颅脑损伤幻灯片

颅脑损伤病人的护理CraniocerebralInjury神经外科王鹏丽颅脑损伤1-2颅脑损伤目录头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤颅骨骨折：①颅顶骨线骨折②颅顶骨凹陷性骨折③颅底骨折脑损伤：①脑震荡②脑挫裂伤③原发性脑干损伤颅内血肿:①硬脑膜外血肿②硬脑膜下血肿颅脑损伤1-2概述

颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病。

发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。

颅脑损伤1-2颅脑损伤的原因

颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，好发于15-44岁，平均年龄在30岁左右，男性为女性的两倍。颅脑损伤1-2发生机理

颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质决定的,根据致伤作用力大小、速度、方式和受伤部位，颅脑损伤的类型和程度有所不同;

(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；

(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。颅脑损伤1-2发生机理挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息外力直接暴力间接暴力加速性(2)减速性(3)挤压性颅脑损伤1-2加速性损伤加速性损伤(injuryofacceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。颅脑损伤1-2减速性损伤减速性损伤(injuryofdeceleration):运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。颅脑损伤1-2挤压性损伤挤压性损伤(crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。颅脑损伤1-2

挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。颅脑损伤1-2传递性损伤如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)，重者当场毙命。颅脑损伤1-2胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。颅脑损伤1-2格拉斯哥昏迷分级（GCS）根据睁眼、语言、运动三个方面的反应来评分，以三者的积分意识障碍的程度。最高15分，最低3分，15分表示正常，13-14分为轻度脑损伤，9-12分为中度脑损伤，3-8分为重度脑损伤，其简单易行，广泛用于临床意识障碍的程度分级：意识障碍的是脑损伤的一项主要临床表现，其程度可反映脑损伤的轻重，出现的迟早以及有无继续加重是区别原发性与继发性脑损伤的依据。意识障碍：意识清醒、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。意识模糊是对外界反应能力降低，言语与合作能力降低，但未完全丧失，重的意识模糊与浅昏迷之间区别在于前者保持呼之能应和呼之能睁眼；浅昏迷对语言无反应，对疼痛刺激尚敏感；昏迷对疼痛反应已迟钝，随意动作丧失，但瞳孔对光反射与角膜反射尚存在；深昏迷时深浅反射消失，可有生命体征紊乱。颅脑损伤1-2Glasgow昏迷评分法睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5按吩咐完成动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛时能定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛肢体回缩4不能睁眼1只能发音2刺痛肢体过屈3

不能发音1刺痛肢体过伸2

无反应1颅脑损伤1-2按伤情轻重分级轻型：单纯性脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷时间在30分钟以内，仅有轻度头痛、头昏，神经系统和脑脊液检查无明显改变。中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压征，昏迷时间在6小时以内，有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变。重型:广泛颅骨骨折，广泛脑挫伤及脑干损伤或较大的颅内血肿，昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷，有明显神经系统阳性体征及生命体征改变。颅脑损伤1-2一、头皮损伤头皮解剖和特点表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。皮下结缔组织层：致密血管丰富，伤后出血多。帽状腱膜层：张力大，覆盖全头。帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。

皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层表皮层颅脑损伤1-2头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿

骨膜下血肿

头皮裂伤头皮撕脱伤颅脑损伤1-2一、头皮血肿

(scalphematoma)

头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

三种头皮血肿的临床表现血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折颅脑损伤1-2

血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显。

皮下血肿示意图皮下血肿(ScalpHematoma)

颅脑损伤1-2帽状腱膜下血肿

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。颅脑损伤1-2骨膜下血肿

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。颅脑损伤1-2头皮血肿的处理

①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。颅脑损伤1-2多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤二、头皮裂伤

(scalplaceration)颅脑损伤1-2头皮裂伤的处理

①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。颅脑损伤1-2三、头皮撕脱伤

（scalpavulsion）

头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。颅脑损伤1-2头皮撕脱伤的处理处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者。颅脑损伤1-2

护理

（一）护理评估

1.致病因素

主要了解受伤原因及经过

2.身体评估

（1）头皮血肿

（2）头皮裂伤

（3）头皮撕脱伤

（二）护理诊断

1.疼痛

2.焦虑/恐惧

3.潜在并发症

颅脑损伤1-2（三）护理目标

（四）护理措施

1.体位

2.生命体征及瞳孔变化

3.迅速建立静脉通路

4.使用抗生素及TAT

5.做好心理护理

（五）护理评价

（六）健康教育颅脑损伤1-2二、颅骨损伤

(skullinjury)颅脑损伤1-2颅骨骨折（SkullFracture）

颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。

颅骨骨折示意图颅脑损伤1-2颅骨骨折的分类①按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折；②按形态分：线型骨折与凹陷性骨折；③按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。颅脑损伤1-2颅骨骨折分类

（图示）颅脑损伤1-2颅底骨折

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅脑损伤1-2颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现

骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见颅脑损伤1-2颅前窝骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶顶及筛骨;常有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”）；损伤嗅、视神经。颅脑损伤1-2颅脑损伤1-2颅中窝骨折示意图颅脑损伤1-2颅中窝骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出；

面听神经（Ⅲ-Ⅷ颅神经）易受损

颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。

颅脑损伤1-2颅后窝骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害。颅脑损伤1-2颅脑损伤1-2颅底骨折的诊断

主要依靠临床症状——脑脊液漏诊断。

颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。

CT扫描对诊断有帮助。颅脑损伤1-2颅底骨折的处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。治疗：①早期应用抗生素预防感染；②体位：半卧位，头偏向一侧；③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；④禁止腰穿。颅脑损伤1-2颅底骨折的手术指征

视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压；脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口。颅脑损伤1-2颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。

注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。

颅盖线形骨折一般不需特殊处理

颅脑损伤1-2线状骨折颅脑损伤1-2凹陷性骨折(depressedfracture)

粉碎性凹陷骨折：

多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：

一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。颅脑损伤1-2凹陷性骨折机理（图示）颅脑损伤1-2凹陷性骨折图示颅脑损伤1-2凹陷性骨折诊断

（1）X线切线位片，了解凹陷深度。（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤。颅脑损伤1-2凹陷骨折的手术指征（1）合并脑损伤，大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高，CT示中线移位明显有脑疝可能者；（2）引起脑功能障碍→偏瘫、癫痫、失语等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，儿童＞0.5cm；（4）开放性骨折；颅脑损伤1-2护理评估

1.健康史

2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。

3.心理社会状况

颅脑损伤1-2护理诊断1.疼痛：与头部创伤和颅骨骨折有关2.有感染的危险与脑脊液外漏有关。3.知识缺乏缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。4.潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。颅脑损伤1-2护理措施（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。颅脑损伤1-2严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。遵医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位—抬高床头15～30度卧位，到停止脑脊液漏3—5天后改为平卧位。（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征颅脑损伤1-2健康教育告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。颅脑损伤1-2

三、脑损伤

颅脑损伤1-2一、概述

脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。颅脑损伤1-2颅脑损伤的分类颅脑损伤1-2（1）脑震荡1、短暂昏迷史＜30分钟

(影响醒觉中枢，上行激动系统)2、近事遗忘(逆行性遗忘)3、头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐4、神经系统及生命体征无异常

处理: 1、平卧休息1－2周

2、对症处理颅脑损伤1-2（2）脑挫裂伤

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。颅脑损伤1-2临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，程度、时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟为参考时限。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。颅脑损伤1-2

（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。颅脑损伤1-2治疗(1)非手术治疗：一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行；降颅内压防治脑水肿；神经营养促进脑功能恢复。(2)手术治疗：

大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。颅脑损伤1-2（3）原发性脑干伤临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;（4）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等,（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。颅脑损伤1-2治疗和预后

治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。

预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。颅脑损伤1-2

四、颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：(1)按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；特殊部位血肿；(2)按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。颅脑损伤1-2颅内血肿

1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿颅脑损伤1-2（1）硬脑膜外血肿

(EpiduralHematoma)1.概念指颅骨与硬脑膜之间的血肿。2.病因

由于颅骨骨折使脑膜中动脉、静脉破裂所致，一般多发生于伤后24小时内。颅脑损伤1-2临床表现与诊断1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。颅脑损伤1-2CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。颅脑损伤1-2（2）硬膜下血肿

（SubduralHematoma）概念指血肿位于硬脑膜和蛛网膜之间，临床上最多见。出血多来自脑搓裂伤的皮质血管破裂。

颅脑损伤1-2临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状——头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征—根据受累部位，可出现偏瘫、失语、癫痫等；颅脑损伤1-2CT表现和治疗CT表现:

示颅骨内板与脑表面之间高等密度或混合密度新月形、半月形影治疗：手术-开颅血肿清除、内外减压；非手术治疗-病情稳定、出血量少者。颅脑损伤1-2急性硬膜下血肿颅脑损伤1-2护理评估（一）健康史（二）身体状况（三）心理和社会支持情况颅脑损伤1-2护理诊断1.

意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关2.

清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关3.

营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.

有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.

潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。颅脑损伤1-2护理措施（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征4.其他

颅脑损伤1-21、意识传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊