危重患者的护理理论及操作技能

危重患者的护理理论及操作技能01危重患者的定义及特征02病情观察03危重患者的抢救护理CONTENTS目录04常用抢救技能危重患者定义及特征01生命体征不稳定，病情变化快两个以上器官、系统功能不稳定、减退或衰竭病情严重，随时可能会发生生命危险的病人危重患者的定义病情重、身体虚弱12病情变化快、有时在几分钟内即可死亡3多有不同程度的意识障碍4一般都是卧床病人5一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化6多有食欲不振或不能进食危重患者的特征危重患者的病情观察02一般情况生命体征意识状态瞳孔自理能力心理状态治疗后反应的观察病情观察的内容面容与表情饮食与营养姿势与体位皮肤与粘膜休息与睡眠呕吐物排泄物治疗后反应一般情况体温：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.0℃，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。

脉搏：观察脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次／分或高于120次／分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。呼吸：观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道阻塞的症状。如出现呼吸频率高于40次／分或低于8次／分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。呼吸急促是病情危重的独立指标，反应肺、全身及代谢异常。血压：注意监测收缩压、舒张压、脉压差的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。

生命体征的观察意识障碍是指个体对外界环境刺激缺

乏正常反应的一种精神状态。意识状态是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。意识状态的观察意识障碍嗜睡是最轻的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝刺激去除后又很快入睡意识模糊其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可反射有痛苦表情及躲避反应深昏迷:

意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射亢进及病理反射出现瞳孔及自理能力的观察瞳孔：正常大小2-5mm，双侧等大等圆，边缘整齐瞳孔缩小：双侧：常见于有机磷农药（针尖样瞳孔）、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧：提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔扩大：见于外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等自理能力：观察患者的活动能力，了解病人的自理程度，评估Barthel评分表，以确定需要帮助的等级。治疗后反应的观察：观察治疗是否有效、有无并发症的发生；观察药物治疗的效果及毒副反应心理状态的观察：对认知能力的观察、情绪状态的观察、压力及应对的观察、社会状态的观察心理活动变化分为五个阶段：否认、愤怒、妥协、抑郁、接受危重患者的抢救护理03危重患者入院后，护士应立即将其安置在抢救室并平移至床上，给予舒适的卧位立即给予氧气吸入，测量生命体征，必要时心电监护及留置导尿。

迅速建立静脉通路

，严格掌握输液速度及配伍禁忌，合理安排输液顺序，正确执行医嘱。

密切观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化，每15--30分钟巡视一次；备齐各种抢救物品及药品，发现病情变化立即报告医生，随时准备配合抢救。认真做好护理记录，准确记录液体出入量。

危重患者的抢救护理保持呼吸道通畅：定时翻身叩背，及时清除呼吸道内分泌物，意识障碍者头偏向一侧，必要时行气管内插管、气管切开或呼吸机辅助呼吸。

保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。

确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤

。

补充营养和水分：危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养的需求增强，而其消化功能减退，为保证其有足够的营养和水分，应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。

危重患者的抢救护理加强基础护理，防止各种护理并发症的发生：

（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。

（2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。

（3）皮肤护理：

每1--2小时翻身一次

，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。

（4）保持肢体良好的功能位，适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。

（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。

保持大便通畅

，养成良好的排便习惯，便秘者可给予人工通便或缓泻剂，必要时给予灌肠。做好心理护理

，医护人员态度和蔼、宽容、诚恳、富有同情心，语言精练，贴切，易于理解，举止沉着，稳重，操作娴熟稳重，耐心沟通解释，尊重并满足患者及家属的心理需求，限制探视人员。

严格执行交接班制度，做到床头交接班。危重患者的抢救护理常用抢救技能04基础生命支持技术（BLS）BLS：是抢救心搏骤停等急危重症患者的基本措施，在常温情况下，心脏停搏3秒患者感到头晕；10秒出现昏厥；30-40秒后瞳孔散大；60秒后呼吸停止、大小便失禁；4-6分钟后大脑发生不可逆的损伤。基础生命支持技术主要包括：胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸、电除颤010203脉搏术者用食指和中指指尖触及患者气管正中旁开两指，在胸锁乳头肌内测处，触摸颈动脉是否有搏动，判断时间不超过10秒。具备意识丧失、大动脉搏动消失两项，即可做出心搏骤停的诊断。呼吸

看:胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听:耳听患者呼吸道内有无气流逸出的声音，判断时间不超过10秒。意识迅速判断患者意识

呼叫患者姓名，轻拍患者肩膀，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助心搏骤停判断标准心肺复苏一旦确诊心脏骤停，立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术(CPR)将患者置于硬板床或背部坚实的平面(木板、地板、水泥等)，取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。胸外心脏按压：抢救者跪于患者的右侧，快速确定按压部位：两乳头连线的中点或剑突上两横指 。采用双手叠扣法，腕肘关节伸直，利用身体重力，垂直向下用力按压。按压幅度：使患者胸骨下陷为≥5cm；按压频率：≥100次/分钟。胸外按压30次。开放气道，清除呼吸道异物：若呼吸道内有分泌物，应及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。常用仰额抬颏法：抢救者左手小鱼际置于患者前额，手掌用力向后压使其头部后仰，右手中指、食指剪刀式分开放在病人颏下并向上托起，使气道伸直。颈部损伤者用托颌法，以免损伤脊髓。抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续1秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为8-10次/分钟。口对口呼吸法：简易呼吸器法：胸外按压与人工呼吸比例为30:2。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达按压比例：开放气道左手以“EC”手法固定面罩，右手挤压球囊1/2~2/3，持续1秒，是胸廓抬起，连续2次，频率8--10次/分钟。有氧情况下，连接氧气，调节氧流量至少10-12L/min。复苏有效指针能摸到大动脉搏动，收缩压在60mmHg以上面色、口唇、甲床及皮肤等等颜色转红润散大的瞳孔缩小、对光反射恢复呼吸改善或出现自主呼吸昏迷由深变浅或出现反射或挣扎心电图波形较前有所改变，甚至恢复窦性心律操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟，如已恢复，进行进一步生命支持；如未恢复，继续进行CPR，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达氧气吸入术适应症方法副作用肺活量减少心肺功能不全各种中毒引起的呼吸困难昏迷病人及手术前后患者大出血休克患者等鼻导管法漏斗法面罩法氧气枕法头罩式

氧中毒、呼吸抑制、肺不张、呼吸道分泌物干燥、眼晶状体后纤维组织增生氧气吸入术是常用的急救技术之一，通过给氧，可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正各种原因所造成的缺氧。氧气吸入术低浓度氧疗：﹤40％。用于低氧血症伴CO2潴留。一般低流量、低浓度、持续吸氧。中浓度氧疗：40％～60％。用于明显通气／灌注比例失调或显著弥散障碍。高浓度氧疗：﹥60％。用于单纯缺氧、无CO2潴留。高压氧疗：特制的加压舱内。用于CO中毒。氧气吸入术准备护士准备:洗手、戴口罩，备齐用物至患者床旁，核对患者。物品准备：氧气袋、一次性吸氧鼻导管、治疗碗内备湿化液、棉签、医用胶布、氧气记录卡。病人准备：向患者解释吸氧的目的，取得患者的配合。环境准备：整洁、安静、安全、无烟、无尘、无火源。中心供氧装置给氧操作要点：戴口罩洗手；检查患者鼻腔黏膜无破溃、鼻中隔是否偏曲，用棉签清洁鼻腔将流量表接头用力插进墙上氧气出口，查看接头是否漏气，打开氧气开关，检查设备是否正常，将湿化瓶接到流量表上，连接给氧装置，确定氧气流出通常后，调节至所需氧流量。将鼻导管末端轻轻插入患者双侧鼻翼，再将导管环绕患者耳部向下放置，根据患者情况调节其松紧度。持续给氧者，每天更换鼻导管。记录吸氧时间、流量、患者反应。给氧期间注意观察患者病情，缺氧症状改善程度，定期观察氧流量、湿化瓶内水量，检查用氧设备工作是否良好、供氧管道是否通畅，确保用氧安全。中心供氧装置给氧操作要点：停用氧气时，先取下给氧装置，再关流量表；清洁消毒用物，记录给氧时间和停止时间，用氧后或者呼吸改善情况。【注意事项】

用氧前检查氧气装置有无漏气，是否通畅注意用氧安全，做好四防：防火、防油、防热、防震使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先取下鼻导管，再关闭氧气开关。常用湿化液蒸馏水，灭菌注射用水，急性肺水肿患者可用20-30%乙醇溶液作湿化液用氧过程中应加强监测经气管插管/气管切开吸痰【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅促进呼吸功能，改善肺通气预防肺不张、坠积性肺炎等肺部感染经气管插管/气管切开吸痰准备用物，携物品至患者旁，核对患者。将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。打开冲洗水瓶。撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负