山东省综合医院评价基础标准实施新版细则

山东省综合医院评价标准实施细则(试行)

目录一、执业和管理（200分）（一）依法执业（五）教学和科研管理（二）组织机构管理（六）信息管理（三）人力资源管理（七）财务管理（四）医疗和应急管理（八）医院建设、设备、安全和后勤管理二、质量和安全（600分）（一）质量管理组织体系健全（七）门诊工作质量和安全（二）实施全方面质量管理和连续改善（八）急诊质量和安全管理（三）医疗技术准入管理（九）重症监护病房质量和安全管理（四）患者关键安全目标监测（十）传染病管理（五）非手术科室质量和安全管理（十一）检验专业质量和安全管理（六）手术科室质量和安全管理（十二）病理质量和安全管理（十三）医学影像专业质量和安全管理（十八）护理质量和安全管理（十四）药事质量和安全管理（十九）饮食及营养诊疗（十五）输血质量和安全管理（二十）临终关心和疼痛管理（十六）医院感染质量和安全管理（十七）病历质量管理三、知情和服务（100分）（一）知情同意（四）规范服务（二）病人权益（五）医德医风（三）健康教育（六）规范收费（七）院务公开四、效率和效益（100分）（一）医院经济运行情况（二）工作效率（三）社会效益一、执业和管理（200分）

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（一）依法执业（20分）1、医疗机构及工作人员依法执业。8①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：《医疗机构执业许可证》在使用期内，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生改变时应立即办理变更注册登记；未按时校验扣3分，未立即变更注册扣2分；②实地查看并核实：未经同意不得私自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；名称不规范扣5分。③实地查看，并核实：医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。2、根据《医疗机构管理条例》要求，关键考评诊疗科目许可情况。5实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更统计。发觉诊疗科目和执业许可证不符不得分，3、落实《执业医师法》、《护士管理措施》《医疗广告管理措施》等要求，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁公布非法医疗广告5实施技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制订各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应含有对应岗位任职资格，不得超范围执业。查岗位设置文件、查看人事名册。查验卫生技术人员执业资格证和执业证。查看医疗广告审查证实。未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。如发觉有卫生技术人员非法执业违法公布或变相公布医疗广告行为不得分。4、接收卫生行政部门监督，落实监督意见2查看卫生行政部门监督意见书。。（二）组织机构管理（20分）1、组织机构设置101.1医院功效建设符合区域卫生计划，学科建设、人员、床位配置合理，提供和其功效、任务相适应医疗服务。2到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，珍贵设备是否按区域卫生计划设置。查看上级同意文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员百分比情况。无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员百分比不合理扣0。5分。1.2实施院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把关键精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为关键，有任期管理目标，建立渎职和责任追究制。3查看领导班子组员名单及合理分工文件。提供院长办公会议统计文件和职能科室设置情况。职员访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。院领导研究医疗质量和病人安全议题所占日程比重<30%

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（二）组织机构管理（20分）1.3建立院、科两级管理责任制。2有明确职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，表现能者上、庸者下动态管理。查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。查医院奖惩制度及实施情况，有统计。结果和科主任任职挂钩。无科室管理目标责任制扣1分。抓质量、安全方法不到位扣1分。无奖惩制度或不落实扣0.5分。1.4科室责任人为科室管理第一责任人：对科室职员进行继续教育和培训，负责工作沟通和协调，监督工作落实情况和职员工作表现，有检验数据和信息用于改善科室管理。1查医院及科室职员继续教育制度及档案材料。档案完善率100%。无职员继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到要求要求每低百分之一扣0.1分。1.5建立健全内部管理组织，明确职能,推行职责,定时活动。2建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备和物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。查核医院有没有建立各管理组织及各委员会工作制度、工作职责。走访部分委员会委员、查活动统计和会议统计，了解活动开展情况。各委员会职责不明确扣0.5分，未定时开展活动或无实质活动内容扣0.5-1分。2、计划、计划管理82.1医院制订中、长久发展计划和年度工作计划。4计划和计划表现优异性、可行性，突出质量、安全目标。管理部门和临床共同参与制订医院发展计划和年度工作计划。查阅医院中、长久发展计划和年度工作计划文件，有没有召开全院职员大会传达，并认真组织落实。长久计划和年度计划落实情况有效果评价。职员访谈：①职员对医院发展愿景是否了解。②职员对本年度工作计划知晓程度。1、医院无中、长久发展计划扣2分。2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。2.2职能部门负责计划、计划监督和落实。4医院制订各项阶段性任务目标，确保计划、计划按时完成，有绩效和目标偏差比较分析。检验相关统计及比较分析资料。无统计扣0.5分，无绩效和目标偏差比较分析扣0.5分。3.医院文化建设。2结合医院实际，开展医院文化建设。视职员对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（三）人力资源管理（30分）1、有和医院发展相适应人才培养计划和人力资源配置方案。151.1职员需求计划、职员组成、和资质满足工作需要。5查阅人力资源统计报表和医院文件。①制订人力资源配置标准和方案，有随工作任务进行编制增减和人员贮备和调动机制。未制订人力资源配置标准和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。②卫生技术人员占全院总人数：三级医院≥75%，二一项达不到标准扣5分。1.2制订全员培训方案、继续教育计划。医院为职员培训提供设施和时间，全部职员均能接收在岗培训和其它教育，以保持或改善技能和知识水平。10①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考评制度。②查看住院医师培训制度、规范和实施统计。③查看继教设备设施：有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施统计及其必需设施，对卫生技术人员有系统学分制管理制度及档案。④专业技术人员考评、低年资住院医师三基考试每十二个月不少于1次。⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源(如经费、设施、设备等)。⑥建立专业技术人员技术档案。未建立制度和方案扣1分。其它一处不符合要求扣0.5分。2、有和医院发展相适应人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。152.1聘用人员结构、梯队合理，全部职员按医院岗位职责定位。5查看人力资源统计报表：各类卫生技术人员年纪、学历、职称层次科学合理。医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。病房护士:病房床位，三级≥0.6:1,二级≥0.6:1，卫生技术人员:床位，三级≥1.15:1,二级≥0.90:1，各级关键学科主任必需是副主任医师以上人员担任。各类卫生技术人员结构百分比梯队一项不合理扣2分。各级关键学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果2.2建立职员绩效评定体系。5建立职员绩效评定措施，查相关资料。无措施扣2分，实施不到位扣3分。2.3各级管理人员均应接收专业管理培训，含有岗位资格和职业化管理能力。5①医院建立各级管理人员培训计划。②医院各级管理人员每十二个月参与管理知识培训，近两年中接收对应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门关键责任人中，接收对应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。③查看医院文件及培训统计，抽查3-5名管理人员培训资料。一项达不到要求扣1分。（四）医疗和应急管理（25分）1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。对急症科、手术室、ICU等关键部位有专门监管制度。4查阅管理标准及工作统计。未建立标准扣1分。监管不力扣1分。2、职能部门含有处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处理机制和医患矛盾排查调解机制。4①有异常医疗信息汇报制度，职能部门对异常医疗信息应含有分析和应急处理能力。②考评医院对医疗投诉渠道和处理程序、制度和主管部门运行情况。③检验前两年中医院发生医疗纠纷、事故处理结案情况（查阅统计），举实例剖析。无汇报制度扣1分，发觉有医疗投诉不调查、不处理扣2分。发觉一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不立即汇报扣2分。无正确处理总结经验教训及整改方法扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。无三项机制不得分。发生一起到省赴京反复访扣3、建立突发公共卫生事件应急处理和救治体系，制订人员紧急替换制度、院内、外多种突发事件等应急预案，含有应对小区紧急情况、流行病、自然灾难等能力。4查核：医院有突发公共卫生事件、灾难事故等应急处理预案。（含应急队伍组织、设备、物资、药品、通讯、接纳成批伤病员预备方案），并组织演练（模拟演练方案，活动统计）。无突发公共卫生事件、灾难事故应急处理预案扣2分。无组织演练扣3分。处理突发事件不力扣2分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果4、有传染病和突发公共卫生事件汇报制度。4查看相关制度及统计。无汇报制度扣4分。有但实施不好扣3分。5、政府指令性任务及社会公益性活动完成情况9参与卫生下乡、支农、对口支援贫困地域等社会公益性活动；负担突发公共卫生事件和重大灾难事故紧抢救治任务。完成政府指令性任务百分比100%查看资料。不参与公益活动不得分。拒绝负担紧急医疗任务不得分。救援任务完成不力酌情扣分。（五）教学和科研管理（15分）1、负担临床教学和基层进修任务。2查看教学计划、教学纲领及接收带教、进修等资料。无教学计划扣1分，未负担教学任务不得分。2、有教学管理组织、教研室（组）、教学计划及落实方法。3实地查看教研室设置及管理情况，查看相关教学资料。设置不合理，酌情扣分。无教学计划扣1分。3、教学管理制度健全，设施完善。3实地查看管理制度及相关教学设施。教学管理制度不健全扣1分，教学设施不能满足教学需要扣1分。4、师资队伍梯队合理，教学方法优异有效。2师资队伍符合临床教学编制要求，采取优异教学方法从事临床教学工作。访谈部分师生，了解临床教学工作开展情况。达不到编制要求扣1分；带教满意率低于85％扣1分。5、制订医院科研发展计划、年度计划、各级人员科研目标、管理制度和奖励措施，有专题科研基金及科研结果。5关键检验科研立项、获奖项目等级及原始档案资料。无科研奖励措施扣2分；无获奖科研结果不得分。（六）信息管理（30分）1、信息系统满足医院管理和临床工作需要。5①信息系统能够以各临床病区“住院病人医嘱”为关键信息源。②医嘱系统能够实时采集信息和整合全院关键服务步骤，最少应整合药房、医技收费等步骤。③分步适时建立影像管理系统，试验室信息系统，ICU和手术麻醉信息系统等。④在适宜时机，整合各信息系统组成完整临床信息系统，为临床提供是动态信息，满足临床医疗质量和病人安全管理需要。⑤发明条件提供医学文件查询、双向远程会诊和教育等服务。查看资料：医院信息系统满足医院管理、临床、护理、医技及相关部门信息输入、输出需要；视医院信息系统建设情况，酌情扣分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（六）信息管理（30分）2、能够系统、立即、正确地搜集、整理、分析和反馈相关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。51、查看文件：有医院信息管理组织体系，包含管理和技术支持两个方面。2、现场查看信息中心或中心机房，网络布点及硬件满足需要。3、现场查看：能随时调阅医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息。统计部门每三个月有统计信息情况简报，年度有综合统计分析汇报。未建立组织体系扣1分。网络建设一处不能满足需要扣0.5分。不能现场调阅相关信息扣1分。未按期提供简报或汇报扣1分。3、医院信息系统（ＨＩＳ）符合《医院信息系统基础功效规范》要求，能够实现信息共享，并逐步和其它医疗机构、卫生行政部门实现信息共享。5①查看文件：医院信息系统符合《医院信息系统基础功效规范》要求。②查原始资料：在医院信息系统建设过程中对临床科室、辅助科室、管理部门需求进行分析，并对实际满足程度进行评价。③现场查看：能够实现信息共享。不符合规范要求扣1分。无原始需求分析或不能满足实际需求扣0.5分。4、信息系统运行稳定、安全。5①查看文件：信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等文件，包含系统参数修订、数据字典维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份和灾难恢复、故障排除等内容。一处不符合要求扣0.5分。②查工作统计：信息管理部门有保障信息真实性、正确性、安全性、保密性督察统计，对存在问题有分析和整改方法，有效果评价规范和统计。一处不符合要求扣0.5分。5、建立病历查阅制度及程序，确保信息资料保密、安全和完整。3查看制度及程序、登记是否符合《医疗事故处理条例》相关要求。未建立制度扣1分。登记不规范扣1分。违章查阅不得分。6、医院要使用标准化诊疗编码、操作编码、符号和定义。2抽查病历20份。未使用标准诊疗编码不得分。发觉1份不规范扣1分。7、医院图书、期刊满足医疗、教学、科研等需要，提供电子阅览和检索服务。以最新信息资料支持医疗、教育、科研和医院管理工作。5实地查看：图书馆条件，图书、杂志种类、数量，电子阅览及检索操作。无电子阅览系统扣1分。不能提供检索服务扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（七）财务管理（30分）1、根据国家相关要求，制订医院财务工作管理规范。2①检验落实卫生部《医疗机构财务会计内部控制要求（试行）》情况。一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。2、医院财务、预算、决算。5查核医院财务管理、预算管理、决算情况，了解是否严格实施预算及相关要求。无预算不得分；落实不好扣1分。3、加强医院收入管理2检验医院收入管理制度及岗位责任制，各项收入由财务部门统一核实，统一管理。严禁设置帐外帐和“小金库”。发觉问题扣2分4、加强医院成本核实，降低医疗费用。4检验医院及科室成本核实、成本效益分析和控制病种费用方法要求。一项制度未建立扣0.5分。5、加强医院内部财务管理和内部控制，定时进行财务分析。4深入完善医院内部财务管理制度、内部审计制度、内部稽核制度、财务分析汇报，有专员负责内部审计。最少每三个月进行一次财务分析。一项制度未建立扣0.5分，无专员负责扣0.5分，未定时进行财务分析扣1分。6、建立医院综合目标奖惩和考评制度。2检验医院综合目标奖惩考评制度及落实情况。考评内容表现“质量、安全、服务、管理和绩效”。无方案和考评制度不得分，落实不好酌情扣分。7、规范经济活动决议程序。实施重大事项集体讨论制、领导负责制和责任追究制。31、查看相关文件：建立重大经济项目集体决议机制和重大经济事项领导负责制和责任追究制。对重大投资项目有可行性汇报和投资效益分析。2、抽查5项50万元以上经济项目：有申报审批材料及医院领导会议讨论统计。未建立相关制度扣1分。有一项未按要求报批或无会议讨论统计扣1分。无可行性汇报和投资效益分析扣0.5分。8、评价医院固定资产管理情况。2查看医院固定资产购建、处理、维修保养等管理使用情况。无固定资产管理要求扣1分。自行处理不得分。每十二个月应盘点固定资产一次，做不到扣1分。9、医疗服务收费规范、透明。实施医疗服务价格公告、医药费用查询、出院结算清单制度。3建立收费服务规范，公告服务价格，提供一日清单和医药费用实时查询。未进行价格公告不得分，未提供费用实时查询或未提供一日清单者不得分。10、实施国家招标采购政策，根据协议采购，合理使用。3查看基建、设备、药品、高值耗材等招标采购情况。未实施招标采购不得分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（八）医院建设设备和后勤保障管理（30分）１、医院发展符合区域卫生计划和医疗机构设置计划，医院要制订总体建设计划。2查看文件：医院建设业务用房、扩大床位、设置分院或其它分支医疗机构等发展建设，经过卫生行政部门和其它相关部门审批，有批复文件。一项未经过审批不得分。无总体计划扣1分。２、医院建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，布局表现“以人为本”，满足医疗服务步骤需要。。3实地检验：①建筑符合《综合医院建设标准》和《综合医院建筑设计规范》，楼层建筑、电梯、护栏、楼道和安全通道符合建筑安全要求。1处不符合要求扣1分②财务、药库、药房、档案室设置防盗报警系统，定时安检，并有统计。1处不符合要求扣1分。③医院挂号、门诊、急诊、划价、收费、化验、取药、入院、出院等建筑布局及人、物流向科学合理，标识清楚，方便病人和职员，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求。达不到要求酌情扣分。3、设备、设施安全运转，有应急方法。3实地查看及查看检验统计：①电力、水、废弃物、通风设备、医疗气体和其它关键系统应有专员管理，定时检验维护，并有维修保养计划和统计。②含有双路供电系统和自备发电配送能力，确保手术③严格按操作规程使用设备，设备故障时维修程序完善。1种设备、设施不符合要求扣1分；无定时保养、维修统计扣2分；有1种设备出现故障未得到立即维修扣2分4、建立健全医疗设备购置和更新制度，定时对大中型医疗设备合理应用情况进行效率、效益分析。要搜集医疗设备监测资料，用于计划升级或更新设备。一次性医疗用具管理情况符正当规要求。有专门医学工程人员负责医疗设备运行、维修、质控及维护。3有没有健全工作制度和管理制度。查核抽验3～6件大型设备运行分析文件档案，大中型医疗设备成本分析原始资料、报表、汇报。了解大中型医疗设备购置和更新情况。大中型医疗设备管理不到位，使用、维护、保养不好合适扣1分。无大型设备成本分析扣1分。一次性材料“三证”不全不得分。设备完好率、使用率达不到要求扣1分。5、落实大型医用设备准入管理制度。3检验大型医用设备购置和更新可行性论证文件、配置和更新批复或配置许可证等。无许可批文不得分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（八）医院建设、设备、安全和后勤理（30分）6、实施安全管理程序，有应对火情、烟雾及其它紧急情况应急预案。4①消防通道通畅，消防设施齐全，标志醒目，设有消防预警系统。实地查看，现场测试预警系统。消防设施1处不符合要求扣1分。②有无专员管理扣1分；无定时检验统计扣1分③有火灾事故应急预案并定时演练，有演练统计；有紧急状态时和外界联络可靠方法。现场考评：抽查2名后勤、安保人员，查证多种消防设施使用可靠，使用方法正确。。未定时演练扣1分；无可靠联络方法扣1分；1人不能熟练操作扣1分7、制订后勤服务步骤，落实物流配送服务规范。2查看后勤物资供给部门服务步骤，现场查看物流配送是否立即、无误。患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90%。无服务步骤不得分，服务不立即扣1分。服务满意度达不到要求扣1分。8、危险物品及要害部门管理108.1建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品安全管理制度。有相关危险材料盘点、处理、储存和使用及控制、销售计划。2①有《放射性同位素使用许可证》无《许可证》扣2分。一项达不到要求扣1分。③有定时检验，并有统计，查看资料。无定时检验统计扣2分。8.2有处理放射事故等意外事件应急预案。2有处理放射事故等意外事件预案，并定时演练。查看资料，随机抽查2名相关人员对预案知晓程度。无预案不得分；未定时演练扣2分；1名人员对预案不知晓扣2分8.3加强对放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供给室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等关键部门安全管理。2①制订关键部门安全管理制度和方法，定时检验，并统计，查看资料。②各关键部门安全方法到位，实地查看。一处不符合要求或有安全隐患扣2分。查相关科室、相关设备取得相关管理部门验证和验收资料。无相关文件资料扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）8.4医疗废物及污水处理符合要求。4①医院有医疗废物管理规章制度，处理医疗废物人员应该进行专门培训，有发生意外事件应急预案，查资料，无制度扣0.5分；无培训计划扣0.5分。②医疗废物按国家相关要求分类搜集，密闭运输，现场查看。不能分类处理不得分。③包装物和容器符合国家要求，外标识明确，现场查看，不符合要求不得分。④医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全，有专员管理，查资料，看登记内容。登记内容不完善扣0.5分。⑤医疗废物临时储存设施及设备符合国家要求，临时存放时间不得超出48小时，现场查看，1项不合格扣0.5分。⑥微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必需高压蒸气消毒或焚烧，现场查看。未做到扣5分。⑦还未建立医疗废物集中处理设施地域医院有符合国家要求焚烧炉，废气排放符合国家标准，现场查看。不符合标准扣0.5分⑧有污水管理制度、处理设施及专员负责，有污水化验制度，污水排放符合国家标准《医疗机构污水排放标准》，查资料，查统计。一项达不到要求扣0.5分

二、质量和安全(600分)

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）1、质量管理组织机构设置合理，满足质量管理和连续改善需要。6医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，各级质控人员有明确职责和分工。质控组织不健全扣4分，质控人员职责不落实扣2分。2、质量管理实施责任追究制，院长、科室主任为院、科质量管理第一责任人。9院长重视质量管理工作，定时、不定时召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议统计。无统计扣2分。②院长定时到临床检验、督促、处理医疗质量相关重大问题。查活动统计。无统计扣2分③职能部门开展质量教育，监督、检验和连续改善活动。有工作计划、检验和连续改善统计。无计划、无统计扣1分。④了无整改方法扣2分。⑤依据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量和安全管理处罚要求。不落实处罚要求扣2分（二）实施全方面质量管理和连续改善（30分）1、医院要有全方面质量管理和连续改善实施方案。职能部门推行指导、检验、考评、评价和监督职能。2①有全方面质量管理和连续改善实施方案（包含检验标准、考评方案及改善方法等）。无实施方案扣3分②查阅医院全方面质量管理方案实施情况和效果评价。无年度效果评价不得分。2、落实医疗质量和医疗安全关键制度。6①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基础规范和管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等关键制度。医疗质量管理职能部门有检验关键制度实施情况工作统计。查阅制度文件及实施统计。缺一项制度扣2分；无关键制度检验情况统计扣2分，扣完为止。②抽查运行病历和出院病历，检验关键制度落实情况。一处不符合制度要求扣2分。3、加强质量关键过程步骤管理（关键指：危重病人管理、围手术期管理、输血和药品不良反应、有创诊疗操作等）。5有质量关键过程管理步骤和制度，有明确监控指标和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考评，了解医务人员实施情况。每项实施不好扣2－3分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（二）实施全方面质量管理和连续改善（30分）4、加强关键部门及关键岗位管理。5建立关键部门及关键岗位（如急诊科、手术室、ICU、供给室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，医疗质量管理部门每个月最少一次检验，监控有统计。无制度不得分，无落实统计扣3分5、加强全员质量和安全教育培训，转变质量和安全意识。3有职员质量和安全教育培训计划,每六个月开展一次全员质量和安全教育，有培训统计。查阅职员培训原始资料，现场提问了解职员培训情况，关键访谈科主任和护士长。一项不符合要求酌情扣1分6、医疗技术人员均应接收心肺复苏技术培训，并掌握正确复苏技术。4要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。现场抽查3－4人，1人不合格扣1分。7、医院应建立优异可行医疗质量评价方法，确保医疗质量连续改善。5医院采取培训、监督、检验、分析、评价、反馈、公告、奖惩等方法，连续改善医疗质量。现场查看工作实际情况，看质量存在问题是否得到连续改善。无改善方法扣2分，无连续改善方法扣3分。（三）医疗技术准入管理（20分）1、落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入和管理。10根据卫生行政部门相关要求，有新技术、新业务管理考评制度，建立技术审批、准入、应用、监督和评价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。无制度扣1分。无资料统计不得分。建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达成100%档案不全每份扣0.5分。③有开展新技术项目应急处理预案。无应急预案扣2分，未落实统计酌情扣分。2、医疗技术、科研项目开展应符正当律法规要求及医学伦理道德规范。5①查医疗技术、科研项目档案。不符正当律法规要求不得分。②人体试验项目应推行知情同意和谈话签字手续，并有医学伦理委员会论证汇报。未推行知情同意和谈话签字手续不得分；不管证汇报扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（三）医疗技术准入管理（20分）3含有和开展技术或项目相适应技术力量、设备和设施，和确保患者安全方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术安全和质量时，应该中止该技术。按要求进行评定后，符合要求，方可重新开展5①有开展新技术、新业务专业技术人员。查看资格证书、职称证书和培训证实，审核专业技术人员实际技术能力是否达成要求，1项不符合要求扣1分②有对应设备和设施，查看设备配置和设施情况③有新技术开展中评定制度、中止制度和重新开展该技术制度④建立落后技术力量、设备和设施淘汰机制（四）患者重点安全目标监测（20分）1、正确辨识患者及手术部位。4患者身份辨识最少采取2种辨识方法，避免错误手术部位、错误手术患者及错误术式步骤。现场检验落实情况。达不到要求扣4分。2、增强医患沟通有效性。3和患者沟通应采取患者了解语言并确保沟通效果。现场抽查落实情况。达不到要求扣3分3、提升使用高危险药品及物品安全性。3高危险药品及物品应标识醒目，放置安全。使用高危险药品前应进行充足安全性论证，并做好应用后不良反应安全检测。现场检验落实情况。一项不符合标准扣2分4、改善使用输液泵安全性。3输液泵应定时进行安全性及计量正确性检测，并作好观察统计。现场检验落实情况。达不到要求扣3分5、改善临床警示系统有效性。2临床警示系统（如紧急呼叫、分级护理、饮食标识等）应正确有效，确保患者得到正确监测和警示。现场检验落实情况。达不到要求扣2分6、降低院内感染风险。5评价职能部门及关键部门：有完善医院院内感染规范，依据患者病种及其感染性，采取消毒隔离方法，降低院内感染风险。无配套文件不得分；达不到要求扣3分。（五）非手术科室质量和安全管理（25分）1、科室制订“全方面质量管理实施计划”。实施住院患者入院、出院标准。6①查阅科室全方面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣3分，②落实患者入院、出院标准。未落实扣3分

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（五）非手术科室质量和安全管理（25分）2、为住院病人制订适宜诊疗计划。6抽查住院病历，检验：制订诊疗计划人员资质，一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合要求扣1分②诊疗计划应和病人病情相结合，并随病情改变调整，检验计划、诊疗计划、计划调整分析和检验结果分析等，应在病历中统计表现。一份病历不符合要求扣0.5分3、病种质量控制。8抽查20份出院病历，关键考评本科前5位住院病种，要求疾病诊疗和判别诊疗明确，诊疗方案正确，检验和处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症立即、有效。入出院诊疗符合率三级≥95%，二级≥90%急危重病人抢救成功率≥80%一份病历不符合要求扣1分。4、加强运行病历质量监控和管理5关键检验和医疗质量和患者安全相关内容。抽查10份运行病历，评价诊疗、检验、诊疗质量，要求诊疗立即、检验合理、诊疗合适，特殊检验和诊疗有临床指征和知情同意书。一份病历不符合要求扣1分。（六）手术科室质量和安全管理（50分）1、科室制订“全方面质量管理实施计划”。建立住院患者入院、出院标准。5查阅科室全方面质量管理实施计划及实施情况。无实施计划扣5分，落实不好扣2分。无患者入院、出院标准扣3分。2、为住院病人制订适宜诊疗计划。8抽查20份住院病历，检验：①制订诊疗计划人员资质，一般患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。1人次不符合要求扣2分②诊疗计划应和病人病情相结合，并随病情改变调整，检验计划、诊疗计划、计划调整分析和检验结果分析等，应在病历中统计表现。一份病历不符合要求扣2分。3、落实手术分级管理制度，重大手术汇报、审批制度。各级医师按手术权限开展手术。5制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标准，不准超权限实施手术。发觉1例未按手术权限开展手术不得分。制订、落实重大手术汇报、审批制度，有原始资料记载。1例未符合要求扣2分

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（六）手术科室质量和安全管理（50分）4、严格实施大中型手术术前讨论制度5①建立大中型手术术前讨论制度。无制度扣2分。②术前讨论内容在病历中应具体记载，正确统计。抽查10份出院病历。1例未讨论不得分；讨论内容不具体、记载不明确酌情扣分。5、落实通知制度。4相关风险、潜在并发症和备选方案，全部应和患者及其家眷或其代理人进行通知和讨论。抽查10份出院病历，关键是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警通知制度等落实情况。1份病历不合格不得分。6、围手术期管理方法到位。5抽查10份运行病历，检验术前：诊疗、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充足，和患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；术中：意外处理方法果断、合理，术中改变术式应立即通知家眷或代理人等；术后：术前诊疗和病理诊疗相符，并发症预防方法科学，术后观察立即、严密，早期发觉并发症并妥善处理。发觉一处达不到要求扣1分。7、麻醉安全管理。8①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，关键是术前查房和术后访视制度。无制度和工作程序扣2分②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。一项不符合要求扣1分。③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。达不到要求扣2分。④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。达不到要求扣2分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（六）手术科室质量和安全管理（50分）8、病种质量控制。5抽查20份出院病历，关键考评本科前5位住院病种，要求疾病诊疗和判别诊疗明确，诊疗方案正确，检验和处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症立即、有效。入出院诊疗符合率三级≥95%，二级≥90%急危重病人抢救成功率≥80%临床关键诊疗、病理诊疗符合率≥60%择期手术患者术前平均住院日≤3天一份病历不符合要求扣1分，扣完为止。9、加强运行病历质量监控和管理5关键检验和医疗质量和患者安全相关内容。抽查10份运行病历，评价诊疗、检验、诊疗质量，要求诊疗立即、检验合理、诊疗合适，特殊检验和诊疗有临床指征和知情同意书。一份病历不符合要求扣1分。（七）门诊工作质量和安全管理（30分）1、建立门诊质控组织，完善质控标准，对门诊质量进行全方面考评。8①有健全门诊质量管理体系，有质量管理和连续改善方案。达不到要求扣1分。②查看职能部门质量管理工作统计，对门诊“合理检验、合理用药、合理诊疗、合理收费”有具体监控方法。达不到要求扣1分。③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考评医护人员对预案熟悉程度，1人次不熟悉扣0.5分。④落实首诊负责制度，抽查门诊日志及门诊病历。落实不力扣1分。2、门诊布局和诊疗步骤合理，设施齐全方便，服务功效完善。10①建立门诊诊疗步骤和服务规范。挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤１０分钟未建立扣1分②现场查看门诊环境及布局、就医步骤、便民方法。未设专门候诊区扣1分，门③抽查3-5名在岗职员，检验对诊疗步骤和服务规范了解程度。1人次对诊疗步骤和服务规范不了解扣0.5分。④问卷调查门诊病人满意度。患者对门诊服务不满意酌情扣分

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果3、依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提升门诊确诊能力。6①依据门诊工作量，立即调配医务人员，现场考评。一般门诊含有副主任医师以上专业技术职务任职资格本院医师百分比三级≥６０％，二级≥5０％落实不好酌情扣分。②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊。每缺乏一个专科门诊扣0.5分。③三级医院一般门诊副主任医师以上人员百分比≥60%，二级医院一般门诊主治医师以上人员百分比≥60%。一科室达不到要求扣0.5分。④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应立即请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院发觉1例3次门诊未确诊病人没有请上级医生复诊或请对应科室会诊或收治入院扣1分。4、门诊医疗文书书写规范。6门诊病历和处方符合《病历书写基础规范》和《处方管理措施》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方，1份病历或处方不符合要求扣0.5分。（八）急诊质量和安全管理（30分）１、急诊专业设置、布局合理，人员相对固定，值班医师胜任抢救工作。3①急诊专业最少设内、外、儿三个专业。设置不符合要求扣2分。②急诊观察床位应大于核定床位2%，监护床位应大于核定床位1%。达不到要求扣1分③固定人员按核定床位1%设置，其中副高以上人员应大于1/3。达不到要求扣1分④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训统计和资料。1人次不符合要求扣1分2、建立急诊、抢救“绿色通道”，急诊服务立即、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。5①实地查看：急诊科为独立医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，步骤合理。一项达不到要求扣1分。②急诊抢救工作立即，5分钟内抢救方法到位，急诊留观时间≤48小时。一项达不到要求扣2分。③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等步骤职责明确，落实规范。一项达不到要求扣2分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（八）急诊质量和安全管理（30分）3、加强观察病历监控和管理。5抽查急诊留观病历：留观病历病程统计每二十四小时不少于2次，急、危、重症随时统计；二十四小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程统计、有具体会诊统计和急诊留观医师实施统计；留观48小时应有病情小结；病人离开时应统计去向。一项达不到要求扣2分。4、抢救设备齐全完好，满足抢救工作需要。医护人员能够熟练操作，正确使用。5①抢救器材、药品、物品管理、定位放置，定时检验、保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是否完好、抢救设备、药品交接班统计、设备维修保养统计、是否定位放置、设备调配方案少1类设备扣2分；无抢救设备、药品交接班统计各扣1分；无维修保养统计扣1分；无调配方案扣1分；未定位放置扣1分②常见抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在使用期内使用。现场查看多种无菌包及诊疗盘使用情况1项不合格扣1分③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、抢救箱、抢救药品等，完好率100%）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况1项不合格扣1分④医护人员能够熟练、正确使用抢救设备。现场考评2名医护人员操作抢救设备情况1名医护人员不能熟练利用抢救设备扣2分5、急诊专业医护人员熟练掌握抢救技能。4①有技能培训计划和统计。达不到要求扣2分。②现场考评抢救技能。1人不合格扣2分。6、各临床学科能立即配合急诊抢救工作。5①提供急诊服务二级专业≥85%。低于1个百分点扣1分。②现场调度，院内急会诊到位时间≤１０分钟1人次达不到要求扣2分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果7、定时对急诊工作质量进行评定和改善。3①检验职能部门督查、整改统计。无统计扣1分②有突发性应急预案和演练统计。无预案和统计扣1分③每个月召开一次质量管理会议，有统计。无统计扣1分（九）重症监护病房质量和安全管理（30分）1、建筑、环境、设备符合设置规范，重症监护病房床位设置和人力资源配置专业化、合理化。6①实地查看病房设置情况。达不到要求扣2分。②ICU床位≥6张，使用率≤80%。达不到要求扣1分。③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，全部些人员均接收高级心肺复苏培训，床位和医师之比1:1。一项达不到要求扣2分。④现场考评专职医护人员业务水平。每人次不合格扣1分。2、建立重症监护病房质量管理和连续改善工作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗服务，和院内、外合作、协调良好。6①有科室质量管理和连续改善实施方案（包含检验标准、考评方案及改善方法等）。查阅方案实施情况。无实施方案扣2分，落实不到位扣2分。②能提供二十四小时救治服务，可随时邀请院内外教授参与ICU会诊及救治工作。不能提供连贯性服务，扣2分。3、制订重症病人入、出重症监护病房标准，建立危重患者管理制度。实施“危重程度评分”评价制度。4制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或转出病人，查看5份运行病历。无标准、无制度不得分，未按标准收治、转出病人，发觉1例扣1分；标准、制度不落实酌情扣分。4、有管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检验等制度。4①职能部门有专员负责对ICU检验和督导。无质量监控制度或统计扣2分。②建立完善支持工作制度及检验、诊疗优先程序，强化对ICU支持和倾斜。无制度不得分，服务不立即扣2分。5、有ICU感染控制制度，有专员管理，有设施和应急预案。5①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。②有ICU感染控制制度。③有专员管理。④有必备设施和应急预案。实地查看一项不落实扣1分。6、加强运行病历监控和管理，推行通知义务。5抽查5份运行病历，关键查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况统计；推行通知义务，患者及其家眷有放弃复苏和诊疗权利，并有统计。一份病历不符合要求扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十）传染病管理（20分）1、严格实施传染病防治法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专病专治，有效预防和控制传染病传输和医源性感染。5①建立传染病防治工作组织体系，制订管理制度和人员职责。无体系、制度不得分。②现场查看：门诊实施传染病和其它疾病分诊制度，并有对应控制方法。无分诊制度扣2分，方法不到位扣1分。③抽查病历。发觉乱收治传染病人不得分。2、有专门部门或人员负责传染病疫情汇报工作，并根据要求汇报；含有网络直报条件医院，应按要求进行网络直报。5现场查看疫情汇报制度、汇报及登记统计，建立网络直报系统，有专员负责。传染病汇报率100%。无疫情汇报制度及相关汇报统计扣1分；无专职人员扣1分；不按要求汇报不得分；法定传染病漏报1例不得分；未建立网络直报系统扣1分。3、感染性疾病科或传染病科设置符合要求，落实医院感染消毒隔离制度。5①现场查看：感染性疾病科及其门诊符合要求，达成传染病管理要求。不符合要求扣1分②查看卫生行政部门验收合格文件，无验收合格文件不得分。③制订传染病防治工作步骤和规范。无工作步骤和规范不得分，落实不力酌情扣分。4、定时对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。5①制订培训计划，最少每十二个月组织一次培训。无计划不得分，无培训统计扣1分。②随机抽查10名医务人员，考评传染病防治基础知识。1人次不合格扣1分。（十一）检验专业质量和安全管理（30分）1、落实《病原微生物试验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床试验室管理措施》等相关要求。3①严达不到要求不得分②实地查看：污物、标本、废放射用具处理及多种危险品管理情况。一处不符合要求扣0.5分2、临床检验试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一标准，统一质控，确保质量。3①临床检验试验室集中设置，实地查看未统一管理不得分；未集中设置扣1分②有完善规章制度及质量确保体系，查看相关文件缺制度扣1分；无质量确保体系文件扣1分③新开展检验项目应有准入审批制度，严格实施卫生部《临床检验操作规程》。未经同意开展1项技术扣0.5分④开展HIV、PCR等特殊检验试验室，应有验收和准入程序，工作人员持证上岗。达不到要求不得分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十一）检验专业质量和安全管理（30分）3、临床检验试验室布局和步骤安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3实地查看：工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，工作步骤安全、合理，符合医院感染控制要求；工作室通风设施合理，温湿度符合要求；有二级以上生物安全柜配置；各工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用具及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格实施一人、一针、一管、一片。1项达不到要求扣0.5分。４、临床检验项目满足临床需要，能提供２４小时急诊检验服务，有承诺制度和服务方法。3日常需要检验项目齐全，检验项目经国家同意准入。发觉1例不符合要求扣0.5分。开展新项目要有审批程序和统计，发觉1例不符合要求扣0.5分。检验科提供抗菌药品药敏种类和药剂科提供临床常见抗菌药品种类（用量前20位）相对应比率≥50%。达不到要求扣1分。定时向临床提供抗菌药品使用信息，未向临床提供信息扣1分临床需要但未能开展或条件不含有开展部分检验项目外送，有质量保障和管理要求达不到要求扣1分。急诊检验结果汇报时间：临检≤30分钟，生化≤60分钟。达不到要求扣1分。５、落实全方面质量管理和连续改善制度,按要求开展室内质控、参与室间质评。3有科室质量管理和连续改善方案；根据要求开展室内质控、参与室间质评；有失控统计和失控处理程序；有省内临床检验中心室间质评合格证实；没有质控临床检验项目或科研项目，不得以创收为目标，不得向临床出具检验汇报。临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分≥８０分1项达不到要求扣1分。６、医院对检验汇报实施归口管理和检验汇报签发制度，按要求时间出具汇报。3试验室全部检验项目,汇报时间应有明确要求无要求不得分；建立检验汇报审核制度，汇报单用汉字出具，有专员、专门路径发出,1项达不到要求扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十一）检验专业质量和安全管理（30分）7、检验人员资质符合要求。3由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验人员负责做检验，解释检验结果，检验人员持证上岗。现场考评3-5人，1人不符合资质要求扣0.5分。8、检测方法、仪器操作须有SOP，专业人员均知晓并实施。3查看相关资料，现场考评5人。无SOP不得分；1人次不知晓扣0.5分。9、遵照一定程序进行标本搜集、确定、处理、安全转送和销毁工作。3查程序文件及统计。无文件及统计不得分，未实施。10、对全部试验室设备进行常规检验、保养和校准，并立即淘汰不合格设备和试剂。3①查阅资料：仪器校准、保养应有操作规程和统计，无操作规程、未定时校准或无统计不得分，实施有缺点酌0.5分。②建立强检报废制度，淘汰不合格设备和试剂，并有统计，发觉使用淘汰设备不得分。（十二）病理质量和安全管理（30分）1、

科室布局符合要求，病理工作能够满足临床诊疗、科研工作需要。5①依据《山东省医院病理科设置基础标准（试行）》进行评价：②③工作用房、设施及设置满足工作需要，二级医院总面积≥120㎡，三级医院总面积≥300㎡；④基础设备、技术项目符合要求；一项达不到扣1分。2、建立并实施标本查对制度，病理切片、蜡块保留符合要求。5①查制度文件及统计：有标本查对制度和标本、切片查对交接统计并签字。无制度扣1分，未实施查对制度或未登记扣1分，出现错误汇报不得分。②通常标本保留不少于1个月，容器密闭，标识清楚，有序放置。冰冻切片和腊切片保留完好，送检单装订成册1例不符合要求扣1分。③蜡块封存保留时间不少于20年，病理科应含有对应资料保留条件，单独存放，专员保管，建立查询系统和借阅制度。标本保留无序扣1-2分。3、遵照一定程序进行标本搜集、确定、处理、安全转送和销毁工作。5①查程序文件及统计。无文件及统计不得分，未实施程序或未统计扣1分。②标本处理符合院内感染规范，按程序运转或销毁。达不到要求扣0.5分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果4、病理汇报立即、正确、规范，有审核制度。5①检验常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、通常病理检验汇报时间。一项不能按时完成扣0.5分。②抽每下降1%扣0.5分。③抽查10份病理汇报，术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤40分钟。1份不符合要求扣0.5分。5、实施上级医师复片和科内阅片制，疑难病理实施省中心教授会诊或省内外上级医院会诊制。5查制度文件及统计。无制度扣1分，未实施或未统计扣1分。6、冰冻切片和石蜡切片优良率高，病理和临床确诊率符合要求。5抽查20例冰冻切片及常规切片，三级医院诊疗符合率≥95%，二级医院诊疗符合率≥90%。冰冻、石蜡切片优良率≥85％每下降1%扣0.5分。（十三）医学影像专业质量和安全管理（30分）1、专业设置及其设备满足临床需求，提供二十四小时急诊服务。6①检验专业设置、设施服务情况。有常规、急诊医学影像专业服务清单；设置不合理不得分。无服务清单扣0.5分②医学影像（包含一般放射、CT、超声等专业）服务项目能满足临床需要，提供二十四小时急诊检验服务。服务项目不能满足临床基础需求扣1分，不能提供二十四小时急诊服务扣1分。2、

落实《放射诊疗管理要求》等规章制度，环境和防护达成标准，有设备保养、维护、检修等制度。6①②环境防护要达成标准，科室导医、射线有害标识显著；注意射线防护及患者安全；对职员要进行放射防护培训，定时健康检验，个人防护要达标；有设备操作规程及保养、检修合格统计。一项不符合要求扣0.5分。3、人员配置和结构合理。由合格人员从事影像工作。6职员满足工作需要，人员资质符合岗位要求。一项不符合要求扣0.5分。4、实施技术操作规范及质量控制标准，落实临床随访制度，定时进行质量评价和改善。6①查看资料：有规章制度、岗位职责，实施技术操作规范，有质量控制标准，定时进行质量评价，有统计，无标准、无统计不得分。②有搜集意见渠道，定时召开医学影像和临床病例讨论会，有统计。无统计扣1分。③开展临床病例随访工作，随访有统计。无统计扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果5、各类医学影像资料质量符合要求，汇报立即、正确、规范，有审核制度。6①科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保留使用步骤和制度，有质量失控处理改善方法，一项达不到要求扣0.5分。②临床阳性率：ＣＴ检验阳性率、ＭＲＩ检验阳性率、DSA检验阳性率、大型Ｘ光机检验阳性率，三级医院≥７０％；二级医院除大型Ｘ光机检验阳性率≥6０％外，均≥７０％。一项达不到要求扣1分。③抽查10分诊疗汇报：书写符合规范，叙述表示清楚。大型设备检验项目自开具检验汇报申请单到出具检验结果时间≤二十四小时。急诊汇报时间≤30分钟，平诊≤12小时。一份达不到要求扣1分；④坚持集体阅片制度，对特殊阳性发觉和阴性有上级医师复核、更正汇报及签字制度；对错误诊疗汇报，有上级医师更正重新汇报及签字制度。一项制度不落实扣0.5分。（十四）药事质量和安全管理（30分）1、加强药品管理工作，落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行要求》、《抗菌药品临床应用指导标准》和《处方管理措施（试行）》等相关要求。3①成立药事管理组织，制订药事管理工作制度，严格实施药品招标采购要求，新药临床使用应有申请和审批制度；有岗位操作规程。查阅相关文件和制度。一项达不到要求扣1分。②药学，严禁非药学专业技术人员从事药学工作。药学部主任无相关资质扣1分，发觉1人次无资质不得分。③抽查3-5名药学人员，考评相关法律、法规知识掌握情况，1人考评不合格扣0.2分。2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、立即、人性化服务。5①门诊药房实施大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及条约，有合理用药宣传教育设施，有为特殊（如伤残）病人服务方法。1处不符合要求扣0.5分。②设有药品咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务，现场查看并访谈病人。1处不符合要求扣0.5分。③制订标准调配操作规程。1处不符合要求扣0.5分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十四）药事质量和安全管理（30分）④制订并实施药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品立即处理，药品报损率符合要求；药库中药饮片标识清楚，现场查看；抽查最少2家经销企业资质和2种药品，一处达不到要求扣0.5分。⑤调剂药品是严格实施“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待使用方法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、查对、发药人签字。现场问询3-5名门诊患者，查看100张处方。处方合格率≥９５％1处不符合要求扣0.5分。⑥药品召回制度，健全规范无制度扣0.5分。⑦随时抽查药房二十四小时服务情况。达不到要求扣0.5分。3、制订临床常见药品目录及用药规范，建立突发事件药品供给应急预案，确保药品供给。5①医院有“常见药品目录”和“自制制剂目录”，查药品目录、自制制剂目录及对应许可证，无药品目录和自制制剂目录扣1分。②有突发事件药品供给应急预案，有相关药品贮备。无预案扣1分，不能满足药品供给酌情扣分。4、开展以合理用药为关键临床药学工作。5药学专业技术人员参与合理用药指导、监督、评价。药品百分比控制符合上级卫生部门要求要求。查控制方法，提供医院药品采购、消耗信息。无控制方法扣1分，药品百分比不符合要求扣1分。5、开展药品安全性监测（关键包含三项内容：药品不良反应、用药失误、滥用药品）。定时编印临床药学信息。4①依据《药品不良反应汇报和监测管理措施》成立ADR监测小组，制订药品不良反应监测和汇报制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按要求程序和时间汇报。查看文件及实施统计。1处不符合要求扣1分②定时编印临床药品信息,介绍新药及相关药品不良反应等，达不到要求不得分。6、建立临床药师工作制度。4配置临床药师1-3名，有临床药师工作制度。无制度扣1分。有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊和抢救、病例讨论工作统计，一项达不到要求扣0.5分。7、加强毒麻药品、放射性药品、一类精神药品等管理。4按国家相关要求对特殊管理药品进行管理、贮存和使用，有严格使用规范和程序，有安全确保方法。现场查看特殊药品管理和使用情况。1处不符合要求扣0.5分

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十五）输血质量和安全管理（20分）1、落实《输血法》、卫生部《采供血机构和血液管理措施》、《临床输血技术规范》等相关要求。严禁医院非法采血。4①制订《临床输血管理实施细则》、《临床科室成份输血考评措施》等要求并实施和落实，查看文件及资料。未成立委员会或未推行职责者扣2分；未制订实施细则、考评措施扣1分。②医院设置独立输血科（血库），面积、布局、步骤合理，建立各项规章制度。查看文件，实地查看。未设置输血科（血库）扣2分，无相关制度扣1分，抽③每十二个月最少进行一次临床输血知识培训。查看培训统计，抽查5-10名医务人员，了解输血基础知识掌握程度。无会议统计或统计不实扣1分，无培训统计扣1分。④定时对科室临床用血情况进行考评并立即反馈或通报。查看相关资料。无通报扣1分。⑤查看上级部门检验统计，发觉1例非法采供用血，一票否决。2、医院含有为临床提供二十四小时供血服务能力。3和指定供血单位签署供血协议，保障合理贮血基数，含有二十四小时临床供血能力。查看供血协议及实施情况，备用血液品种和数量能保障临床工作需要。不能提供二十四小时供血服务扣2分。不能提供诊疗性血液成份扣1分。3、建立医院输血管理组织、工作制度、技术操作规程。4检验相关文件及相关资料：①成立临床输血管理委员会，有临床用血管理制度、信息反馈制度等。②有血液入库、查对、交叉配血和发出库技术操作规程和登记制度。一项达不到扣0.5分。4、

严格输血适应症，开展成份输血，建立输血申请和会诊制度、输血前通知制度。成份输血百分比符合要求。3严格输血适应症；全血和成份输血适应症合格率≥90％，开展成份输血百分比三级≥90％，二级≥90％抽查20份输血病例。发觉1例无适应征用血扣1分，成份输血率达不到要求不得分。5、落实临床输血用血登记制度和用血报批手续、输血前检验和查对制度。3①输血前检验项目齐全、规范；②严格实施输血技术操作规程；③病人输血前签署输血知情同意书；④急诊用输血要求和程度。一项达不到扣0.5分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果6、制订控制输血感染方案，开展术中自体血回输技术。3①制订并实施控制输血感染方案；主动开展术中②报废血液处理符合要求；③贮血冰箱定时消毒，并进行细菌学监测；④输血器材符合国家标准，“三证”齐全；⑤血袋按要求回收、保留、销毁；一次性器材有销毁统计。1处不符合要求扣1分。（十六）医院感染管理质量和安全40分1、成立医院感染管理组织，人员配置合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有资格证书。4①建立健全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组。②配置符合要求专职人员：＜100病床应指定分管人员，＞100病床应有专职人员。③专职人员职责、分工明确、持证上岗。④医院感染管理知识培训：专职人员每十二个月不少于15小时，新上岗人员、进修生、实习生上岗前不少于3小时，医务人员每十二个月不少于6小时。①②③一项不符合要求扣0.5分；⑤抽查5-10名医务人员，检验医院感染基础知识知晓程度一名医务人员对感染知识不掌握，扣1分。2、制订落实医院感染管理措施及突发医院感染事件应急预案。4有医院感染管理措施及突发医院感染事件应急预案，检验应急预案落实情况。无应急预案不得分3、医院布局、设施和工作步骤符合医院感染预防和控制要求。4医院布局、设施和工作步骤符合卫生部《医院感染管理措施》要求。现场查看病区和特殊科室布局、设施及工作步骤，1处不符合要求扣0.5分。4、落实医院感染监测、诊疗和汇报制度。4①定时开展医院感染各项监测，能够完成医院感染突发事件调查汇报；向临床医护人员提供抗感染药品使用相关信息。查阅上十二个月度原始资料及年度内监测登记本，未定时开展医院感染监测不得分，缺1项扣1分。②无菌手术切口甲级愈合率≥９７％；无菌手术切口感染率≤０．５％，医院感染率三级≤１０％，二级≤8％；医院感染漏报率≤10％，医疗器械灭菌合格率达100%。查看灭菌登记资料，1项未达标扣1分

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果5、加强对医院感染控制关键部门管理，包含感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等。4根据《医院感染管理措施》，查看关键部门感染控制方法、管理资料。一个部门达不到要求扣1分。6、医院应定时对医务人员进行医院感染知识和合理使用抗菌药品培训，合适时也要对患者家眷和其它陪护人员进行教育。参与临床合理使用抗菌药品督导和落实。4有医院感染知识和合理使用抗菌药品培训计划和培训统计。查培训计划和培训统计。无计划、无培训扣1分。7、医务人员严格实施无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范4各科室有依据科室特点制订无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。抽查医、护、技人员各2人考操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度实施情况。1人不合格扣1分。8、按要求能够反复使用医疗器械，应进行严格消毒或灭菌。4①依据不一样用途选择消毒或灭菌方法，进入人体组织医疗器械必需灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜医疗用具必需消毒。②能够合理地使用化学消毒剂。考评4名医务人员能否正确选择消毒或灭菌方法及对消毒剂选择标准和配制方法掌握情况。未对医疗器械和医疗用具进行消毒、灭菌扣1分；选择消毒或灭菌方法不正确扣1分；不能正确使用化学消毒剂扣1分。9、开展耐药菌株监测，对确定有显著感染危险区域，进行常规微生物培养监测，并定时向临床公告医院感染监测信息。4①严格按卫生部抗菌药品临床使用标准，医院有抗菌药品合理使用管理制度和监控方法，并成立对应教授指导小组，并有落实制度相关方法。查阅管理制度及其落实情况，1项不符合要求扣1分。②开展耐药菌株监测。检验科提供药敏试验和耐药菌株监测情况，不能提供扣1分，③现场抽取10份病历，查看抗菌药品使用和药敏试验情况，1份病历不合格扣1分。10、医院要应用危险原因、感染率及其趋势信息，设计或修改感染控制程序，使医院感染降到最低水平。4二级以上综合医院要开展监测资料计算机管理，对资料定时进行分析。无分析资料及改善程序扣1分

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十七）病历质量管理（30分）1、落实卫生部《医疗机构病历管理要求》和《病历书写基础规范》。12检验相关资料：①检验病案管理委员会组织机构、职责、会议统计（十二个月最少一次）。无组织、职责和统计扣3分。②有落实《医疗机构病历管理要求》和《病历书写基础规范(试行)》等相关要求考评措施及连续改善方法。未制订考评措施、培训计划或实施方法扣3分③医护人员进行《病历书写基础规范（试行）》和《山东省病历书写基础规范》知识培训，有培训计划及实施方案，培训统计。无培训计划及实施方案，扣2分。现场考评病案管理人员对相关法规知晓程度，1人次不及格扣1分。④根据《山东省医疗护理文书书写规范》住院病历评分要求，检验10份运行病历和10份出院病历，按要求评分，检验病医疗文书书写及质量情况.考评关键点一项达不到要求扣1分；甲级病历率≥90%，每低1%扣1分，发觉一份丙级病历全扣分。2、病案室人员配置和服务设施符合要求，有专员对病案内在质量进行监控。建立快捷查询系统，为医疗、教学、科研提供相关服务；保护患者隐私，按要求复印或复制病历资料。12①建立病案管理制度；病案管理部门人员配置和服务设施满足工作要求，有专员负责，查看相关文件及实施统计。1项不符合要求扣2分。②现场查看病历传输安全制度、服务设施（包含消防）能保障病历资料安全、病案管理入库步骤和交接班制度、病历借阅管理制度和登记制度落实情况。不能为医疗、教学、科研提供统计、分析等服务扣2分③查看复印病历登记及申请复印人证实文件。未按要求复印或复制病历扣2分3、对病案室进行计算机管理，用ICD-10进行疾病和手术分类管理，定时印发医疗统计及病历质量分析报表、汇报。6①现场查看：建立病案计算机管理系统，未实施计算机管理扣1分；②疾病分类、手术分类不符合相关要求扣2分；③每十二个月撰写不少于一篇和病案相关统计分析、汇报，达不到要求扣1分。

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十八）护理质量和安全管理（100分）１、健全护理管理组织体系10（１）护理管理组织体系完善。3查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。①副院长以上分管护理工作。实施院长领导下护理部主任负责制。②护理管理体制：护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院），护理部——病区护士长负责制（二级医院）。一项不达标扣1分。（２）护理管理部门实施目标管理责任制，职责明确。4护理部实施目标管理责任制；①护理部有年度工作计划、季安排、月关键及年度工作总结。缺1项扣1分②结合管理体制，落实护理部—科护士长—病区护士长负制（二级医院）考评制度，明确责任分工。分工不明确扣1分。③护理部有工作评价制度和程序等文件，有督查统计。查督查统计，随机查阅护士长统计。无统计不得分，不完善扣1分。（3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。3①设置以医疗副院长领导下护理部主任为组长护理质量管理委员会，护理单元有以科护士长、护士长为组长三级或二级护理质量控制小组。无质量管理组织不得分；有组织未推行质控职责扣0.5分；科室无质量控制小组扣0.5分；②质量控制小组有具体监管制度，有专（兼备、）职人员无制度、未开展工作扣0.5分。无质控统计扣1分。２、护理人力资源管理10（１）依据医院等级和功效，合理配置护理人员。4①落实《护士管理措施》等要求，严格护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注册，不得聘用无证护士上岗；护理人员梯队和结构合理，能满足质量确保。发觉1人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分。②制订特殊护理岗位（如：急诊科、ICU等）人员准入制度。无制度扣1分③对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度和程序；建立个人技术考评档案，搜集护士学历、执业证书、培训证实、继续教育学分证实等证实文件复印件，存档备查。抽查相关证实文件和证书。1人次不符合岗位要求扣0.5分。④加强关键专科如ICU、CCU岗位护士专科培训。随机抽查。1人次不合格不得分

项目评价要素分值评价内容和方法扣分标准评价结果（十八）护理质量和安全管理（100分）（２）病区护理人员配置符合标准。2病房护士和床位比最少0.6:1，关键科室0.6-0.8：1，重症监护室护士和床位比2.5-3:1，医院护士总数最少达成卫生技术人员50％。①查阅医院人事资料，核实护士数量和床位比。不达标不得分②随机抽查病区护理人员配置。1项不符合要求扣1分。（3）有紧急状态下护理人力资源调配方案。2查资料。无预案扣2分。（4）有各级各类护士在职培训计划。2有护士培训计划和实施统计。院内年培训率达100%，院外培训率≥15%，。查相关资料。无培训计划扣1分；1项培训率不达标扣0.5。３、健全护理工作制度、岗位职责和规程。8（１）有健全护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并确保实施。3随机抽查相关资料，查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。缺一项扣1分（２）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。3现场考评。基础护理合格率≥90％；危重患者护理合格率≥９０％1人次回复不全扣0.5分；1人次操作不合格扣1分。（３）各护理岗位护士明确2现场抽查。1人次回复不全扣0.5分４、制订并落实护理质量考评标准、考评措施和连续改善方案。13（１）落实基础护理质量评价标准。2①查阅资料。②基础护理合格率≥90%，查看统计。无（２）实施专科护理质量标准。2护士掌握专科疾病护理常规，依据病情护理方法到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考评专科护理落实情况。1项不符合要求扣1分。（３）建立质量可追溯机制，定时和不定时对护理质量标准进行效果评价，并表现在连续改善过程中。3有质量标准评价机制。每个月对护理质量有检验、有分析、有评价、有改善方法和统计。查资料及工作统计。缺1项扣1.5分。（４）根据《病历书写基础规范（试行）》进行护理文件书写，有定时质量评价。2①根据《病历书写基础规