医疗质量控制管理课件

014年医疗质量管理方案

兴宾区良江镇中心卫生院医疗质量控制管理一、目的：医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。医疗质量控制管理二、目标:

通过医疗质量管理组织，依据我院医疗质量评价体系、检查标准、奖惩措施，对全院医疗质量实施考核评价，责任追究，重点实施全程医疗质量管理，医疗技术管理，本院主要专业科室质量管理，以达到完成质控指标，确保医疗安全的目标，提升我院医疗服务功能，提高医疗绩效，提高病人满意度。医疗质量控制管理三、管理体系全程医疗质量控制系统在院长的领导下，建立一名副院长分管医疗质量管理工作及科室医疗质量控制小组的二级管理体系二级质控人员组长：蒙凌云副院长成员：许庆玲：儿科主任覃世相：综合科医生陈丽珍：总护士长医疗质量控制管理医疗质量管理的内容及评估二级质控职责医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，实施质量管理制度与标准，组织考评，提出改进工作意见，处理医疗质量管理中存在的问题与隐患建立健全医疗质量、药事、感染控制、输血等管理组织及工作制度，明确职能，履行职责有医疗质量管理和持续改进实施方案，具有完善的医疗质量管理考核体系，有检查、考核、评价、反馈、监督和持续改进措施以及效果

医疗质量控制管理一级质控成员组成由各科主任及护士长组成综合科：陆辉儿科：黄丽海宋振兰妇产科：塘英浦爱珍防保科：黄秀丽药房：江玮收费：石小球公卫科：姚玮功能科：黄秀珍医疗质量控制管理一级质控职责科主任及护士长是科室质量管理第一责任人，应健全科室质量管理制度，确立科室质量管理目标，开展质控及参加各项质控考评建立及完善各项台帐记录（临床科室）包括：1.危重病人抢救登记本；2.死亡讨论登记本；3.凝难病例讨论登记本；4.医疗差错登记本；5.输血登记本；6.新生儿使用抗生素登记本；7.业务学习登记本；8.值班医师交接班纪录本。医疗质量控制管理负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。同时临床科室科主任对住院病人每个月进行医疗质量工作小结并上交到医院质控科存档，每月医疗质量工作小结内容包括：住院病人治愈好转率、病死率、危重病人抢救成功率、床位使用率、出入院符合率、药比率的统计，存在问题及改正措施医疗质量控制管理四、医疗质量控制实施方案1.为进一步完善医疗质量标准与工作流程，结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善医疗质量考核内容及评分标准，质控科定期（每月1次）对医疗、护理、医技、药房、收费质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。考核标准见（附件）医疗质量控制管理2、拟定每月15号对上一月归档终末病历进行检查1次，环节病历随时抽查，每月20号点评当月处方1次，对照标准实施检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改。3、建立关键环节、重点部门，重要岗位的管理档案。如产房、手术室、新生儿监护病房每月1号及30号各继续1次空气及物表细菌培养1次。4、每个季度对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训及考试1次，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医疗质量控制管理对以上实施方案落实责任追究制度并记录，对执行力差及违反医疗质量管理制度的科室或个人提出处理及改正意见，对执行医疗质量好的科室或个人进行表彰或奖励（具体奖罚按医院的规章制度执行），以便持续改进工作。医疗质量控制管理五、各科室考核标准医疗质量控制管理门诊医疗质量考核标准（100分）

考核内容考核标准考核记录

1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负。医疗质量控制管理3、准时门诊，不随意停诊2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经医务科及行政院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定

合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。

5、门诊处方、病历书写合格率>95%未执行三色处方制度扣2分/张,处方不合格扣0.5分/张,门诊病历不合格扣2分/份

6、各种检查单书写合格率>98%发现一张不合格扣1分7、门诊日志登记率100%每下降1%，扣当事人2分,科室累计。医疗质量控制管理8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例9、医院感染管理

针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20分，无菌技术操作规范，违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分。10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。考核人：

考核时间：年月日医疗质量控制管理住院医疗质量考核（100分）考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

2、严格按《执业医师法》规定执业，做好各项签字，按照诊疗规范收治病人科室未实行属科管理、超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负，未按诊疗规程治疗病人扣5分/例。医疗质量控制管理3、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。4、处方、病历书写合格率>95%处方书合格率低于95%扣5分，甲级病案率＜90%扣5分，发现一份丙级病历扣3分，病历上交不及时扣5分。5、急诊急救出诊及时、记录完善。不能及时出诊扣5分/例，无急诊急救扣3分/例，记录不全扣2分/例。6、各项指标治愈好转率＞85%，转诊率＜2%，急救抢救成功率＞75%，入出院诊断符合率＞80%，手术前后诊断符合率＞85%，无菌手术切口感染率＜1%，输血“三统一”执行率100%，传染病上报率100%。以上一项未达到扣5分。

7、熟悉常用操作常规和过程，定期培训，学习各种急诊救护知识。

查学习情况及出勤情况，无记录不得分，缺席者不得分。测试操作不合格扣5分。三基考核不合格扣5分/人。

医疗质量控制管理8、科室原始工作出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记记录、登记准确详实、全面。录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习记录、月工作安排表、交接班记录、死亡病历讨论记录、会诊记录等；每周一、四查房和不定时抽查。无记录1项扣5分，记录不齐全扣1分/项。

9、其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。考核人：考核时间：年月日医疗质量控制管理护理质量考核（100分）考核内容考核标准考核记录工作纪律、医德医风：1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。病房管理：①床头柜清洁，规范摆放；②床下可少放杂物；③室内之中不拉线，墙上不挂衣物，治疗器其用后整理规范；④床铺统一，保持平整清洁，被褥、床单定时更换；以每周一、四查房情况为基准，辅一次以上的抽查，达不到要求每项扣3分。医疗质量控制管理⑤地面、走廊、墙壁、门窗整洁无蜘蛛网；⑥护理人员四轻：治疗轻、说话轻、走路轻、关门轻；⑦男女病人分设安置病房，病房病人安置合理、有序；⑧有防火、防坠落措施。基础护理合格率100%，一级护理合格率＞90%，常用操作技术合格率＞90%，五种表格书写合格率＞85%，责任制护理病员满意率＞95%，一人一针一管执行率100%，病床使用率＞60%，平均住院日4.5日。以每月护理组工作情况统计为基准，无记录1项扣5分分，不准确扣1分。统计指标不合格1项扣3分急诊急救：急诊电话畅通；急救药品器材完备，无过期、用后补充及时；出诊及时；记录完善不定时抽查，任一项达不到要求扣5分。医疗质量控制管理院内感染：手术室、供应室、治疗室等重点科室消毒记录齐全，人员严格按消毒规范执行，院内感染率＜0.1%

不定时抽查辅一次检查,有严重缺陷1处扣5分,科室记录不全扣3分,无记录扣5分,感染控制达不到要求扣20分。护理组各种记录准确、详尽、及时、规范。五种表格、学习记录、科室会议记录、随时（终末）消毒记录、一次性注射器毁形记录、差错事故记录、医疗缺陷记录、入院病人登记记录等。现场查看记录书写及执行情况。不及时扣3分，不准确扣3分，不规范扣3分。无记录扣5分/项。严格执业准入无资质护士不得独立操作，违反扣10分。学习全员参加，理论与实践并重，测试要包含理论知识和实践技能考核。无记录不得分。测试结果不合格、三基考核不合格扣5分。其他内容临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。医疗质量控制管理功能科医疗质量考核标准（100分）考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣

5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

2、门诊病人检查

不预约、未检查完不下班，否则发现一次扣5分3、查对制度

检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分；查对不严、错检病人扣10分。医疗质量控制管理4、报告正规、内容完整、结论科学

按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不清楚扣2分/张；内容应完整、描述科学，否则影响诊断扣5分/例；无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣10分/例、次；非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次。5、疑难病例会诊讨论及质量控制科室每月不低于2次，并有记录，少1次扣5分，缺记录扣3分；每季度一次质量分析，无扣5分；疑难检查项目要下临床追踪随访，无随访记录扣5分。

6、检查仔细、诊断准确率高超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率>95%，X光甲片率＞30%

7、仪器保养

仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进超声诊断室，发现一次扣5分。

8、其他内容

三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。考核人：考核时间：年月日医疗质量控制管理药剂科医疗质量考核标准(100分）考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。2、窗口服务质量

1、严格审方，准确划（核）价2、精确配药，二人复核，发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、中药称量误差＜5%，现场检查或抽查处方，处方书写准确率低于92%扣5分，发药差错每例扣10分，病人投诉一次扣10分。医疗质量控制管理4、药品购进验收

1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重影响临床工作，扣5分。2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10分，登记不全扣2分。5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追究原因。

6、药品效期预警对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分。7、其他内容三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。考核人：考核时间：年月日医疗质量控制管理麻醉科、手术室医疗质量考核标准（100分）考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风

1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。3、24小时待班未做到24小时待班，一次扣5元，急诊手术不能随时做一次扣10元。4、择期中大手术前访视病人未访视病人一次扣3分。

医疗质量控制管理5、麻醉同意书术前检查资料不全或无特异性诊断检查资料，大型手术、疑难手术无全科讨论记录扣10元，未签定麻醉同意书手术扣5分/例，无麻醉医师签字扣2分/例。6、严把手术审批，执业医师主刀无手术审批（普通急诊除外）扣5分/例，任何手术无执业医师参加、主刀扣10分/例。7、各项记录麻醉记录、麻醉护理记录、术前探视记录、术后随访记录无记录扣2分/项/例，无执业医师签字扣1分/项/例，记录不全或不规范扣1分/例。8、查对制度术前未核实病人扣5分/例，错接病人扣10分/例，术前、后未认真清点器械扣5分/台。9、手术纪律麻醉中，麻醉师坚守岗位，仔细观察病人，不接电话，发现一次违反扣2分，病人出现情况找不到人扣5分，出现接电话扣2分/人次。医疗质量控制管理10、麻醉药品管理与抢救管理未专人或未加锁扣10分，帐物不符合10分，抢救药品不齐全扣2分，药品过期发现一次扣5分，并承担相应责任11、医疗器械管理无专人管理扣5分，未经院领导同意借到院外扣10分/次，精密仪器保养差发现一次扣2分/次。12、严格无菌操作科室人员、手术人员、观看手术人员未戴口罩、帽子、洗手衣、参观衣进手术室一人一次扣5分，未换鞋进手术室或科室工作人员穿拖鞋上厕所一人一次扣2分，未严格术前洗手、消毒一人一次扣2分。13、消毒管理手术间做完未及时打扫一次扣2分，消毒每天至少一次，感染手术后立即加强消毒2小时，未做到扣5分，未记录扣2分/次，发现无过期手术包扣10分。14、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分。医疗质量控制管理防保科质量考核（100分）考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。科室人员随时待班无正当理由科室关门扣5分，重大疫情或突发公卫事件时，加强处突演练，不能随时接受指令性任务扣20分。3、预防接种

按照计免规定，认真管理一、二类疫苗，规范一、二类疫苗接种工作。做好“五苗”单项接种任务。坚持抓好消灭脊灰工作。同时抓好AFP病例的监测工作。开展正常预防接种，工作完成不及时、开展不理想扣5分。医疗质量控制管理收费室质量考核（100分）考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，违反2项1人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次。

2、严格执行财务制度，无挪借公款、无乱开票据挪借公款1次扣5分，乱开门诊住院票据扣2分/张，门诊、住院票据不写清病人姓名1张扣0.2分，大小写不符扣0.5分/张；帐页私自涂改一处扣2分，

医疗质量控制管理4、卫生执法监督食卫、医卫监督工作无记录扣3分/次，不能完成上级任务安排扣10分/项。5、医政卫协工作

加强村卫生室、乡村医生、个体医生的科学管理，不能正常开展工作扣5分。6、传染病上报及时及时规范上报传染病，迟报1