国家基层糖尿病肾脏病防治技术指（2023）解读

国家基层糖尿病肾脏病防治技术指(2023)解读早期干预|综合管理·

慢性肾脏病(CKD

)是由各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍的总称。糖尿病所致的肾脏损害称为DKD

,其属于CKD的范畴。DKD

主要包括UACR≥30mg

/g和/或估算

的肾小球滤过率(eGFR

)<60

ml·min-1.1.73

m-2,且持续超过3个月。·

DKD

是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾(包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等),临床上以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要特征，可进展为终

末期肾病(ESRD)。本幻灯主要对指南中糖尿病肾病的治疗进行总结。指南

·

解读概述Themecolormakes

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PPT.Contents01

治疗目标DKD的治疗重在早期干预，综合管

理，以减少蛋白尿，延缓eGFR

下降，改善肾脏不良结局(如ESRD、

肾脏相关死亡等)。04

降压调脂治疗Themecolormakes

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PPT.

生活方式干预降糖治疗治疗目标测量指标目标值毛细血管血糖(mmolL)空腹4.4~7.0非空腹<10.0HbAlc(%)<7.0血

压(

mm

H

g

)<130/80总胆固醇(mmol/L)<4.5高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)男性>1.0女性>1.3甘油三酯(mmol/L)<1.7低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)未合并动脉粥样硬化性心血管疾病<2.6合并动脉粥样硬化性心血管疾病<1.8体重指数(kg/m²)<24.0注；HbA1c

为糖化血红蛋白；1mmHg=0.133

kPa指南·

解读·科学、合理的治疗策略包括生活方式干预，血糖、血压、血脂和体重的控制(下表)。治疗目标糖尿病肾脏病综合控制目标一糖尿病肾脏病(DKD)患者糖化血红蛋白(HbA1c)分层控制目标<6.5%HbA,。7%

<8%小

年龄

大短

病程

长长

预期寿命

短低低血糖风险

高G1期

C

K

D

分

期

G5期无/轻度

并发症

严重少

合并症

多·DKD

患者的血糖控制应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标(下图)。注：CKD

为慢性胃腔病；01期为aGFR=90mtm+1.73m2,05期

为aCFR<15mtmn+-.73m2;大多数成年DKO

思者HtAld控制目标为7%,对于年龄经，病程短、预期考命长、低血糖风险小、无或合并轻度并发症、合并症少的DKD

患者HbA1c

控制目标可进一步严格至<6.5%,其前提是无低血糖等不良反应；年龄大、病程长、预期寿命短、低血糖风险大、并发症严重、合井症多的DKD

患者HbAlc

控制目标可放宽至%制定个体化控制目标

(

)以下，舒张压不宜低于60

mmHg

,并应根据并发症及耐受情况设定个体化的血压目标。133kPa在130/800标m控m压1血g者mHD

患mDKDKD患者的调脂和体重管理综合控

制目标同一般T2DM

患者。制定个体化控制目标指

南·

解

读生活方式干预食物类别平均每天种类数每周种类数谷类、薯类35蔬菜、水果类410畜、禽、鱼、蛋类35奶、大豆、坚果类251.

总体原则：合理控制总热量，达到或维持理想体重。合理选择搭配食物，尽量做到营养均衡，食物多样，满足患者对各种营

养素的需求。推荐营养摄入见下表。一、营养干预

糖尿病肾脏病患者推荐营养摄入

指南·解读2.蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的DKD患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8g-kg-1.d-1,优质蛋白的比例应占50%以上；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0~1.2g·kg-1.d-1。优质蛋白来源的食

物包括：鸡蛋、牛奶、鱼肉、虾肉、鸡肉、鸭肉、瘦牛肉、瘦羊肉、瘦猪肉、大豆等。3.脂肪摄入：脂肪摄入需满足人体对必需脂肪酸的需求，同时适当提高w-3

脂肪酸(如鱼油等)的比例，有助于改善血脂代谢异常。4.钠、钾摄入：每日的钠摄入量应低于2g

(相当于5g食盐)。高钠和低钠饮食均可能增加高血压、ESRD、心血管疾病(CVD)

及死亡风险。严重的DKD患者会出现血钾失衡，高钾血症(血钾>5.5mmol/L)

及低钾血

症(血钾<3.5mmol/L)

均会诱发心血管事件。对于合并高钾/低钾血症的DKD患者，应调控富含钾的食材的摄入(下表)。类别品种水果橘子、香蕉、橙子、雪梨、苹果、葡萄、桃子、西瓜蔬菜菠菜、白菜、菜花、芹菜、洋葱、莴苣、茄子、西红柿、海带、蘑菇、黑木耳、黄瓜、丝瓜、南瓜、萝卜五谷杂粮红薯、马铃薯、芋头一

、营养干预

富含钾的食材例举

指南·解读·适量规律运动有助于糖尿病患者的血糖、血压和血脂控制，改善心、肺、肾以及认知功能，因此适当强度的运动

可延缓DKD

进展，同时减少DKD

患者的CVD

及死亡风险。推荐每周进行150min的中等强度运动，推荐每周至少活动3d,

连续不运动的天数不超过2d(如每周5次、每次30min)。根据患者的具体情况制定目标心率(THR),

计算公式为：最大心率(MHR)=220-年龄；目标心率(THR)=(MHR-

静态心率)×(40%~70%)+静态心率。·包括有氧运动、抗阻运动以及柔韧性训练等。如有下列情况应禁止运动训练：糖尿病酮症酸中毒；空腹血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmoVL;糖尿病合并增殖性视网膜病变，严重的

肾脏病，严重的心脑血管疾病(不稳定

性心绞痛、严重心律失常、短暂性脑缺血发作);糖尿病合并急性感染等。·运动目标应综合考虑患者的年龄、心血管合并症、基础

运动水平、防跌倒能力等因素。运动可以从低强度、小

运动量开始，并定期监测肾

功能、电解质及尿蛋白等。二、运动干预运动原则运动禁忌运动频率运动类型指南·解读●超重和肥胖可增加糖尿病患者的肾脏病风险，有效的体重管理是预防和治疗DKD的重要辅助手段。√建议超重和肥胖患者短期减重的目标是3~6个月减轻体重的5%~10%;√

长期(如1年)减重的目标为BMI达到或接近24kg/m²

,或体重至少下降7%

,并使体重长期维持在健康水平。超重或肥胖DKD

患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。三、体重管理指南·解读·

吸烟、饮酒是DKD

进展的重要危险因素。·

DKD

患者需做到戒烟戒酒，规律作息，配合诊治。四

、戒烟戒酒指南·解读降糖治疗药物类别

药物名称G3a期eGFR

45-59ml-min¹1.73m²G3b期eGFR

30-44

ml-min¹-1.73

m²G

4

期eGFR

15~29ml-min1.73m²G

5

期eGFR<15

mlmin¹1.73

m²双胍类二甲双胍减量(eGFR45-59mlmin¹-1.73m²)禁用(eGFR<45ml

min¹1.73m²)胰岛素调整剂量需谨慎，避免低血糖(cGFR<60ml

min¹-1.73m²)SGLT2i恩格列净艾拓格列净恒格列净10mg,每日1次(cGFR20-59ml

min¹1.73

m²)不建议使用(cGFR<20

ml

min

1.73

m²)10mg,每日1次(eGFR25-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFR<25ml

minl

1.73m²)100mg,每日1次(cGFR45

59

ml

min¹1.73m²)不建议使用(eGFR<45ml

min¹1.73m)5mg,每日1次(cGER

45~59mlmin'¹1.73m²)起始剂量为5mg,每日1次：最大每日剂量1030-59ml

min¹:1.73不建议使用(eGFR<45ml

min¹1.73m²)mg,每日1次(eGFRm²)不建议使用(eGFR<30ml

min¹1.73m²)·基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物，同时充分评估患者心肾功能、并发症、合并症情况，根据eGFR

调整药物剂量；尽量避免使用低血糖风险较高的口服降糖药物。不同肾功能分期降糖药物

的使用见下表。一

、药物治疗原则达格列净卡格列净指南·解读不同肾功能分期降糖药物的使用药物类别

药物名称G3a期eGFR

45~59ml-min¹1.73m²G3b期eGFR

30-44

mlmin¹-1.73m²G

4

期eGFR

15~29mlmin1.73

m²G

5

期eGFR<15ml

min¹1.73

m²司美格鲁肽无需调整剂量(cGFR

15-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFR<15mlmin1.73

m²)利拉鲁肽无需调整剂量(cGFR

15-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(cGFR<15mlminl1.73m)GLP-1RA度拉糖肽无需调整剂量(cGFR

15-59ml

min⁴-1.73m2)不建议使用(eGFR<15ml

minl1.73m²)利司那肽无需调整剂量(eGFR30-59ml

min¹1.73

m⁴)不建议使用(eGFR<30ml

minl1.73m)艾塞那肽无需调整剂量(eGFR30-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFR<30ml

min1.73m²)西格列汀无需调整剂量(cGFR45~

59ml

min':1.73

m²)50mg,每日1次(eGFR30-44mlmin'-1.73

m²)25mg,每日1次(eGFR<30ml

min¹1.73m²)沙格列汀无需调整剂量(eGFR45~

59

ml

min¹1.73m²)2.5mg,每日1次(eGFR<45ml-min¹-1.73m²)DPP-4i

利格列汀无需调整剂量(cGFR<60mlmin¹-1.73m²)维格列汀无需调整剂量(eGFR50-59

ml

min¹1.73m²)50mg,每日1次(eGFR<50ml

min¹-1.73m²)阿格列汀12.5mg,每日1次(eGFR30-59ml-min+1.73m²)6.25mg,每日1次(eGFR<30ml-min¹-1.73m²)阿卡波糖无需调整剂量(cGFR25-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(cGFR<25ml

min¹1.73m²)a-糖苷酶抑制剂米格列醇无需调整剂量(cGFR25-59ml

min¹1.73m²)不建议使用(eGFR<25ml

min¹1.73m²)伏格列波糖无需调整剂量(eGFR30-59ml

min'¹1.73m²)慎用(cGFR<30ml

min1.73m²)瑞格列奈无需调整剂量(eGFR30-59ml

min*¹1.73m²)慎用(cGFR<30ml

min¹1.73m²)格列奈类那格列奈无需调整剂量(cGFR<60ml

min

1.73m²)>>>>>

上页续不同肾功能分期降糖药物的使用一

、药物治疗原则指南·解读药物类别药物名称G3a期eGFR

45-59ml-min¹1.73

m²G3b期eGFR

30-44

mlmin¹-1.73m²G

4

期eGFR

15~29ml-min¹-1.73m²G

5

期eGFR<15

ml

min¹-1.73

m²磺脲类格列美脲保守起始(1mg,每日1次):谨慎加量(eGFR45-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFR<4Sml

minl1.73m²)格列吡嗪格列喹酮保守起始(2.5mg,每日1次):谨慎加量(eGFR30-59ml-min¹1.73m²)无需调整剂量(eGFR30-59ml

min¹1.73m²)不建议使用(cGFR<30ml

minl-1.73m²)不建议使用(eGFR<30ml

min1.73m²)格列本脲格列齐特不建议使用(eGFR<60ml

min¹1.73

m²)无需调整剂量(但需小心监测)(eGFR

30-59ml

min1.73m²)

不建议使用(eGFR<30

ml

min¹1.73

m²)无需调整剂量(cGFR<60ml

min'1.73m²)无需调整剂量(eGFR<60ml-min-1.73m²)注：eGFR为估算的肾小球滤过率；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：GLP-IRA为胰高糖素样肽-1受体激动剂：DPP-4i为二肽基肽酶V抑制剂：>>>>>

上页续不同肾功能分期降糖药物的使用一

、药物治疗原则表示无需减量：

表示减量；

表示慎用：

表示不建议使用/禁用指南·解读吡格列酮

罗格列酮噻唑烷二酮类二甲双胍中性

潜在获益潜在获益高

低中性胃肠道反应SGLT2i

获益获益

获益中等低

减轻泌尿生殖道感染、酮症、容量不足GLP-1RA

获益

获益

潜在获益高

低

减轻胃肠道反应DPP-4i中性

中性

潜在风险(沙格列汀)中等低中性少a-糖苷酶抑制剂

中性

中性

中性中等低中性胃肠道反应磺脲类

中性

中性中性高高增重低血糖噻唑烷二酮类

中性

潜在获益(吡格列酮)

风险增加高

低增重骨质疏松、水肿、心力衰竭胰岛素中性

中性

中性高高

增重低血糖一、药物治疗原则·各类降糖药物综合获益、风险评估表见下表。建议优先选择具有肾脏获益证据的药物。降糖药物综合获益、风险评估表药物

CKD进展

ASCVD

心力衰竭

降糖效力

低血糖风险

体重

常见不良反应注：CKD为慢性肾脏病：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病：SGLT2i为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：GLP-IRA为胰高糖素样肽-1受体激动剂：DP-4i为二肽基肽酶IV抑制剂：表示获益：表示潜在获益/中等效力：表示中性：

表示潜在风险：表示不良事件：表示风险增加指南·

解读胰高糖素样肽-1受体

激动剂(GLP-1RA)·GLP-1RA

通过激活胰高糖素样肽-1受体促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，从而降低

血糖，并具延缓胃排空、抑制食欲等作用。·GLP-1RA不应与二肽基肽酶IV抑制剂(DPP-4i)

联合使用。·SGLT2i

通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出，从而降低血糖。·推荐在eGFR≥45ml·min-1·1.73m-2的

DKD

患者中使用SGLT2i。二、具有肾脏获益证据的降糖药物钠

-

葡

萄

糖

共

转

运

蛋

白2抑制剂(SGLT2i)指

南·

解读药物类别药物名称G

3

a

期eGFR

45~59ml·min¹-1.73m²G

3

b

期eGFR

30-44

ml-min¹1.73

m²G4期eGFR

15~29

ml

min¹1.73m²G5期eGFR<15

ml-min¹1.73

m²双胍类二甲双胍减量(cGFR45-59mlmin¹1.73m²)禁用(eGFR<45ml

minl1.73m²)胰岛素调整剂量需谨慎，避免低血糖(cGFR<60ml

min¹-1.73m²)SGLT2i恩格列净10mg,每日1次(cGFR20-59ml

min¹1.73m²)不建议使用(cGFR<20ml

min¹1.73m²)达格列净10mg,每日1次(cGFR25-59

ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFRQ25ml

min1.73m²)卡格列净100mg,每日1次(c

GFR45-

59ml

min¹1.73

m²)不建议使用(eGFR<45ml

min-1.73m²)艾拓格列净5mg,每日1次(cGFR

45-59mlmin¹1.73m²)不建议使用(cGFR<45ml

minl-1.73m²)1.

口服降糖药物：二甲双胍、DPP-4i、

胰岛素促泌剂(磺脲类和格列奈类)、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(thiazolidinediones,TZDs),均为临床有效的降糖药物。DKD

患者应用时应根据eGFR

水平选择适用的降糖药物(下表)。

利格列汀(DPP-4i)、

那格列奈(胰岛素促泌剂)、罗格列酮和吡格列酮(TZDs)

在肾功能不全患者中无需调整剂量，可全程应用。DKD

患者服用二甲双胍期间需监测eGFR变化，eGFR45~59mlmin-1-1.73m-2时应减量，eGFR<45mlmin-1-1.73m-2

时禁忌使用。CKDG3a期及以下患者在使用造影剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48h复查肾功能无恶化再启用。起始剂量为5mg,每日1次；最大每日剂量10mg.每日1次(eGFR30-59ml:min'1.73.m²)三、其他降糖药物不建议使用(eGFR<30ml

min1.73

m²)>>>>>下

页

续指南·解读不同肾功能分期降糖药物的使用恒格列净药物类别

药物名称G3a期eGFR

45~59

ml-min¹-1.73m²G3b期eGFR

30-44

mlmin¹-1.73m²G

4

期eGFR

15~29mlmin1.73

m²G

5

期eGFR<15ml

min¹1.73

m²司美格鲁肽

无需调整剂量(cGFR

15-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFR<15mlmin1.73

m²)利拉鲁肽无需调整剂量(cGFR

15-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(cGFR<15mlminl1.73m)GLP-1RA度拉糖肽无需调整剂量(cGFR

15-59ml

min⁴-1.73m2)不建议使用(eGFR<15ml

minl1.73m²)利司那肽无需调整剂量(eGFR30-59ml

min¹1.73

m⁴)不建议使用(eGFR<30ml

minl1.73m)艾塞那肽无需调整剂量(eGFR30-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFR<30ml

min1.73m²)西格列汀无需调整剂量(cGFR45~

59ml

min':1.73

m²)50mg,每日1次(eGFR30-44mlmin'-1.73

m²)25mg,每日1次(eGFR<30ml

min¹1.73m²)沙格列汀无需调整剂量(eGFR45~

59

ml

min¹1.73m²)2.5mg,每日1次(eGFR<45ml-min¹-1.73m²)DPP-4i

利格列汀无需调整剂量(cGFR<60mlmin¹-1.73m²)维格列汀无需调整剂量(eGFR50-59

ml

min¹1.73m²)50mg,每日1次(eGFR<50mlmin¹-1.73m²)阿格列汀12.5mg,每日1次(eGFR30-59ml-min+1.73m²)6.25mg,每日1次(eGFR<30ml-min¹-1.73m²)阿卡波糖无需调整剂量(cGFR25-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(cGFR<25ml

min¹1.73m²)a-糖苷酶抑制剂米格列醇无需调整剂量(cGFR25-59ml

min¹1.73m²)不建议使用(eGFR<25ml

min¹1.73m²)伏格列波糖无需调整剂量(eGFR30-59ml

min'¹1.73m²)慎用(cGFR<30ml

min1.73m²)瑞格列奈无需调整剂量(eGFR30-59ml

min*¹1.73m²)慎用(cGFR<30ml

min¹1.73m²)格列奈类那格列奈无需调整剂量(cGFR<60ml

min

1.73m²)>>>>>

上页续不同肾功能分期降糖药物的使用三、其他降糖药物指南·解读药物类别

药物名称G3a期eGFR

45-59ml-min¹1.73m²G3b期eGFR

30-44

mlmin¹-1.73m²G

4

期eGFR

15~29ml-min¹-1.73m²G

5

期eGFR<15ml-min¹1.73

m²格列美脲保守起始(1mg,每日1次);

谨慎加量(eGFR45-59ml

min¹-1.73m²)不建议使用(eGFR<4Sml

minl1.73m²)格列吡嗪保守起始(2.5mg,每日1次):谨慎加量(eGFR30-59ml-min¹1.73m²)不建议使用(cGFR<30ml

minl-1.73m²)磺脲类格列喹酮无需调整剂量(eGFR30-59ml

min¹1.73m²)不建议使用(eGFR<30ml

min1.73m²)格列本脲不建议使用(eGFR<60ml

min¹1.73

m²)格列齐特无需调整剂量(但需小心监测)(eGFR30-59ml

min+1.73m²)不建议使用(eGFR<30ml

min¹1.73

m²)吡格列酮无需调整剂量(cGFR<60ml

min'1.73m²)噻唑烷二酮类无需调整剂量(eGFR<60ml-min-1.73m²)2.

胰岛素：由于肾功能不全时肾脏对胰岛素清除减少，可导致体内蓄积，胰岛素使用过程注意密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。>>>>>

上页续不同肾功能分期降糖药物的使用注：eGFR为估算的肾小球滤过率；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂：GLP-IRA为胰高糖素样肽-1受体激动剂：DPP-4i为二肽基肽酶V抑制剂：

表示无需减量；表示减量；

表示慎用：

表示不建议使用/禁用三、其他降糖药物指南·解读罗格列酮降压调脂治疗■对于DKD

合并高血压患者，初始降压治疗首选ACEI/ARB

类降压药，并逐步加量至可耐受的最大安全剂量。ACEI/ARB类降压药不仅具有降压作用，还能够降低尿蛋白、延缓肾功能下降、改善预后，并且其肾脏保护作用独立于降压作用之外。·

开始应用ACEI/ARB

类或剂量增加后2~4周内监测血压、血肌酐、血钾水平，如4周内血肌酐升高超过30%,需停药或减少剂量并寻找急性肾损伤的原因(如肾动脉狭窄)·不建议联合应用ACEI

和ARB·出

现

与ACEI/ARB应用相关的高钾血症时须停药，并转诊至上级医疗机构■使用ACEI/ARB

的DKD

患者如血压控制未达标，可在ACEI/ARB

的基础上，联用钙通道阻滞剂(CCB)

或噻嗪类利尿剂/袢利尿剂(