医院病历考核质控评分标准

病历首页部分考核评分标准,,,,,,,,

项目与分值,,,,必填项,条件必填项,扣分标准,实际扣分,扣分原因

基本信息要求25分,个人信息（22分）,,医疗付费方式,«,,1分/项,,

,,,住院次数,,l（病案号唯一）,,,

,,,病案号,«,,,,

,,,姓名,«,,,,

,,,出生日期,«,,,,

,,,年龄,,l（≥1岁）,1分,,

,,,月龄,,l（＜1岁）,,,

,,,国籍,«,,1分/项,,

,,,新生儿出生体重,,l（出生＜28天）,,,

,,,新生儿入院体重,,,,,

,,,出生地-,«,,,,

,,,籍贯-,«,,,,

,,,民族,«,,,,

,,,身份证件类别代码,,,,,

,,,身份证件号码,«,,2分,,

,,,职业类别代码,«,,1分/项,,

,,,婚姻状况代码,«,,,,

,,,现住址-,«,,2分,,

,,,电话号码,«,,1分/项,,

,,,户口地址-,«,,,,

,联系信息（3分）,,姓名,«,,,,

,,,与患者的关系代码,«,,,,

,,,电话号码,«,,,,

诊疗信息要求70分,住院情况（5分）,,人院途径,«,,0.5分/项,,

,,,人院曰期吋间,«,,,,

,,,人院后确诊曰期,,l（主要诊断明确）,,,

,,,人院科别,«,,,,

,,,人院病房,«,,,,

,,,转科科别,,l（有转科）,,,

,,,出院曰期时间,«,,,,

,,,出院科别,«,,,,

,,,出院病房,«,,,,

,,,实际住院天数,«,,,,

,门急诊诊断（2分）,,诊断名称,«,,1分/项,,

,,,疾病编码,«,,,,

,入院诊断（2分）,,诊断名称,«,,,,

,,,疾病编码,«,,,,

,出院诊断24分,主要诊断,疾病名称,«,,2分/项,,

,,,疾病编码,«,,,,

,,,人院病情,«,,1分/项,,

,,,出院情况,«,,,,

,,其他诊断,疾病名称,,l（有一个以上出院诊断，分别填写）,,,

,,,疾病编码,,,,,

,,,人院病情,,,,,

,,,出院情况,,,,,

,,损伤中毒,外部原因,,l（主要诊断为损伤或中毒）,,,

,,,疾病编码,,,,,

,,病理诊断,疾病名称,,l（送病理检查）,,,

,,,疾病编码,,,,,

,,,病理号,,,,,

病历首页部分考核评分标准,,,,,,,,

项目与分值,,,,必填项,条件必填项,扣分标准,实际扣分,扣分原因

诊疗信息要求70分,手术与操作20分,主要手术操作,手术/操作代码1,,l（有手术操作）,2分/项,,

,,,手术/操作名称1,,,,,

,,,手术/操作曰期时间,,,1分/项,,

,,,手术级别,,,,,

,,,手术者签名,,,,,

,,,I助签名,,l（手术操作有助手）,,,

,,,II助签名,,,,,

,,,手术切口类别,,l（有手术）,,,

,,,手朮切口愈合等级,,,,,

,,,麻醉方式,,l（手术操作有麻醉）,,,

,,,麻醉医师签名,,,,,

,,其他手术操作,手术/操作代码2,,l（有一条以上手术操作，分别填写）,,,

,,,手术/操作名称2,,,,,

,,,手术/操作曰期吋间,,,,,

,,,手术级别,,,,,

,,,手术者签名,,,,,

,,,I助签名,,l（手术操作有助手）,,,

,,,II助签名,,,,,

,,,手术切口类别,,l（有手术）,,,

,,,手术切口愈合等级,,,,,

,,,麻醉方式,,l（手术操作有麻醉）,,,

,,,麻醉医师签名,,,,,

,诊断符合情况（3分）,,门急诊与出院,«,,1分/项,,

,,,入院与出院,«,,,,

,,,手术前与手术后,«,,,,

诊疗信息要求70分,其他7分,药物过敏,药物过敏标志,,l（有药物过敏）,0.5分/项,,

,,,过敏药物,,,,,

,,尸检,死亡患者尸检标志,,l（住院死亡）,,,

,,抢救,抢救次数,,l（住院抢救）,,,

,,,成功次数,,,,,

,,血型输血反应,ABO血型代码,,l（住院输血）,,,

,,,RhD血型代5马,,,,,

,,,输血反应,,,,,

,,离院方式,离院方式,«,,,,

,,,拟接受医疗机构名称,,l（有明确接受医疗结构）,,,

,,再住院计划,出院31天内再住院标志,«,,,,

,,,出院31天内再住院目的,,l（再住院计划）,,,

,,颅脑损伤昏迷,人院前昏迷吋间,,l（颅脑损伤昏迷）,,,

,,,人院后昏迷时间,,,,,

,孕产妇与新生儿（2分）,,妊脤梅毒筛查,,l（产科，有分娩）,0.5分/项,,

,,,新生儿疾病筛查,,,,,

,,,产后出血,,,,,

,,,新生儿性别,,,,,

,,,体重,,,,,

病历首页部分考核评分标准,,,,,,,,

项目与分值,,,,必填项,条件必填项,扣分标准,实际扣分,扣分原因

诊疗信息要求70分,签名(3分）,,科主任签名,«,三级医院，可由病区负责医师代签,0.5分/项,,

,,,主任(副主任)医师签名,«,,,,

,,,主冶医师签名,«,,,,

,,,住院医师签名,«,,,,

,,,责任护士签名,«,,,,

,,,编码员签名,«,,,,

,病案质控（2分）,,病案质量,«,,,,

,,,质控医师签名,«,,,,

,,,质控护士签名,«,,,,

,,,质控曰期,«,,,,

费用信息（5分）,住院总费用（元）,,,«,,1分/项,,

,总费用为各顼费用合计,,,,,,,

,住院天数〉1，一般医疗服务费〉0,,,,,,,

,手水冶疗费〉=