斜视分类（斜视诊疗课件）

内斜视教学要求本次课程教学要求：

1.掌握内斜视的分类；2.掌握调节性内斜视的诊断和治疗；3.熟悉其他类型内斜视的诊断和治疗。

01重点02难点内斜视的分类、诊断和治疗调节性内斜视的诊断和治疗目录一、内斜视的分类二、不同类型内斜视的诊断和治疗一、内斜视分类二、不同类型内斜视的诊断和治疗（一）先天性内斜视（婴儿型内斜视）1、定义先天性内斜视：是出生6个月以内发现的显性非调节性内斜视，也称作婴儿型内斜视。2、诊断要点（1）发病年龄在出生6个月以内，通常是3～4个月内；（2）斜视角较稳定，多为大角度内斜视，一般大于30△，远近斜视角相等，AC/A正常；（3）常出现交叉注视或交替注视，代表双眼视力相等或相近，可避免出现斜视性弱视；（4）屈光状态：多为轻或中度远视，也可伴有中、高度远视或近视、散光；（5）眼球运动：早期没有受限，可用娃娃头试验鉴别；（6）弱视：当一眼恒定性内斜时，偏斜眼出现斜视性弱视；（7）常伴有下斜肌功能亢进、分离性垂直斜视（DVD)、眼球震颤等。3、特殊检查娃娃头试验：当患儿注视眼前某一视标，将其头快速转向斜视眼偏斜方向，如无外直肌麻痹，则内斜眼可出现快速的矫正性外转动作。4、治疗1.矫正屈光不正2.弱视治疗3.手术矫正眼位：（1）交替注视或者交叉注视，2岁前尽早手术矫正（2）斜视性弱视：先弱视治疗后手术（二）共同性内斜视1、调节性内斜视概念：调节与集合之间存在着内在的联动关系，由于增加调节力或异常的高AC/A比值导致集合过量所产生的内斜视称为调节性内斜视。分类：屈光调节性内斜视非屈光调节性内斜视部分调节性内斜视1.1屈光性调节性内斜视定义：充分睫状肌麻痹或者完全矫正远视性屈光不正后，内斜症状消失或者变为内隐斜者为屈光性调节性内斜视。诊断要点1）发病年龄：多见于2岁到3岁之间；2）斜视角：变化较大，早期内斜视可间歇性出现，注视调节视标时易诱发内斜视；3）屈光状态：多为中高度远视(+2.00D～+6.00D)；4）充分睫状肌麻痹或者完全矫正远视性屈光不正后，内斜症状消失或者变为内隐斜；如早期不及时治疗，间歇出现的内斜症状会变成恒定性内斜，主斜眼将出现斜视性弱视；5）AC/A正常。治疗

1）矫正屈光不正

2）治疗弱视

3）正位视训练4）屈光调节性内斜视戴全矫眼镜后眼位正位者禁忌手术矫正内斜视。1.2非屈光性调节性内斜视定义：视近内斜视斜视角大于视远斜视角，其原因是由于一定的调节产生过量的调节性集合运动，称作非屈光调节性内斜视，也称高AC/A性内斜视。病因：调节与调节性集合的一种异常联动效应。诊断要点

1）发病年龄：常见于6个月～3岁发病，早期内斜症状间歇出现，后逐渐变为恒定性；2）高AC/A：通常≥7△/D，甚至可达10△/D以上，可以使用同视机检查AC/A；3）完全矫正远视性屈光不正后看近内斜度数大于看远；看远可以正位，看近或者调节视标诱导下可以表现出明显的内斜；

4）屈光状态：多为中度远视，+1.50D～+5.00D；

5）双眼视力无明显差别，多有双眼单视，如有屈光参差可发生弱视；

6）内斜明显时常伴有单眼抑制；

7）调节近点正常。治疗

1）矫正屈光不正2）治疗弱视

3）选择治疗方式

考虑因素：①患者年龄②看远看近的斜视角③AC/A值④双眼单视功能水平；

4）配戴双焦点眼镜1.3部分调节性内斜视定义：充分麻痹睫状肌或者配戴全矫眼镜后，原有内斜视减少但仍残留一部分内斜视者为部分调节性内斜视。诊断要点

1）充分麻痹睫状肌全矫戴镜，内斜度数减少，但不能完全矫正（残余内斜视大于10△）；2）多伴有单眼弱视；

3）多为中高度远视；4）可合并垂直斜视、斜肌功能异常、A-V型斜视、分离性垂直斜视等。治疗

1）矫正屈光不正2）治疗弱视3）手术矫正眼位2、非调节性内斜视2.1基本型内斜视：内斜视与调节因素无关，远近斜视角相等，AC/A正常。2.2集合过强型内斜视：屈光状态全矫的状态下，视近内斜视角大于视远内斜视角，且AC/A正常。3、微小内斜视1.定义：一般指单眼小角度（<10△)的内斜视。2.诊断要点（1）单眼小角度内斜视，常<10△；（2）患眼黄斑中心凹抑制；（3）注视性质：患眼多为旁中心凹注视；（4）多为远视性或者远视性散光的屈光参差；（5）多见于先天性内斜视术后；（6）具有粗略双眼视觉。3.特殊检查（1）4△BO检查（2）线状镜检查（3）注视性质检查

4.治疗（1）矫正屈光不正；（2）视觉发育成熟儿童及成年人无须特殊治疗，视觉发育尚未成熟且伴有屈光参差性弱视者可行弱视治疗。4、急性共同性内斜视1.定义：是一种呈急性发作的后天获得性内斜视，发病时患者可立刻感觉双眼水平同侧复视。2.诊断要点（1）发病急，突然出现内斜视，且出现双眼复视；（2）眼球各方向运动无受限。3.治疗（1）神经内科检查以排除颅内病变；（2）配戴三棱镜消除复视；（3）手术矫正眼位。5、周期性内斜视1.定义内斜症状出现有一定的周期性，一般为隔日出现，没有内斜表现时有较好的双眼单视功能。2.诊断要点（1）发病突然，诱因：发热、惊吓、外伤等；（2）呈大角度内斜视，内斜症状出现有一定周期性，日久可成为恒定性内斜视；（3）没有症状时常为内隐斜或者轻度内斜视，有较好的双眼视功能和立体视；大部分患者双眼为正视眼，双眼视力相近。3.治疗（1）矫正屈光不正；（2）手术矫正眼位。（三）继发性内斜视1、知觉性内斜视

1.定义：婴儿时期由于各种原因（屈光参差、外伤、角膜病变、先天性白内障、眼底病变、视神经萎缩等）引起患眼视力严重障碍，双眼融合机制完全受损而导致知觉性内斜视。大部分是单眼视力丧失，也有部分是双眼视力丧失，较严重的一眼表现为知觉性内斜视。

2.诊断要点（1）各种病因引起的单眼视力下降或者丧失,如:屈光参差性弱视、先天性白内障、角膜白斑、眼底病变、视神经萎缩、眼外伤等；（2）单眼恒定性内斜视。

3.治疗

（1）对因治疗，提高视力；

（2）手术矫正眼位。2、连续性内斜视：

定义：见于外斜视手术后出现的内斜视，又称手术后的内斜视。

治疗：基底向外棱镜、正透镜或缩瞳剂、交替遮盖治疗、双眼视觉训练、手术、肌肉移植术。

（四）非共同性内斜视1、展神经麻痹性内斜视定义：是由于先天性或后天性因素使得支配眼球运动的外展神经发生病变所引起的外直肌完全或部分性麻痹所致的眼位向内偏斜，其偏斜角度因不同注视方向、距离及注视眼而有所不同，同时伴有不同程度的眼球运动障碍。2、限制性内斜视

定义：是由于眼外肌牵拉的机械作用,限制了眼球向相反方向转动而产生的斜视和复视。病因：眼眶爆裂性骨折、甲状腺相关性眼病、高度近视外斜视教学要求本次课程教学要求：

1.掌握外斜视的分类；2.掌握间歇性外斜视的诊断和治疗；3.熟悉其他类型外斜视的诊断和治疗。

01重点02难点外斜视的分类、诊断和治疗间歇性外斜视的诊断和治疗目录一、外斜视的分类二、不同类型外斜视的诊断和治疗一、外斜视的分类二、不同类型外斜视的诊断和治疗1、先天性外斜视（1）定义是出生后1年内发生的大角度恒定性外斜视。（2）诊断要点

1）出生后12个月内发病；

2）大角度恒定性外斜视，双眼常可交替注视；

3）因外斜视发病在生后早期，尚未建立正常的双眼视功能，患儿多无正常的双眼视功能。（3）治疗

1）首先排除是否合并颅内神经系统疾患，以及全身或眼部其他疾病；

2）其次是矫正屈光不正，弱视治疗；

3）待双眼视力基本相当可交替注视后尽早手术矫正眼位，以获得最佳的双眼视功能。2、间歇性外斜视（1）定义是指由于双眼集合和发散功能失平衡，形成一种介于外隐斜和恒定性外斜视之间的过渡型外斜视。患者需要通过融合机制控制双眼正位，在精神不集中，疲劳等状态下表现出显性外斜视。(2）分类1.基本型：视远视近斜视角基本相等（≤10△)。2.散开过强型：视远斜视角大于视近，两者斜视角相差≥15△。3.集合不足型：视近斜视角大于视远，两者斜视角相差≥15△。4.类似散开过强型：初次检查时视远斜视角大于视近斜视角，但当单眼遮盖1小时后检查，视远视近斜视角大致相等，看近斜视角可≥看远斜视角。（3）诊断要点1.斜视角变化较大，疲劳、注意力不集中或者看远时外斜明显，视近或者注意力集中双眼可控制正位；2.常有“畏光”表现，阳光下喜闭一眼视物；3.控制正位时有一定的双眼视功能；4.当用调节性集合控制正位时，常有视疲劳，阅读困难，单眼视力好于双眼视力的表现。（4）特殊检查1．看近、看远、遮盖一眼半小时后检查斜视量；2.同时视、融合、远近立体视、融合范围的测定等。（5）治疗1.矫正屈光不正

远视＜+3.00D，患儿双眼视力仍较好，可考虑不予矫正近视宜足矫＞+3.00D远视、散光、屈光参差等宜矫正2.弱视治疗：先弱视治疗，后手术矫正眼位3.正位视训练：脱抑制训练、融合功能训练4.三棱镜：底向内的三棱镜5.手术矫正眼位

手术适应证有：

（1）水平斜视量＞20△；

（2）外斜视出现频率增加；

（3）双眼视功能破坏（近立体视＞60”）；

（4）影响患者美观，要求手术矫正眼位。123553、继发性外斜视分类：知觉性外斜视、残余性外斜视、

连续性外斜视等。3.1知觉性外斜视1.诊断要点（1）各种病因引起的单眼视力下降或者丧失：如屈光参差性弱视、先天性白内障、角膜白斑、视神经萎缩、眼外伤等；（2）受累眼呈恒定性外斜视；（3）斜视角通常较大。2.治疗（1）针对病因治疗；（2）手术矫正眼位。3.2连续性外斜视概念：内斜视矫正术后或无双眼视功能的内斜视患者，由于双眼融合功能不足而渐变为外斜视。

主要特征：（1）出现外斜视前存在远视眼或内斜视手术矫正史；（2）幼年时有中、高度远视、斜视、双眼视功能不良，多无同时视及融合功能。如内斜视矫正术后第一天即出现的外斜视，应检查眼球运动有无受限，排除肌肉滑脱，一旦明确肌肉滑脱导致连续性外斜视，应立即手术探查。对于内斜视术后轻度过矫者，观察至少6周。若6周后外斜角持续大于15△并伴有复视，应考虑再次手术。（四）非共同性外斜视分类：麻痹性斜视、限制性斜视1、动眼神经麻痹性外斜视：是由于先天性或后天性因素使得支配眼球运动的动眼神经发生病变所引起的内直肌完全或部分性麻痹所致的眼位向外偏斜，其偏斜角度因不同注视方向、距离及注视眼而有所不同，同时伴有不同程度的眼球运动障碍。2、限制性外斜视：是由于眼外肌牵拉的机械作用,限制了眼球向相反方向转动而产生的斜视和复视。常见的有头部闭合性外伤、眼眶外伤所引起的限制性斜视。A12AV型斜视的

概念、诊断和治疗42概念AV型斜视是水平斜视的一种非共同性的亚型，即在向上和向下分别注视时斜视程度有明显变化，这种变化使上下方的斜视程度呈类似“A”或“V”的形式AV斜视不是共同性斜视，在斜视专著中是与共同性斜视、非共同性斜视并列的独立章节43AV型斜视的概念、诊断和治疗概念A征内斜：上方度数更大外斜：上方斜视角更小V征内斜：上方度数更小外斜：上方斜视角更大其它特殊形式YλX

上方集合更大下方集合更大44AV型斜视的概念、诊断和治疗诊断标准（定义）A征上方和下方的斜视角相差10Δ

内斜A上方内斜比下方大10Δ或更多外斜A下方外斜比上方大10Δ或更多45AV型斜视的概念、诊断和治疗内斜A征外斜A征46AV型斜视的概念、诊断和治疗诊断标准（定义）V征上方和下方的斜视角相差15Δ

内斜V上方内斜比下方小15Δ或更多外斜V上方外斜比下方大15Δ或更多生理情况下眼位呈轻度V型，所以诊断V型斜视时上下方斜视角的差别要求较大47AV型斜视的概念、诊断和治疗内斜V征外斜V征48AV型斜视的概念、诊断和治疗A征、V征的诊断应以注视远方调节视标为准上转25˚和下转25˚分别检查如有屈光不正，应戴合适矫正眼镜后检查要反复检查双眼共同运动以确定有无斜肌的异常要注意可能存在的代偿头位（下颌内收或上抬）外斜V征可能下颌上抬，内斜V征下颌内收外斜A征可能下颌内收，内斜A征下颌上抬49AV型斜视的概念、诊断和治疗检出率根据以上诊断标准，在所有斜视当中，约有15%~25%合并V或A征50AV型斜视的概念、诊断和治疗AV征病因斜肌功能异常V征下斜肌功能亢进，多为双侧，对称或不对称A征上斜肌功能亢进，多为双侧，对称或不对称

51AV型斜视的概念、诊断和治疗AV征病因水平肌功能异常V征上方外直肌功能增强，或下方内直肌功能增强A征上方外直肌功能减弱，或下方内直肌功能减弱

52AV型斜视的概念、诊断和治疗AV征病因垂直肌功能异常V征上直肌功能减弱，在上方注视时内转的次要作用减弱A征下直肌功能减弱，在下方注视时内转的次要作用减弱

53AV型斜视的概念、诊断和治疗诊断中要注意的问题AV型斜视是水平斜视在垂直方向不同注视位置斜视角有明显变化的一种临床形式，不符合共同性斜视的基本特征（各方向斜视角一致）。因此，AV型斜视不能诊断为共同性斜视。不能出现“共同性外斜视V征”或“共同性外斜视A征”的诊断。一般诊断应为：外斜视V征或V型外斜视，外斜视A征或A型外斜视等54AV型斜视的概念、诊断和治疗诊断中要注意的问题注视上下方斜视角