医院核心制度与质量管理方法课件

核心制度

与质量管理方法县医院总护理部1医院核心制度与质量管理方法核心“制度”的重要性：1、医疗护理行动的指南2、医疗护理安全的保障（老生常谈，不得不谈）2医院核心制度与质量管理方法2014年版体系文件中，护理系统三级文件共45个，其中包括：制度：30个；常规：2个；规范（规定）：9个；实施方案（办法）：4个；在医院18个核心制度中，护理系统包括5个。(医嘱制度、分级护理制度、交接班制度、查对制度、护理文件书写制度）一、核心制度3医院核心制度与质量管理方法结合制度，针对工作中易出现问题的地方，再重温以下制度：（一）、分级护理制度（二）、医嘱制度（三）、交接班制度（四）、查对制度（五）、医疗安全（不良）事件报告制度4医院核心制度与质量管理方法（一）、分级护理管理规范（单行本）常见问题：1、医嘱中护理级别与病情不符；2、护理级别巡视及观察要点未落实到临床工作中；3、基础护理不到位（三短六洁）；4、责任护士专科健康宣教知识掌握不全面（沟通）；5、护理操作不规范，专科技术水平有待提高，等等。（五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录）

分级护理制度各科分级护理标准相关的评价表格分级护理管理规范5医院核心制度与质量管理方法（二）、医嘱制度医嘱制度的主要内容：1、开具医嘱的要求；2、执行医嘱的原则—先急后缓；除抢救外，不得执行口头医嘱；3、医嘱的查对及重整；常见问题：1、执行护士签字不及时，漏执行医嘱；2、医师开具医嘱药物剂量不正确，护士未核对出来。3、多项长期医嘱已停止仍未重整。

（治疗及时、准确吗？）6医院核心制度与质量管理方法（三）、交接班制度重点包含了以下内容1、坚守岗位，履行职责，保证诊疗，护理工作不间断地进行及科室安全；2、掌握病人的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作，严密观察危重病人；3、对规定的麻醉药、备用药及器械要当面点清；4、严格执行交接班检查制度，按常规做到四看、五查、一巡。需要我们做的，是否每天都能执行下去……7医院核心制度与质量管理方法（四）、查对制度1、包含15个部门的查对要求2、最常用的查对制度有注射、服药时的三查八对；临床输血时的三查八对；手术、病理标本的查对。《查对制度》存在于工作中的方方面面要求人人知知晓，严格落实！

但工作中由于种种原因，所以……8医院核心制度与质量管理方法案例分享——查对制度院内的1、输过期液体2、给药途径不正确，如肛门注入药经口服3、取错药、发错药、用错药4、同血型，不同病人院外的案例：看似、听似不可思议，但确确实实就发生在我们身边！9医院核心制度与质量管理方法（五）、医疗安全（不良）事件根据医疗安全（不良）事件所属类别不同划分为16类，内容涵盖医疗、护理、医院感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各部门。我们不良事件多集中在：1、医疗处置事件2、药物事件3、血液制品事件

10医院核心制度与质量管理方法各科根据自身工作及专科特点均提出了相应的补救或防范措施，在工作中严格落实，就能有效减少或杜绝相似事件的再次发生。

在没有《医疗安全（不良）事件上报制度》之前，我们发生的很多“缺陷”可能没有办法共享，但现在，我们可以真正做到：正视问题，改正不足；借鉴别人，补已之短。

11医院核心制度与质量管理方法学习制度或者不学习制度制度就在那里不增不减执行制度或者不执行制度结果就在那里不舍不弃（希望工作中的投诉、纠纷越来越少）12医院核心制度与质量管理方法13医院核心制度与质量管理方法PDCA源由：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士（W.Edwards

Deming）提出来的，因此又称戴明环，它反映了质量管理活动的规律。天津汉邦企业管理咨询有限公司二、质量管理方法

（一）、PDCA循环14医院核心制度与质量管理方法什么是PDCA循环?PDCA循环分为四个阶段：P(计划):根据要求，为提供结果建立必要的目标和行动计划D(实施):实施行动计划C(检查):根据方针、目标和产品要求，对过程和产品进行监视和测量，并报告结果A(处置):指新作业程序的实施及标准化，以防止原来的问题再次发生。(或设定新的改进目标)。天津汉邦企业管理咨询有限公司15医院核心制度与质量管理方法APCDPDACPADCPACDPDCA循环的特点天津汉邦企业管理咨询有限公司1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环16医院核心制度与质量管理方法原有水平新的水平PADCPACDPDCA循环的特点天津汉邦企业管理咨询有限公司2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步17医院核心制度与质量管理方法PDCA循环的特点天津汉邦企业管理咨询有限公司3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的.4、推动PDCA循环的关键是“处置”阶段18医院核心制度与质量管理方法PLANPDCA循环解决问题的八个步骤天津汉邦企业管理咨询有限公司步骤1.分析现状，找出存在的质量问题

1.1

确认问题

1.2

收集和组织数据

1.3

设定目标和测量方法步骤2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素

2.1寻找可能的影响因素并验证步骤3.找出影响质量的主要因素

3.1

比较并选择主要的、直接的影响因素步骤4.针对质量问题的主要因素，制定措施，提出行动计划

4.1

寻找可能的解决方法

4.2

测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源19医院核心制度与质量管理方法PDCA循环解决问题的八个步骤天津汉邦企业管理咨询有限公司步骤5.实施行动计划

5.1按照既定的计划执行措施(协调和跟进)5.2收集数据DO20医院核心制度与质量管理方法PDCA循环解决问题的八个步骤天津汉邦企业管理咨询有限公司步骤6.评估结果(分析数据)6.1结果同目标相符吗?6.2每项措施的有效性如何?6.3哪里还存在着距离?6.4我们学到了什么?

确认措施的标准化 确认新的操作标准CHECK21医院核心制度与质量管理方法PDCA循环解决问题的八个步骤天津汉邦企业管理咨询有限公司步骤7.标准化和进一步推广

7.1采取措施以保证长期的有效性

7.2将新规则文件化：设定程序和衡量方法

7.3分享成果

7.4重复解决方法(交流好的经验)步骤8.提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环

8.1总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环ACT22医院核心制度与质量管理方法

7巩固成果8处理遗留问题1找问题2找原因3确定目标4改进计划6检查5实施如何将PDCA循环原理应用在护理管理工作中基本程序四个阶段八大步骤CDAP23医院核心制度与质量管理方法PDCA循环分为四个阶段

案例分析

存在问题：双手回套针头套引起扎伤24医院核心制度与质量管理方法原因分析：物品：（1）无盖回收盒。

2、护士缺乏防护意识引起：（1）针头回收盒不好用；（2）不回套无法将针头分开；（3）怕其他人员受伤；（4）未使用治疗盘（5）觉得不回套更危险。3、组织：（1）没有针头处理流程标准（2）未定期监测（3）缺乏有关针扎在职教育P

(计划):从问题的定义到行动计划25医院核心制度与质量管理方法P

(计划):从问题的定义到行动计划确定目标：（1）掌握预防血源性传播知识达到100%

（2）双手回套扎伤率为0

(3)使用物品有盖回收盒100%(4)针头处理流程标准落实率100%26医院核心制度与质量管理方法P

(计划):从问题的定义到行动计划改进计划：（具体工作流程、要求）

1、病区建立有盖回收盒，

2、培训：因扎伤引起HBV、HCV、HIV感染对护理人员的危害性及预防与处理知识的培训。

3、制定针头处理流程标准。

4、公布流程一周，阅读后签名注：原因分析尽可能量化，以便于对照分析。请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。27医院核心制度与质量管理方法D

(实施):实施行动计划按照既定的计划执行措施(协调和跟进)

1、培训相关控感知识

2、与针头有关

的操作配备有盖利器盒。

3、制定针头处理流程：

准备用物(包括治疗盘、利器盒等)

去除针头外套进行抽血或注射

直接分离针头入利器盒

针筒放在治疗车下层的套有黄色袋的容器集中放置于科室规定的处置处28医院核心制度与质量管理方法C

(检查):评估结果1、检查评估结果同确定目标相符吗?达到2、每项措施的有效性如何?

(1)掌握预防血源性传播知识达到100%(2)双手回套扎伤率为0(3)使用物品有盖回收盒100%(4)针头处理流程标准落实率97%

3、哪里还存在着距离?第4项还未能达标100%4、我们学到了什么？控感学习自我护……….29医院核心制度与质量管理方法A(处理):标准化和进一步推广1、巩固成果，采取措施以保证长期的有效性，将新规则文件化。2、处理遗留问题，将未达标的问题在下一个改进机会中重新使用PDCA循环注：推动PDCA循环的关键是“处理”阶段30医院核心制度与质量管理方法PDCA循环的特点：在护理安全管理中大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环ACDPCAPDACDPCAPDPDCA循环及其特点针头扎伤压疮跌倒31医院核心制度与质量管理方法PDCA循环的特点：在护理文件书写管理中PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步APCDCDPA原有水平新的水平PDCA循环及其特点32医院核心制度与质量管理方法

1.分析现状，找出存在的问题：根据抽查资料显示，护理文书存在的主要缺陷为：评估填写不及时、不真实；处理医嘱和药物执行漏签名；文书有涂改，字迹潦草难以辨认；护理记录不及时、事后补记与前次分离，有的甚至为回顾性记录，不能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果；三测单上多天无体温、血压无原因记录等。PLAN1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源PDCA:步步通33医院核心制度与质量管理方法

PLAN1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源PDCA:步步通2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素(1)护理人员对护理记录的重要性认识不足，加之工作中非护理性的事务增多，每天忙于应付各种治疗，未能及时记录，使记录成为一种“包袱”(2)责任护士未实行24h负责制，晚夜班护士又忙于应付常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录缺乏连续性。

(3)由于专业知识层次和对新知识的学习上有差异，使某些护士的记录缺乏专科性，千篇一律，不能反映个体化病情。(4)由于写作水平参差不齐，使记录的重点不突出，记录多为病人主诉、给予的治疗，具体实施的护理活动记录少。(5)医护双方在收集资料过程中由于信息来源的误差，导致与医生病历记载分离或不一致。34医院核心制度与质量管理方法PLAN1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源PDCA:步步通4.制定措施，提出行动计划(1)完善护理文书的质控体系，由护士长和质控护士组成质量控制检查组。成立护理文书管理小组，对科室护理文书工作进行动态质量检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。(2)加强学习护理文件书写标准。(3)加强法律法规知识的学习。提高自我保护意识。

35医院核心制度与质量管理方法DO5.实施行动计划PDCA:步步通1、设立护理文书检查记录单，记录单的行为处理医嘱缺陷、三测单缺陷、护理记录缺陷、医嘱执行单缺陷等项目，列出发生时间、发生人、缺陷内容等。2、护士长和病区质控护士在检查文书质量时对发现的问题及时记录在该记录单上，限期改正并签名。3、由护理文书管理小组成员每周对环节病历、每月对终末病历进行抽查，对存在的问题在护士会上进行书面讲评，为病区护士的书写提供标准。4．组织全体护士认真学习《条例》及相关的法律知识，让护士明白正确书写护理记录单不仅是为了贯彻《条例》，也是为了运用法律手段维护护患双方的合法权益。36医院核心制度与质量管理方法CHECK6.评估结果（分析数据）PDCA:步步通实行分层负责，层层把关，将环节质量与终末质量的控制有机结合起来。首先，书写者自我质量检查，下一班负责对上一班的质量检查，科室质控护士或护士长对出科护理文书进行审签，护士长随时抽查在架病历。重点检查极易引起医疗纠纷的文字记录如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给当事人，及时进行修改。37医院核心制度与质量管理方法

ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA:步步通通过检查阶段得到了大量信息反馈，护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参照标准采取有效措施，突出遗留问题进入下一次“PDCA”循环。38医院核心制度与质量管理方法PDCA:步步通PLAN1.分析现状，找出存在的问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生问题的各种原因或影响因素3.找出影响的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源DO5.实施行动计划CHECK6.评估结果（分析数据）ACT7.标准化和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环8个步骤39医院核心制度与质量管理方法二、质量管理方法

（二）、鱼骨图鱼骨图案例特性分析鱼骨图分析法的步骤三种类型、基本结构鱼骨图的定义、用法40医院核心制度与质量管理方法万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图分析方法41医院核心制度与质量管理方法鱼骨图分析方法鱼骨图的定义:1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图”。

头脑风暴法（BrainStorming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。42医院核心制度与质量管理方法鱼骨图分析方法鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。43医院核心制度与质量管理方法鱼骨图分析方法鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。44医院核心制度与质量管理方法鱼骨图的基本结构:３２１４５６７○○○○○鱼骨图分析方法45医院核心制度与质量管理方法鱼骨图分析法的步骤:①决定问题的特性。简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。１鱼骨图分析方法特性46医院核心制度与质量管理方法②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。鱼骨图分析方法１２特性主骨47医院核心制度与质量管理方法③大骨和要因。大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。鱼骨图分析方法３要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

48医院核心制度与质量管理方法要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析方法49医院核心制度与质量管理方法6M方法常规图：问题/特性/结果人测环法机料中间原因鱼骨图分析方法50医院核心制度与质量管理方法头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图分析方法51医院核心制度与质量管理方法④中骨、小骨、孙骨。中骨「事实」。（不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。鱼骨图分析方法孙骨曾孙骨中骨大骨小骨４52医院核心制度与质量管理方法⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。要因记入

[没有对策的反馈｣。

例：「没有照明」

「没有盖子」