胫腓骨骨折的护理

患者男，49岁，于2013-12-14因车祸致右小腿受伤，伤后右小腿远端内侧见一开放性创口，远端外翻畸形，剧烈疼痛，右下肢肿胀明显，触之有骨擦感，右足背动脉搏动可触及，右足趾活动好，末梢血循好，诉感觉无麻木。失血量不详，伤后无昏迷，无恶心、呕吐，无四肢湿冷、脉搏细数，无胸腹闷痛。急诊收住入科。并于当日送手术室行骨折切开复位内固定术，术后予以抗炎、抗凝、护胃、活血化淤等对症治疗。初步诊断是什么？根据骨折端是否与外界相通分类是属哪类骨折？根据骨折线的形态分类是属哪类骨折？根据骨折的稳定程度分类，是属哪类骨折？根据骨折段移位，是属哪类骨折？有哪些临床表现？可能出现哪些并发症？术后护理重点？根据上述的病史、X线检查，请问：护理评估包括什么？初步判断进一步判断有无生命威胁有无休克及重要脏器损伤存在有无骨折可能是否存在骨折是否有相邻血管、神经损伤护理评估粉碎性骨折：骨碎裂成3块以上。骨折线成T形或Y形，故又称T形或Y形骨折开放性骨折：骨折部位的皮肤或粘膜破裂，骨折断端直接或间接与外界相通概念：开放性骨折胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，承担约1/6体重腓骨主要供小腿肌肉附着，并加强胫骨的力量，无负重功能

指自胫骨平台以下至踝上的部分发生的骨折。骨折？多见10岁以下儿童及青壮年。儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见胫骨中下1/3交界处最易发生骨折。骨折好发部位胫骨正面及侧面胫骨营养血管由胫骨干上1/3的后方进入，且胫骨中、下段缺乏肌肉附着，故胫骨中下段骨折后，易发生骨折迟缓愈合或不愈合。胫骨后方营养血管滋养孔胫骨上端骨折易损伤贴近胫骨下行的胫前、胫后动脉。腓总神经绕行于腓骨头下外侧，故腓骨上端骨折时易损伤腓总神经。腓总神经腓总神经行走示意图胫骨前缘及前内侧仅有皮肤覆盖，骨折时骨断端易戳破皮肤形成开放性骨折。小腿中段横断面解剖胫骨腓骨皮肤直接暴力

多为打击、撞击、车轮碾压等间接暴力

多由高处坠落、滑倒等所致患肢疼痛、肿胀，可有反常活动及畸形开放骨折可见断端外露小儿青枝骨折表现为不敢负重和局部压痛X线可明确诊断常伴有腓总神经损伤，胫前、胫后动脉损伤，胫前区和腓肠肌区张力增加明确外伤史症状体征：局部疼痛、肿胀、功能障碍；完全骨折者可有反常活动和骨擦音；有移位者，可有重叠、成角和旋转畸形。开放性骨折可致骨端外露。症状体征：并发骨筋膜室综合征时，肌肉张力增大，明显压痛，活动足趾产生剧痛；可有足背动脉搏动消失，皮肤苍白等表现。腓总神经损伤时可出现足下垂等表现。概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。好发于前臂掌侧和小腿。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环。

原因：内部压力--内部血肿、水肿

外部压力--包扎过紧或石膏压迫临床表现：可记成5个“P”字由疼痛（pain）转为无痛苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等感觉异常（paresthesia）麻痹（paralysis）无脉（pulselessness）治疗：1.骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。2.局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。X线可明确骨折部位、类型以及移位情况。

第四步

第三步

第二步第一步安全转运简单固定，必要止痛处理伤口，止血包扎抢救生命1）．早期并发症

休克血管损伤周围神经损伤骨筋膜室综合征脊髓损伤

内脏损伤感染脂肪栓塞综合征骨折的并发症：26

压疮关节僵硬深静脉栓塞缺血性肌挛缩骨化性肌炎创伤性关节炎缺血性骨坏死骨折的并发症：手畸形骨化性肌炎关节僵硬创伤性关节炎深静脉栓塞怎么治疗骨折的治疗原则？

骨牵引手法复位外固定非手术治疗

螺外髓钉固内钢定钉板架固内固定固定术定

术前护理心理护理协助医生完善各项常规检查皮肤准备（备皮范围：大腿中段至足部）按医嘱术前一日予抗生素及麻醉药过敏试验，术前晚保证患者充足睡眠饮食要求：术前12小时禁食，6小时禁水术晨准备术晨禁食水，测生命体征询问女患者有无月经来潮，发现及时报告医生，重新安排手术日期术前30分钟用镇静药：阿托品0.5mg,苯巴比妥0.1gim去除假牙，手表、饰品等金属物品嘱患者提前15-30min排空大小便一、疼痛与手术创伤有关二、焦虑与担心手术预后有关三、有小腿骨筋膜室综合征的危险四、躯体移动障碍与制动、固定有关五、便秘与长期卧床有关六、知识缺乏：缺乏术后康复知识七、有感染的可能八、有下肢深静脉血栓、足下垂关节僵硬的危险术后护理麻醉后护理：去枕平卧、禁食水6小时皮肤护理，预防压疮各管道的护理观察病情：生命体征、末梢血液循环情况、伤口渗血情况及引流液的性质和量伤口疼痛时，可适当使用止痛剂6.预防感染：75%酒精bid清洁针眼周围皮肤，遵医嘱使用抗生素7.抬高患肢，保持中立位，严禁外旋，促进血液循环，减轻肿胀8.对于新打石膏患者、采用小夹板治疗者，应列入交班范围，并予相应护理9.进食营养、易消化食物，保持大便通畅10.功能锻炼，防关节僵硬和肌肉萎缩功能锻炼术后24小时

即开始指导患肢踝背伸及股四头肌的等长收缩锻炼，收缩10s，放松10s,患肢15～20次/组，健侧20～30次/组，2～3次/天。健侧可练习直腿抬高，抬高时慢慢抬起，当抬到10～20cm时停止3～5s，再缓慢放下，反复练习，以不疲劳为宜功能锻炼伤后3～6周

指导患者进行膝关节挺直、抬腿练习及下床负重练习，患肢由伸直位，逐渐屈曲90，以防止关节强直，注意循序渐进训练伤后6～8周

不仅强调局部的锻炼，还必须进行全面的肌肉和关节锻炼，坚持全身活动，逐步恢复肢体功能生活规律，心情愉快，睡眠充足饮食：高热量、高蛋白、高维生素，忌刺激食物继续进行患肢功能锻炼避免感冒、烟酒一个月后复查骨折愈合要经历哪三个期？重新建立连续性，恢复骨的生理功能一期愈合骨组织直接生长越过骨折线二期愈合形成骨痂，骨痂改造，完成愈合血肿机化演进期2~3周血肿凝块机化毛细血管吞噬细胞肉芽组织成纤维细胞纤维组织原始骨痂形成期4~8周临床愈合膜内化骨

骨膜成骨细胞内骨痂外骨痂软骨内化骨

机化的纤维组织环状骨痂腔内骨痂骨痂改造塑型期8~12周

应力的作用，使原始骨痂转变为永久骨痂，具有正常的骨结构，恢复骨之原形。局部无压痛及纵向叩击痛局部无反常活动X线片：骨折线模糊，有连续性骨痂通过去外固定：上肢平举1Kg重量达1分钟，下肢能不扶拐连续平地步行3分钟，不少于30步。连续观察二周骨折处不变形*全身因素：年龄健康状况*局部因素：骨折部血供局部感染

软组织损伤程度软组织嵌入骨缺损过多治疗方法初步诊断是什么？根据骨折端是否与外界相通分类是属哪类骨折？根据骨折线的形态分类是属哪类骨折？根据骨折的稳定程度分类，是属哪类骨折？根据骨折段移位，是属哪类骨折？有哪些临床表现？可能出现哪些并发症？术后护理重点？根据上述的病史、X线检查，请问：感谢聆听请多指教护理评估包括1、病史：现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史（5史）2、身体的评估：所谓的护理查体，即医疗的体检（视、触、叩、听、动、量）3、实验室及其他辅助检查1.视诊：皮肤、软组织、肌肉、包块、伤口创面窦道、畸形等2.触诊：

压痛、骨性标志有无异常、异常活动及骨擦感、局部温度和湿度、包块3.叩诊：①轴向叩击痛（传导痛）②棘突叩击痛3）脊柱间接叩痛4）神经干叩击征4.听诊：弹响和摩擦音5.动诊：（1）主动运动：肌力检查、关节主动运动功能、角度（2）被动运动：纵轴的牵拉、挤压活动及测方牵挤活动（3）异常活动：关节强直、运动范围减小、范围超常、假关节活动6.量诊：长度、周径、轴线、角度、畸形身体的评估：骨的完整性或连续性中断者称为骨折。骨折的定义右胫腓骨开放性粉碎性骨折59根据骨折端是否与外界相通分类1．闭合性骨折2．开放性骨折开放性骨折1耻骨骨折伴有后尿道破裂2尾骨骨可引起直肠破裂不完全性

1．裂缝骨折

2．青枝骨折

桡骨远端青枝骨折裂缝骨折不完全骨折62

1．横断骨折2．斜行骨折

3．螺旋骨折4．粉碎骨折完全性颅骨凹陷骨折骨骺分离5.

嵌插骨折

6.骨骺分离

7．压缩性骨折

8．凹陷性骨折1．稳定骨折2．不稳定骨折如裂缝骨折．青枝骨折、横断骨折、压缩性骨折、嵌插骨折。如螺旋形、斜形及粉碎形骨折。65侧方移位成角移位旋转移位缩短移位分离移位侧移成角旋转短缩分离一般症状：局部肿胀与瘀斑疼痛与压痛功能障碍骨折专有体征:

畸形

反常活动

骨擦音或骨擦感休克---大量失血内脏损伤剧烈疼痛广泛软组织损伤

体温

----吸收热感染

第四步

第三步

第二步第一步安全转运简单固定，必要止痛处理伤口，止血包扎抢救生命1）．早期并发症

休克血管损伤周围神经损伤骨筋膜室综合征脊髓损伤

内脏损伤感染脂肪栓塞综合征骨折的并发症：71

压疮关节僵硬深静脉栓塞缺血性肌挛缩骨化性肌炎创伤性关节炎缺血性骨坏死骨折的并发症：手畸形骨化性肌炎关节僵硬创伤性关节炎深静脉栓塞731．复位2．固定3．功能锻炼

复位的方法

手法复位

牵引复位

手术切开复位牵引定义

牵引就是牵拉的意思，要达牵引的目的，必须在牵引的同时，有一个能与牵引力平衡的、作用力相反的反牵引力。牵引定义

牵引就是牵拉的意思，要达牵引的目的，必须在牵引的同时，有一个能与牵引力平衡的、作用力相反的反牵引力。牵引目的NO.1复位，并维持复位后的位置。NO.2减轻关节面所承受的压力，缓解疼痛。No.3矫正畸形。牵引分类骨牵引牵引分类兜带牵引皮牵引定义:

骨牵引法是用不锈钢针或牵引钳穿入骨骼，通过牵拉钢针直接牵拉到骨骼，而起到复位、固定与休息作用。骨牵引骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心性脱位不稳定性骨折骨牵引适应症颈椎骨折与脱位关节挛缩畸形者成人肌力较强部位的骨折开放性骨折骨牵引方法颅骨牵引1股骨髁上牵引2跟骨牵引4尺骨鹰嘴牵引5胫骨结节牵引3颅骨牵引适用于颈椎骨折颈椎脱位股骨髁上牵引适用于股骨粗隆间骨折髋关节脱位骨盆