心肌梗死护理查房课件

心肌梗死护理查房心肌梗死护理查房心肌梗死护理查房病例介绍梁建业，男，75岁主诉：突发胸痛4小时（睡眠时出现胸骨后闷痛，部位固定，界限清，伴虚汗，无放射痛，自服速效救心丸及硝酸甘油不缓解）既往史：胃溃疡，高血压，冠心病，前间壁心肌梗死病史13年，曾行溶栓治疗查体：T35.8℃P58次/分R18次/分BP136/76mmHg心肌梗死护理查房ECG：Ⅱ、Ⅲ、avFST段弓背抬高0.05-0.15mv,并有动态变化急诊查TnI0.3ng/ml(0-0.4ng/ml)听诊：心音低钝，心尖区闻及3/6级吹风样收缩期杂音心肌梗死护理查房初步诊断

冠心病急性心肌梗死（下壁）陈旧性心肌梗死（前间壁）心功能Ⅱ级高血压病

心肌梗死护理查房治疗与护理吸氧，心电血压监护绝对卧床溶栓：爱通立（rtPA）监测心电分析继续予肝素钠泵入，维持APTT比值为正常值的1.5-2.5倍，监测CK、CKMB

保留留置针，有少量牙龈出血

心肌梗死护理查房改善心肌供血及代谢，调脂、抗凝、抗血小板，改善心功能体外起搏除颤仪床旁备用PCI（经皮冠状动脉介入治疗）冠状动脉造影示:前降支起始部100%闭塞,侧支循环丰富,回旋支近端99%狭窄,置入支架一枚心肌梗死护理查房心肌梗死的定义心肌梗死是心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死护理查房病因和发病机制

基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或者多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。大量研究证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。心肌梗死护理查房临床表现（一）先兆发病数日前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，心绞痛发作较以往频繁，性质较剧、持续时间长，服用硝酸甘油疗效差、多无明显诱因。同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高心肌梗死护理查房（二）症状1疼痛是最先出现的症状，常发生于安静时，程度较重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解，患者常伴烦躁不安，出汗，恐惧，或有濒死感2全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。3胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。心肌梗死护理查房4心律失常各种心律失常中以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因5低血压和休克见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。6心力衰竭为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。心肌梗死护理查房（三）体征：心率多增快，少数也可减慢，心尖区第一心音减弱，心尖区闻及舒张期奔马律，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。心肌梗死护理查房相关检查心电图的特征性改变

a：ST段抬高呈弓背向上型b：宽而深的Q波（病理性Q波）c：T波倒置

d：ST段压低和T波直立

心肌梗死护理查房ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断：

V1~V3前间壁V3~V5局限前壁V5~V7、I、AVL前侧壁V1~V5广泛前壁Ⅱ、Ⅲ、AVF下壁V1~V3、Ⅱ、Ⅲ、AVF下间壁V5~V8、Ⅱ、Ⅲ、AVF下侧壁I、AVL高侧壁V7~V9正后壁V3R~V5R右室心肌梗死护理查房2实验室检查（1）血常规:白细胞、中性粒细胞可增高，嗜酸性粒细胞减少或消失（2）血沉加快（3）血心肌坏死标记物增高：肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶及其同功酶CK、CK-MB升高心肌梗死护理查房并发症心脏破裂室壁瘤急性心包炎心律失常心源性休克附壁血栓形成心肌梗死护理查房鉴别诊断1心绞痛疼痛较心梗轻，持续时间短，服用硝酸甘油疗疗效显著，心绞痛时血压升高或无显著改变，心电图无特征性和动态性变化2急性心包炎剧烈而持久的心前区疼痛，但其疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重。3急性肺动脉栓塞可发生胸痛、喀血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等4急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，均有上腹疼痛。可能伴休克，心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。5主动脉夹层胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可以鉴别。心肌梗死护理查房治疗1监护和一般治疗2镇静止痛应用杜冷丁、吗啡、舌下含化硝酸甘油等药物3再灌注心肌（1）溶栓疗法(2)择期行介入治疗（PCI术）4消除心律失常5控制休克6治疗心力衰竭7对症支持治疗及并发症的处理心肌梗死护理查房溶栓治疗溶栓药物：尿激酶，链激酶，rt-PA时间：越早越好，院内溶栓应在患者入院30分钟内进行适应症：ST段抬高性心肌梗死并符合下列条件（1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前导联ST段抬高≥0.2mv或肢体导联ST段抬高≥0.1mv或新出现的左束支传导阻滞的患者（2）STEMI症状出现12-24h内，仍然有缺血症状及心电图ST段仍然有段抬高心肌梗死护理查房禁忌症（1）绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血，出血性疾病，近期的严重创伤、手术、头部出血，主动脉夹层等（2）相对禁忌症：6个月内的短暂性脑缺血发作，口服抗凝药物，血压控制不良溶栓的辅助治疗:抗血小板药物，如阿司匹林，波利维；抗凝药物，如普通肝素，低分子肝素并发症：出血心肌梗死护理查房疗效评估金标准：冠状动脉造影间接指标：临床症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常（1）溶栓开始后60-90min内ST段抬高至少降低50%（2）溶栓治疗2h内胸痛症状明显缓解（3）心肌损伤标志物的峰值前移：CKMB的峰值提前到发病的12-18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内（4）溶栓后2-3h内出现再灌注心律失常:如加速性室性自主心率，下壁心梗可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞伴或不伴有低血压心肌梗死护理查房PCI急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是应用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注的方法.是恢复冠脉血流最直接、最有效的方法主要包括:PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术)和支架植入术穿刺途径：股动脉、桡动脉心肌梗死护理查房冠状动脉支架植入术示意图血栓收缩的气囊，外面还套了一个收缩折叠的金属网—折叠伞心肌梗死护理查房冠状动脉支架植入术示意图到了血栓的位置，就给气囊充气，慢慢的将狭窄的地方撑开，那个金属网也就撑开了撤出导管，支架撑开堵塞血管心肌梗死护理查房护理一般护理:1.吸氧，持续心电血压监护2.绝对卧床休息3.进低盐低脂易消化饮食，少食多餐，避免饱食4.保持大小便通畅，如便秘，可给予缓泻剂5.建立静脉通路，注意输液速度及输液量6.严密观察病情变化，记录出入量7.备好急救物品及药品8.心理护理:保持情绪稳定，避免不良刺激心肌梗死护理查房溶栓治疗的护理密切监测患者意识及生命体征变化严密观察患者有无出血倾向：牙龈、皮肤黏膜、皮下血肿,呕血黑便,血尿保留留置针，避免反复穿刺定时监测APTT、心肌酶谱监测心电分析备好除颤仪心肌梗死护理查房PCI术前护理病人戒烟酒练习床上大小便心理护理，缓解病人紧张情绪做碘过敏试验于左下肢保留静脉留置针心肌梗死护理查房PCI术后护理患肢制动12小时密切观察患者患肢血运情况，观察局部敷料有无渗血、渗液，皮温及足背动脉搏动情况。嘱患者多饮水，以利于造影剂的排泄。术中患者由于手术失血过多，手术应激可能引起低血压、血容量不足，严密观察心率血压变化，注意补液情况心肌梗死护理查房健康指导

1向病人解释急性期卧床休息的重要性2提供病人有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果3