出院自保责任书

出院自保责任书合同编号：__________出院自保责任书甲方：__________乙方：__________鉴于甲方因疾病或受伤等原因，在乙方医疗机构接受治疗并表示愿意承担相应责任，为确保甲乙双方的合法权益，经甲乙双方友好协商，特订立本出院自保责任书。一、甲方声明1.1甲方在签署本责任书时，已充分了解并同意本责任书的全部内容。1.2甲方承诺所提供的个人信息、病史、治疗经过等均为真实、完整、准确的，如有隐瞒或虚假陈述，甲方愿承担相应法律责任。1.3甲方在治疗过程中，已充分了解并同意乙方的诊疗方案、治疗方法及可能产生的风险。二、乙方声明2.1乙方作为医疗机构，将竭诚为甲方提供医疗服务，并确保诊疗过程中的安全。2.2乙方将按照甲方的病情和意愿，制定合理的诊疗方案，并在治疗过程中及时告知甲方病情变化及治疗效果。2.3乙方将尊重甲方的隐私权，妥善保管甲方的病历资料，未经甲方同意，不得向任何第三方透露甲方的个人信息及病史。三、自保责任3.1甲方在签署本责任书后，自愿承担因下列原因导致的病情加重、并发症、后遗症等风险：（1）甲方隐瞒或虚假陈述病史、治疗经过等信息；（2）甲方未按照乙方制定的诊疗方案和医嘱进行治疗；（3）甲方在治疗过程中，未经乙方同意擅自离院或改变治疗方案；（4）甲方在治疗过程中，未经乙方同意接受其他医疗机构的治疗；（5）其他因甲方原因导致的病情加重、并发症、后遗症等。3.2乙方在诊疗过程中，将竭尽所能保障甲方的生命安全及身体健康，如因乙方原因导致甲方病情加重、并发症、后遗症等，乙方愿意承担相应法律责任。四、违约责任4.1如甲方违反本责任书的规定，导致乙方权益受损，乙方有权要求甲方承担违约责任。4.2如乙方违反本责任书的规定，导致甲方权益受损，甲方有权要求乙方承担违约责任。五、争议解决5.1本责任书签订后，如甲乙双方在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本责任书一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本责任书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________代表（签名）：__________代表（签名）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方身份证明文件2.乙方医疗机构许可证3.甲方病历资料4.乙方诊疗方案及医嘱5.双方签署的出院自保责任书二、违约行为及认定：1.甲方违反本责任书规定，导致乙方权益受损的行为，如隐瞒或虚假陈述病史、治疗经过等信息，未按照乙方制定的诊疗方案和医嘱进行治疗等。2.乙方违反本责任书规定，导致甲方权益受损的行为，如未按照甲方的病情和意愿制定合理的诊疗方案，未及时告知甲方病情变化及治疗效果等。三、法律名词及解释：1.医疗机构：指依法取得医疗机构执业许可证，从事医疗活动的单位。2.诊疗方案：指医疗机构根据患者的病情，制定的治疗计划和方法。3.违约行为：指当事人违反合同约定，导致对方权益受损的行为。4.出院自保责任书：指患者在出院时，自愿承担因特定原因导致的病情加重、并发症、后遗症等风险的书面协议。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方隐瞒或虚假陈述病史、治疗经过等信息：乙方应要求甲方补充提供真实、完整、准确的病史、治疗经过等信息，必要时可终止合同履行。2.甲方未按照乙方制定的诊疗方案和医嘱进行治疗：乙方应充分告知甲方病情变化及治疗效果，引导甲方按照诊疗方案和医嘱进行治疗。3.甲方未经乙方同意擅自离院或改变治疗方案：乙方应及时与甲方沟通，说明擅自离院或改变治疗方案可能带来的风险，必要时可终止合同履行。4.甲方未经乙方同意接受其他医疗机构的治疗：乙方应及时与甲方沟通，说明接受其他医疗机构治疗可能带来的风险，并要求甲方承担相应责任。五、所有应用场景：1.甲