心律失常课件

ArrhythmiaJingXuM.D.Dept.ofCardiologyTheAffiliatedHospitalofM.M.U心律失常2心律失常的概念又称心律不齐、心律紊乱可见于正常人或各种心脏病病人非独立性疾病，为一临床综合征临床表现多种多样诊断多依靠心电图等辅助检查手段心律失常2心脏传导系统解剖窦房结心律失常2正常心脏的传导功能房室结心律失常2正常心脏的传导功能希氏束心律失常2正常心脏的解剖传导功能左束支（LBB）左后分支左前分支右束支（RBB）心律失常2发生机理二、冲动传导异常折返①折返环路②单向阻滞③缓慢传导一、冲动形成异常自律性增高①体内儿茶酚胺增多②电解质紊乱③缺血缺氧④机械性刺激⑤药物触发活动洋地黄中毒心律失常2折返性心动过速心律失常2心律失常的分类快速性心律失常窦速期前收缩①房性②交界性③室性

心动过速①房性②交界性③室性

扑动与颤动

①房扑②房颤③室扑④室颤

房室传导途径异常预激综合征缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常①窦缓②窦性停搏

传导阻滞①窦房阻滞②房内阻滞③房室阻滞④室内阻滞逸搏与逸搏心律①交界性②室性

心律失常2心律失常的诊断方法病史心脏听诊心电图动态心电图运动试验食道心电图心脏电生理检查 心腔内电生理检查心律失常2食道心电图检查接近心脏心房上部心房中部心房下部房室沟心室上部心心室中部心律失常2食管心电图检查心律失常2动态心电图

心律失常2心内电生理检查心律失常2心脏电生理检查适应症一、窦房结功能测定：窦房结恢复时间（ＳＮＲＴ）＜2000ｍｓ窦房传导时间（ＳＡＲＴ）＜147ｍｓ二、房室与室内传导阻滞三、心动过速四、不明原因晕厥心律失常2窦性心律失常窦性心动过速:指成人窦性心律的频率＞100次/分(儿童<1岁超过140次/分,1~6岁超过120次/分)心电特征：

具有窦性心律的特点心室率在100~160次／分之间可伴有ST段轻度压低和T波振幅偏低心律失常2SinusBradycardiaRate: 47BPMRhythm: RegularPWaves: NormalQRS: Normal心律失常2窦房阻滞长间歇内无P波长R-R＝2R-R（Ⅱ度Ⅱ型SB）停搏间歇规律心律失常2窦房结功能不全–窦性静止窦性静止2.8秒不能将冲动由窦房结发放导致心房除极缺失及心室停搏心率=75次/分PR间期=180毫秒（.18秒）窦性静止2.8秒心律失常2病态窦房结综合征Sicksinussyndrome心律失常2病因缺血急性下壁心肌梗死纤维化心肌病硬化与退行性变淀粉样变性脂肪浸润炎症心律失常2病因迷走神经张力增高颈动脉窦过敏甲状腺功能减退某些抗心律失常药物高血钾脑血管意外心律失常2临床表现以心动过缓为主的多种心律失常心、脑等重要脏器供血不足心悸、心绞痛、心力衰竭头晕、黑蒙、晕厥、Adams-Stokessyndrome乏力心律失常2心电图特点①持续而显著的窦性心动过缓（低于50次/min）②窦性停搏与窦房阻滞③窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存④心动过缓-心动过速综合征（“慢-快综合征”）指在心动过缓基础上发生房性快速性心律失常，常为房扑、房颤、房速

心律失常2阿托品试验静注阿托品2mg，心率≤90次/min，为阳性固有心率（IHR）测定阻断自主神经系统对心脏影响，测定窦房结自身频率IHR正常值＝118.1-（0.57x年龄）窦房结恢复时间（SNRT）测定SNRT正常≤超过2000msCSNRT正常≤525ms窦房传导时间（SACT）测定正常≤147ms诊断方法心律失常2治疗无症状患者可不必治疗有症状患者心脏起搏器治疗药物治疗阿托品、异丙肾（临时）心动过缓-心动过速综合征患者心脏起搏＋抗心律失常药物心律失常2思考题窦性停搏/房颤急性左心衰竭的治疗措施？舒张型心力衰竭与收缩性心力衰竭的发病机制、治疗措施区别？现代心衰的药物治疗？病态窦房结综合症的诊断要点？治疗？心律失常2房性心律失常房性期前收缩（atrialprematurebeats)房性心动过速(atrialtachycardia)心房扑动(atrialflutter)心房颤动(atrialfibillation)心律失常2(atrialprematurebeats)心律失常2房性期前收缩（atrialprematurebeats)期前出现的P′波，形态和窦性P波有所不同

P′－R间期通常＞0.12s

多为不完全性代偿间歇（早搏前后的两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的二倍）房早发生过早：可无QRS波或出现室内差异性传导心律失常2配对间期与代偿间歇配对间期代偿间歇完全性代偿间歇配对间期+代偿间歇=2R-R间隔不完全性代偿间歇配对间期+代偿间歇<2R-R间隔心律失常2房性心动过速(atrialtachycardia)

自律性房速折返性房速紊乱性房速心律失常2自律性房速心电图特点

Automaticatrialtachycardia

①心房率一般为150～200次/min②P波与窦性P波形态不同,Ⅱ/Ⅲ常直立③可伴有二度Ⅰ型或Ⅱ型房室传导阻滞，呈2：1房室传导者常见④心动过速不能被刺激迷走神经终止⑤心动过速开始时和终止前存在“加温现象”心律失常2自律性房速心电图特点

Automaticatrialtachycardia

心律失常2治疗洋地黄中毒①停用洋地黄药物②补充钾盐③β受体阻滞剂、苯妥英钠或ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄药物引起者①减慢心室率洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等②转复自律性房速ⅠA、ⅠC类、Ⅲ类抗心律失常药物③导管射频消融治疗药物无效时心律失常2折返性房速：折返性房速：少见，发生于手术瘢痕，解剖缺陷的临近部位心电图：①P波与窦P不同②PR间期延长心律失常2多形性或紊乱性房速也属自律性房速，但心房内起源点在三个以上心房率常在100-150次/分之间，P波形态各异，PP间距不等，P波间有等电位线可有房室传导阻滞，即部分P波不下传多见于慢性肺疾患伴呼吸功能不全患者，一般抗心律失常药物效果不佳心律失常2心房扑动Atrialflutter

心律失常2心房扑动病因与分类阵发性心房扑动可发生于无器质性心脏病者各种心脏病患者持续性心房扑动风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、甲状腺功能亢进、心包炎、酒精中毒等。肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与关闭不全心律失常2心房扑动临床表现心房扑动常有不稳定的倾向症状心悸、眩晕、低血压、心绞痛或心力衰竭体格检查快速的颈静脉搏动心律规则与否取决于房室传导比率是否恒定按摩颈动脉窦能突然减慢心房扑动的心室率心律失常2心房扑动心电图特点①P波消失，代以规律的锯齿状扑动波（F波），扑动波之间的等电位线消失②心房率通常为250～350次/min，扑动波节律匀齐③心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定④QRS波群形态正常室内差异性传导/伴束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常心律失常2AtrialFlutterClinicalImpact: 30%TotalStrokeVolumeSuppliedThroughAtrialKickoremptying心律失常2房扑的治疗治疗原发疾病减慢房扑的心室率钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、洋地黄转复房扑ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物直流电复律食管和心腔内心房超速起搏根治房扑导管射频消融心律失常2心房颤动分类与病因60岁以上发病率1%，随年龄而增加病因：1、正常人：激动、术后、饮酒、运动

2、心脏病：风心、冠心、高心、肺心

3、肺部疾病：缺氧、高碳酸血症

4、无心脏病：孤立性房颤心律失常2

房颤的临床表现

症状心悸、胸闷、气短、心绞痛、CHF，CO减少25％体征心律极不规则第一心音强度变化不定脉搏短绌体循环栓塞（5～7倍）房颤变规则有以下可能⑴恢复窦律⑵变为房速⑶变为房扑⑷发生结速或室速心律失常2心房颤动ECG特点①P波消失，代以细小而不规则的基线波动，其形态与振幅均变化不定（f波）②f波频率约350～600次/min③心室率极不规则④QRS波群形态正常（室内差异性传导时，QRS波群增宽变形）心律失常2心律失常2房颤的治疗

一、急性房颤1、减慢心室率洋地黄、ß受体阻滞剂、CCB2、复律药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮电复律二、慢性房颤1、阵发性：同急性房颤2、持续性：维持窦律，对于>2天的房颤，用华法林抗凝前3后4周3、永久性房颤经复律与维持窦律无效为永久性房颤治疗目的为控制室律：洋地黄、ß受体阻滞剂、CCB心律失常2房颤的治疗

预防栓塞

危险因素既往有栓塞病史、心脏瓣膜病冠心病左心房扩大高血压糖尿病老年患者抗凝治疗华法林每日3mg，维持凝血酶原时间INR2.0～3.0阿司匹林每日300mg，长期口服心律失常2第四节房室交界区性心律失常

房室交界区性逸搏与心律非阵发性房室交界区性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速预激综合征房室交界区性期前收缩心律失常2交界性期前收缩心电图特点提前发生的QRS波群形态正常（室内差异性传导）逆行P波位于QRS波群之前PR间期﹤0.12s位于QRS波群之中P波不可见位于QRS波群之后RP间期﹤0.20s心律失常2交界性期前收缩心律失常2非阵发性房室交界区性心动过速心电图1、逆行P波，频率为100次/分

2、PR间期＜0.12秒

3、QRS波正常病因：洋地黄中毒、心梗、心肌炎、换瓣术后、正常人治疗：针对病因，可选用IA、IC、Ⅲ类抗心律失常药心律失常2心律失常2阵发性室上性心动过速：

（paroxysmalsupraventriculartachycardia)

PSVT:90%以上为房室结内折返与利用隐匿性旁道的房室折返临床表现突发突止,持续时间长短不一症状:心悸,供血不足体征:心律绝对规则,第一心音强度一致心律失常2阵发性室上性心动过速

Paroxysmalsupraventriculartachycardia心电图特点①心率150～250次/min，节律规则②QRS波群形态正常（发生束支传导阻滞或室内差异性传导时，QRS波群形态异常）③伴有逆行P波（Ⅱ导联倒置，aVR导联直立）④心动过速通常由期前收缩触发心律失常2心律失常2治疗终止发作刺激迷走神经方法Valsalva动作、咽部刺激、颈动脉窦按摩、压迫眼球钙通道阻滞剂维拉帕米、地尔硫卓腺苷西地兰β受体阻滞剂ⅠA、ⅠC类和Ⅲ类抗心律失常药物直流电复律食管心房快速起搏心律失常2治疗预防发作导管射频消融治疗药物地高辛钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）β受体阻滞剂普鲁卡因酰胺普罗帕酮胺碘酮心律失常2预激综合征

PreexcitationsyndromeWolff-Parkinson-Whitsyndrome

心律失常2概念预激是指心房激动经旁路提前激动部分心室肌，或心室激动经旁路提前激动部分心房肌预激综合征又称W