门急诊病历考核评分标准

（一）门诊部分,,,

编号,项目,基本要求,

1,一般项目,病历封面必须有患者胜名；性别；体现出生年月曰；药物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及曰期；科别。,

2,主诉,病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。,

3,现病史(选一项),初诊,须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程〔包括他院诊冶情况及疗效）；要求重点突出、层次分明明确、运用朮语准确。有所需的鉴别诊断内容。

,,复诊,须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。

4,既往史,记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）,

5,查体(选一项),初诊,须记录阳性体征和必要的阴性体征。

,,复诊,须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征。

6,辅助检查,须记录与本次疾病相关辅助检查及结果。,

7,诊断,诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。,

8,处理,处理与诊断相关；记录所开各项辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的吋间及复诊时间；病假应记录在病例上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，井请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,

9,医师签名,医生须签全名井盖处方章。,

10,病历书写,"字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字吋，应当用奴线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改""不得采用刮、粘、涂等方)去掩盖或去除原来的字迹。",

注：对于复诊配药病人，经接诊医生判断目标病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容”。,,,

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（二）急诊部分,,,

编号,项目,基本要求,

1,一般项目,病历封面必须有患者胜名；性别；体现出生年月曰；药物过敏史。每每次就诊必须有就诊医院及就诊吋间〔24小时制，精确到分钟）；科别。,

2,主诉,病人就诊的主要症状、体征及持续吋间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。,

3,现病史(选一项),初诊,须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程〔包括他院诊冶情况及疗效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用朮语准确。有所需的鉴别诊断内容。

,,复诊,须描述冶疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检査结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。

4,既往史,记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、膛育史、家族史。（复诊无需既往史）,

5,查体(选一项),初诊,须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

,,复诊,须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征;须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

6,辅助检查,须记录与本次疾病相关的辅助检查及结果。,

7,处理,处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的吋间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,

8,诊断,诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊断。,

9,医师签名,医生须签全名并盖处方章。,

10,病历书写,字迹清哳，病历整洁，病历书写过程中出现错字吋，应当用双划线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改吋间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法去掩盖或去除原来的字迹。,

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（三）急症留观部分,,,

编号,项目,基本要求,

1,人观记录,须包括一般项目（姓名、性别、年龄、地址、电话、婚否、入院时间）、主诉、现病史、与疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、实验室检查、特殊检查、初步诊断、医师签名。,

2,病程记录,须记录在观察冶疗期间病情变化、检查结果、治疗经过及疗效；实行手朮者应及时记录，注明手朮名称、麻醉方法及吋间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录〔所有记录均应记录到分钟）；记录向病人交代的重要注意事项。投规定签署知情同意书，若患者(受委托人)拒绝诊疗措施，应写明，并请患者(受委托人)签字为证，如患者(受委托人)拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。48小时内有上级医师查房记录。一周内诊断不明应书写主任医师查房记录。,

3,病历书写,字迹清晰，病历整洁。病历书写过程中出现错字时