循证眼科学课件

眼科学

循证眼科学本章内容第一节概述第二节循证眼科学的研究方法第三节循证眼科学实践的临床范例15s-25s第一节概述25s-30s循证医学及循证眼科学？1992，循证医学(evidence-basedmedicine，EBM)工作组对“EBM”的全面阐述：※遵循证据的医学。1996，DavidSackett：※谨慎地、明确地、明智地应用所能获得的最好研究结果（证据）以确定对患者的治疗措施。30s—1m19s循证医学及循证眼科学？1999，Minckler：※Evidence-basedophthalmology，EBO.Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.JAMA，1992，268:2420-2425SackettDL，etal.BMJ，1996，312:71-72MincklerD.Ophthalmology，1999，106:1459-146030s—1m19sEBO是EBM的分支学科之一，作为EBM和现代眼科学发展相结合的产物是近年来国际眼科学领域迅速兴起和发展的研究热点EBO的核心思想是负责、明确地利用已有的最好证据来决定每个患者的治疗李文生.开展我国循证眼科学研究势在必行.中华眼科杂志,2004,40:75-771m19s—1m49s循证医学证据1m49s-3m13s实践循证眼科学的目的弄清疾病的病因和发病的危险因素提高疾病早期的正确诊断率帮助眼科临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施3m13s—3m51s应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其视觉质量应用最佳的研究证据用于卫生管理，促进管理决策的科学化3m13s—3m51s开展和实践EBO的必然性人类疾病谱发生了明显变化信息的大量存储与网络的迅速发展诊疗方法的局限性临床治疗终点的改变3m51s—6m20s参考书的诊疗原则已不能完全适应临床工作的需要医疗费用增长制药业的大力发展给眼科临床决策带来困惑临床科研方法的兴起与发展与以往不同的临床证据不断出现3m51s—6m20s循证眼科学与传统眼科学的主要区别传统眼科学解决临床问题强调以个人经验、阅读教科书和相关文献、请教专家意见等作为依据处理患者的依据，有可能将理论推测有效但临床无效的治疗方法予以推广，而某些真正有效的方法可能未被同行认可并采用。6m20s-7m33s循证眼科学则建立在目前所能提供的最佳证据基础上，既重视个人临床经验又强调采用现有的最佳研究证据，系统地记录治疗结果，从而提高对疾病诊断、治疗及预后的准确性和效果。6m20s-7m33s第二节

循证眼科学的研究方法7m33s-7m40s循证眼科学的临床决策过程形成可供SR的证据进行SR和meta分析根据SR结果对现行眼科临床诊疗原则进行调整运用EBO证据和新的临床诊疗原则指导眼科学临床工作7m40s-8m08sSR和meta分析的具体过程提出问题确定纳入和排除标准收集数据8m08s-8m48s评价文献质量分析资料和报告结果解释SR的结果（讨论和结论）更新SR8m08s-8m48s第三节

循证眼科学实践的临床范例8m48s-8m52s贝伐单抗和雷珠单抗治疗

年龄相关性黄斑变性哪个好？8m52s-9m02s疾病案例患者男，80岁，因双眼无痛性视力明显下降伴视物变性3月余，今到我院门诊就诊。患者于两年前因双眼年龄相关性白内障在其他医院行手术治疗，手术后裸眼视力0.6左右，一直保持到3个月前。9m02s-9m49s既往双眼健康，无糖尿病、高血压等系统性疾病史。眼部检查：Vod=0.05，Vos=0.1，矫正均不增加，眼压正常，双眼人工晶状体位置正常，双眼视神经乳头边界清楚，双眼黄斑部区见出血及渗出，经FFA、ICGA及OCT检查证实为湿性AMD。9m02s-9m49s提出问题该患者诊断明确，治疗方面需要使用抗VEGF药物如贝伐单抗和雷珠单等，虽然贝伐单抗治疗湿性AMD属于适应症外用药，但是由于贝伐单抗与雷珠单抗的价格相差15倍，除了价格因素以外，我们选择的关键是二者的效果和安全性如何？9m49s-10m56s为了回答这个问题，我们首先需要按循证眼科学的要求进行证据的检索和评价，然后在此基础上进行临床决策。9m49s-10m56s检索文献的纳入标准国内外生物医学期刊于2013年11月前公开发表的玻璃体腔注射贝伐单抗或雷珠单抗治疗湿性AMD的RCTs，包括单中心和多中心的RCTs。10m56s-11m25s观察项目至少包括下述指标：治疗前后患者视力和黄斑区视网膜厚度。研究各组样本数均≥10眼。10m56s-11m25s排除标准原始文献未对上述观察指标中任何一项进行评价；原始文献临床研究未采用随机对照设计、未采用盲法或术前资料不全；11m25s-11m48s贝伐单抗或雷珠单抗联合其他治疗方法（如激光等）；重复发表的文献11m25s-11m48s文献检索检索数据库包括中文数据库和外文数据库。检索年限从各数据库建库至2013年11月。中文文献检索中国知网数据库、万方数据库、维普中文期刊数据库。11m48s-12m33s外文文献检索Embase,Pubmed和Ovid。中外文文献检索都采用了主题词和自由词结合的方式进行检索。11m48s-12m33s中文检索词包括：年龄相关性黄斑变性，贝伐单抗，雷珠单抗等；英文检索词包括：age-relatedmaculardegeneration,AMD,bevacizumab,ranibizumab,RCT等。11m48s-12m33s12m33s—13m8s文献概况贝伐单抗和雷珠单抗治疗1年及2年后最佳矫正视力的比较13m8s—13m46smeta分析结果显示，贝伐单抗和雷珠单抗治疗均有助于湿性AMD患者视力的恢复，但在注射贝伐单抗和雷珠单抗1年及2年后的视力变化统计分析的结果显示，两种治疗方法的差异并无统计学意义。（1年：WMD=-0.40，95%CI：-1.48~0.69，P=0.39；2年：WMD=-1.16，95%CI：-2.82~0.51，P=0.70）13m8s—13m46s贝伐单抗和雷珠单抗治疗1年后黄斑中心凹厚度变化的比较13m47s—14m15smeta分析结果显示，贝伐单抗和雷珠单抗治疗均有助于湿性AMD患者黄斑结构恢复，但在注射贝伐单抗和雷珠单抗1年后降低黄斑中心凹厚度值的统计分析结果显示，两种治疗方法的差异有统计学意义（95%CI：0.92～7.78，P=0.01）贝伐单抗和雷珠单抗治疗后1年严重的全身性不良事件比较14m15s-14m48s死亡率及动脉血栓不良事件发生率两组间无统计学差异（OR=1.29,95%CI,0.71～2.34,P=0.40；OR=1.13,95%CI,0.75～1.70,P=0.56）。静脉血栓不良事件发生率贝伐单抗治疗组高于雷珠单抗治疗组，但差异无统计学意义（OR=3.08,95%CI,0.83～11.39,P=0.09）。贝伐单抗组严重的全身性不良事件发生率高于雷珠单抗组，差异有统计学意义（OR=1.30,95%CI,1.05～1.61,P=0.02）。贝伐单抗和雷珠单抗治疗后2年严重的全身性不良事件比较14m49s—15m16s死亡率及动脉血栓不良事件发生率两组间无统计学差异（OR=0.94,95%CI,0.52～1.71,P=0.84；OR=0.98,95%CI,0.63～1.54,P=0.94）。静脉血栓不良事件发生率贝伐单抗治疗组高于雷珠单抗治疗组，但差异无统计学意义（OR=2.44,95%CI,0.93～6.39,P=0.07）。贝伐单抗组严重的全身性不良事件发生率高于雷珠单抗组，差异有统计学意义（OR=1.31,95%CI,1.07～1.60,P=0.008）。15m16s—16m3s本研究将公开发表的使用贝伐单抗和雷珠单抗治疗湿性AMD的文献进行了循证医学的系统评价选取随机对照设计的RCT资料研究进行meta分析临床实践决策15m16s—16m3s共纳入湿性AMD患者2612例，其中贝伐单抗治疗组1292例，雷珠单抗治疗组1320例。对贝伐单抗治疗组和雷珠单抗治疗组1年及2年的治疗结果进行meta分析结果表明：15m16s—16m3s贝伐单抗治疗组与雷珠单抗治疗组的视力改善差异无统计学意义黄斑中心凹厚度降低的差异也无统计学意义临床实践决策不管是在1年还是2年时间点，两组间死亡率及动脉血栓不良事件发生率无统计学差异静脉血栓不良事件发生率贝伐单抗治疗组高于雷珠单抗治疗组，但差异无统计学意义16m3s—16m53s临床实践决策观察1年时贝伐单抗组严重的全身性不良事件发生率高于雷珠单抗组，差异有统计学意义玻璃