

护理日夜交接班报告护理文书书写规范2⑼外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。⑽其他