颅脑损伤的护理查房课件

护理查房2014-11-27颅脑损伤的护理查房1护理查房的目的1、学习重度颅脑损伤的相关问题及观察要点，提高专业知识水平。2、提高脑外专科护理质量，使患者得到更高质量的护理。3、指导责任护士修正护理方案。颅脑损伤的护理查房1颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，发生率占全身部位损伤的10%～15%，多由于交通事故、工伤、跌伤等直接或间接暴力所致。重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。GCS评分在3-8分。

概述颅脑损伤的护理查房1据权威机构调查：其中GCS5分患者，恢复良好和残疾41.8％，死亡49.8％；GCS4分患者，恢复良好和残疾28.5％，死亡68.8％；GCS3分患者，恢复良好和残疾20.0％，死亡72.7％。按GCS评分分类颅脑损伤的护理查房1格拉斯哥预后评分(GOS)评价预后

查1927例重型颅脑损伤患者：恢复良好316例(16.40％)，中残205例(10.64％)，重残295例(15.3l％)，植物生存38例(1.97％)，死亡l073例(55.68％)颅脑损伤的护理查房1

观察病情颅脑损伤的护理查房1意识观察意识障碍以觉醒改变为主：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。以意识内容改变为主：意识模糊和谵妄状态。颅脑损伤的护理查房1意识观察观察过程中出现下列征象，表示意识障碍加重，警惕颅内血肿增大：

1、由清醒→嗜睡，或不主动求食思饮。

2、原处嗜睡状态，较易换醒→不易呼应，或强刺激才能唤醒。

3、经过一度严重躁动后→安静昏睡状态。

4、在原来意识清醒基础上，出现那怕一次尿失禁现象（尿床、湿裤）

GCS由多→少颅脑损伤的护理查房1意识观察意识出现下列征象表示病情趋向好转：

1、处于昏迷状态，如发现咳嗽、吞咽、眨眼反射等。

2、处于昏迷状态,出现某些有意义动作，如揉眼、提裤。

3、原处于浅昏迷状态，观察中出现刺激反应，如遵嘱闭眼、张口伸舌、握拳或呼唤其名出现凝视现象等。

GCS计分由少→高。颅脑损伤的护理查房1瞳孔的观察1.瞳孔变化观察瞳孔在病情判断中起决定性作用。眼睑肿胀时→仍须仔细检查，不容忽视。瞳孔变化常见下列几种情况：颅脑损伤的护理查房1双瞳孔等大正常瞳孔直径2-5mm范围内双侧光反应敏。超出正常范围，光反应减弱或消失，有下列情况：

1、患者早期出现双瞳散大固定，光反应消失，深度昏迷，呼吸微弱→原发性脑干伤或临终表现。

2、原瞳孔正常或不等大基础上，出现双瞳孔散大，中枢衰竭表现。

3、若双瞳孔等大但缩小多见于：桥脑损伤，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药物。颅脑损伤的护理查房1双瞳孔不等大

一侧瞳孔散大，多是局部原发损伤所致，有下列原因：

1、外伤性散瞳，眼部直接损伤所致，光反应消失。

2、视神经损伤，直接光反应消失，间接光反应存在。

3、动眼神经损伤，光反应消失。

4、大脑皮层损伤(额叶枕叶)，虽有瞳孔散大，但光反应正常。继发出现一侧瞳孔散大→提示脑疝,意义重大，其特征是瞳孔散大进行性发展，继之对侧散大，伴意识恶化，生命体征紊乱，对侧偏瘫等体征。

颅脑损伤的护理查房1病情介绍21床，叶祖飞，男，40岁，农民，初中文化患者因“车祸至头、胸、腹部等处受伤伴神志不清3小时余”，于2014年10月31日20:05急诊入ICU监护治疗，查体T：36.2℃，P：103次／分，R:29次／分，BP:109／69mmHg。神志不清，烦躁不安，GCS评分8分，被动体位，查体不合作，查头颅CT示：右侧额叶颞叶脑干多发性挫伤，蛛网膜下腔出血，双侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颅骨多发性骨折，颅内少量积气，双肺多发性挫伤，左侧血胸，左侧多发性肋骨骨折，脾脏挫伤，腹腔少量出血。颅脑损伤的护理查房1病情介绍入院时患者双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应存在，左耳血性分泌物，颜面肿胀不对称，上下唇肿胀，右唇见一长约10cm的不规则裂伤口，下唇见一长约4cm的裂伤口，伤口流血不止。诊断为：特重型颅脑损伤弥漫性轴索损伤脑挫裂伤（右侧额叶、颞叶、脑干）硬膜下血肿蛛网膜下血肿蛛网膜下腔出血脑挫伤左侧多发性肋骨骨折脾脏挫伤颅脑损伤的护理查房1病情介绍10-31-22:00请口腔科、脑外科、普外科会诊后示,立即送手术室在全麻下行剖腹探查术+脾脏切除术，术后带气管插管返ICU监护治疗，气管插管接呼吸机机械通气，术后神志不清，无烦躁不安，生命体征平稳。11-5行气管切口，接呼吸机有创通气。11-7患者神志转为模糊，停呼吸机，气管切开接面罩湿化给氧。颅脑损伤的护理查房1病情介绍11-8-14:00患者因经济困难家属要求转我科继续治疗。转入时患者意识模糊，GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射存在，留置胃管固定通畅，气管切开，置入金属套管，上腹部有一15cm切口，愈合佳，伤口未拆线，敷料干燥固定，腹带外固定，留置导尿，引出淡黄色尿液，骶尾部皮肤完整。患者躁动不安，四肢于约束带固定。颅脑损伤的护理查房1病情介绍11-8-19:00患者躁动不安，遵医嘱给予静脉推注安定后效果不佳，于力月西组药持续微泵镇静治疗，镇静期间患者烦躁症状存在，约束带不间断保护。于11-18停用力月西微泵治疗。后改用躁动明显时，氯丙嗪50mg肌注。11-10体温升至39°C，于双氯芬酸钠纳肛及温水擦浴，体温略下降，当日出现左骶尾部、左右臀部皮肤摩擦红肿。颅脑损伤的护理查房1病情介绍11-11腹部拆线，伤口愈合好。停用留置胃管。经口进食。查血常规示：血小板930.1×10*／L,升高3倍，血液处于高凝状态，易形成深静脉血栓，已告知家属，加强下肢按摩，减少下肢穿刺输液。11-16骶尾部见两处摩擦创面，一次面积4cm×5cm，另一处2cm×3cm，表皮破损，发白，边缘红肿。于碘伏及消炎药膏外涂。给予减压护理，患者烦躁不合作。颅脑损伤的护理查房1病情介绍11-17患者腹泻，解水样便数次，遵医嘱服用蒙脱石散。骶尾部见两处褥疮，一处4cm×5cm，另一处2cm×3cm，左外踝，右肘部等处出现皮肤摩擦破损。11-19拔除气管套管，复查大肝功能提示肝功能轻度损害。出现肛周红肿。11-21复查血小板751.1×10*／L。腹泻停止。11-24患者再次出现腹泻。颅脑损伤的护理查房1病情介绍11-25患者T升至39.5°C，于双氯酚酸钠塞肛。后将至正常。患者现意识模糊，偶见躁动，哭闹明显，对答基本正确，GCS评分14分，留置尿管，四肢于约束带保护，腹泻次数减少。骶尾部有两处破损，面积一处4cm×5cm，另一处2cm×3cm，肛周轻度红肿，左外踝，右肘部等皮肤已基本愈合。颅脑损伤的护理查房1护理诊断1.潜在并发症：脑疝2.脑组织灌注异常:与颅内压增高有关3.烦躁：与颅内压增高及血性脑脊液刺激有关4.清理呼吸道低效：与痰多稠不能有效排痰有关5.皮肤完整性受损，压疮：与患者烦躁不安，约束带使用及腹泻有关。颅脑损伤的护理查房16.排便模式改变：腹泻7.体温过高：与血性脑脊液刺激及体温调节中枢受损有关8.潜在危险:坠床，意外伤害9.潜在并发症：下肢深静脉血栓10.营养失调：低于机体需要量颅脑损伤的护理查房1潜在并发症：脑疝1、观察有无剧烈头痛：头痛是否进行性加重，伴恶心、呕吐。2、观察意识状态：通过谈话、疼痛刺激及肢体活动情况来判断意识障碍程度。3、观察生命体征：血压升高、脉搏变慢、呼吸深慢，是颅内压增高的早期症状。4、对意识状态进行严密细致的动态观察，一旦出现脑疝前兆及脑疝应立即建立静脉通路，快速输入甘露醇，保持呼吸道通畅，配合医生完善术前准备。颅脑损伤的护理查房1脑组织灌注异常:与颅内压增高有关1、急性期卧床休息，避免不必要的搬动;床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2、安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视3、持续吸氧，改善脑供氧，减轻脑水肿；控制液体匀速输入，准确记录24小时尿量及颜色。4、评估并密切观察患者意识瞳孔大小，对光反应及生命体征变化情况。监测血压，保持血压平稳。5、患者大多存在意识障碍、中枢性高热和并发症感染，此时很容易出现电解质与酸碱平衡失调，遵医嘱随时监测各化验指标。颅脑损伤的护理查房1烦躁：与颅内压增高及血性脑脊液刺激有关1、保持病室整洁，温湿度适宜，医护人员及家属谈话声音应低，走路，技术操作均应轻盈，尽量减少监护仪器及报警的音量，必要时拉起布帘。2、评估患者烦躁不安可能发生的危险因素，给予患者保护性约束四肢和躯干，防止发生坠床及拔除各种管道。3、遵医嘱应用镇静药物，使用微量泵持续注入咪达唑仑等，严密观察患者呼吸，血压，血氧饱和度等。4、按时翻身，防止身体局部组织长期受压，妥善固定各种管道。5、组织学习保护性约束技术，力求在确保安全的前提下，使患者舒适，取得家属的理解并配合。颅脑损伤的护理查房1清理呼吸道低效:与痰多稠不能有效排痰有关

1、此病人为气管切开的病人，密切观察病人的呼吸和血氧饱和度，及人工气道的管理。保持人工气道的湿化，及时给与有效的吸痰，保证气管套管松紧适宜。2、人工气道湿化：保持呼吸道温湿化是人工气道的管理目标之一，有效的管理人工气道可有效的防止痰栓形成，降低肺部感染。3、预防感染

人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况下呼吸道对病原体过虑和非特异性免疫保护作用，可造成细菌沿气管－支气管树逆行，吸痰等气道管理污染，引起下呼吸道感染，因此严格无菌操作规程，降低医源性气道感染的机会4、每日至少给予气道负压吸痰1-2次，刺激气道深部，产生有效排痰。颅脑损伤的护理查房1皮肤完整性受损：与患者烦躁不安约束带使用及腹泻有关1、使用气垫床，按时翻身、拍背，保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤。2、骶尾部皮肤破损处给予碘伏及抗炎软膏外涂，取侧卧位,患者不合作。气切处封管后取俯卧位，头偏向一次，有利于破损处皮肤愈合。3、肢体约束时，加软布衬垫，并定时放松，避免局部长期受压。4、保持床单位清洁平整干燥，指导家属正确使用护理垫，床单位污染时及时更换。5、加强营养，提高机体抵抗力。颅脑损伤的护理查房1排便模式改变：腹泻1、遵医嘱合理使用止泻药，并观察用药的效果。2、及时清理排泄物，用温水擦洗肛周及臀部，动作轻柔，避免用力擦洗。肛周皮肤红肿处涂凡士林保护。3、进食少渣低纤维素饮食，避免进食产气，含糖及豆类食物。4、加强生活护理，及时整理盖被，防止腹部受凉。4、作大便培养，发现致病菌应酌情应用抗生素。颅脑损伤的护理查房11。患者住院期间体温最高39.5度，给予双氯酚酸钠塞肛。并与温水擦浴。用药后观察体温下降及全身情况。2

观察生命体征，体温升高每4小时测一次体温，恢复正常3天后，改为每日1次。3及时更换潮湿的衣物，保持床单位清洁干燥。3

嘱多饮水，予高热量，高蛋白，高维生素，易消化的流质饮食，做好口腔护理，皮肤护理。4、遵医嘱补充液体，及正确使用抗炎药。体温过高与血性脑脊液刺激及体温调节中枢受损有关颅脑损伤的护理查房1潜在并发症：坠床，意外伤害1、填写跌倒坠床风险评估单，将坠床，跌倒，意外伤害后果向家属反复告知和提醒，使其认识到其严重性，并引起重视。2、在病人的手腕部佩戴腕带。床头悬挂跌倒坠床警示牌。3、拉起床栏，四肢与保护性约束带。注意松紧适宜。定时观察约束处皮肤及末梢血运情况。4、正确使用镇静药，并观察药物的疗效。密切观察患者的瞳孔及生命体征变化情况，及时发现过度镇静。颅脑损伤的护理查房1潜在并发症：下肢深静脉血栓1.该患者血小板是正常人的2-3倍，要特别注意防止下肢深静脉血栓的形成。2.抬高双下肢，可高于心脏水平，禁止腘窝及小腿下单独垫枕，加强观察如下肢有无肿胀，浅静脉有无扩张。2.尽量避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺，尤其左侧。3.加强肢体锻炼，可做双下肢由下往上按摩动作，稍用力，但力要均衡。条件允许可穿上弹力袜或弹力绑带。4.每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。5.遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物，普通肝素，慎用止血药。颅脑损伤的护理查房1营养失调：低于机体需要量1、向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，取得家属的配合。2、给予富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量。3