败血症的抗菌治疗

关于败血症的抗菌治疗血行性感染的抗菌治疗病原学变迁诊断和预后发病及诱发因素抗菌药物的选用第2页,共45页，星期六，2024年，5月菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染第3页,共45页，星期六，2024年，5月败血症属全身性严重感染近年来院内获得者增多，院外减少院内败血症病原常呈多重耐药，病死率高及早诊断及针对病原治疗极为重要第4页,共45页，星期六，2024年，5月抗菌药物的正确选用需综合考虑下列因素可能的病原菌细菌耐药性的变迁诱发因素原发病灶和原发疾病感染发生的场所第5页,共45页，星期六，2024年，5月病原学细菌需氧菌90%±

厌氧菌5-7%

真菌1-2%院内外感染病原不同第6页,共45页，星期六，2024年，5月败血症病原菌（占总数%）病原菌院内院外合计需氧G+菌40.124.129.4需氧G-菌53.566.962.5厌氧菌3.88.97.2真菌2.60.21.0第7页,共45页，星期六，2024年，5月***院内感染病原菌金葡菌、CNS

大肠肺杆其它肠杆菌绿脓等假单胞肠球不动杆菌黄单胞菌（Xanthomonas）黄杆菌属(Flavobacteriumspp.)

脆弱类杆菌白念珠菌等真菌院外感染病原菌肺炎球菌等大肠金葡、表葡草绿链沙门菌属流感杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）第8页,共45页，星期六，2024年，5月肺炎球菌80%以上院外金葡、大肠60-70%院内肺杆、其他肠球菌、绿脓、肠球菌属80%以上院内不动杆菌、其它假单胞菌、黄单胞菌、黄杆菌属100%院内第9页,共45页，星期六，2024年，5月病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，为80年代的2-4倍第10页,共45页，星期六，2024年，5月入侵途径静脉导管（中心、周围）皮肤软组织感染金葡菌、表葡菌术后伤口感染呼吸系呼吸系肺炎球菌胃肠道、泌尿生殖道肠球菌泌尿生殖道、胃肠道大肠杆菌呼吸系、泌尿生殖道绿脓杆菌胃肠道、腹腔、胆系等肺杆、其他肠杆菌、不动杆菌腹腔、盆腔厌氧菌肺部真菌第11页,共45页，星期六，2024年，5月病原菌与年龄、性别关系肺球沙门菌溶链肠杆菌科肠球厌氧菌小儿（<15）12%（总）22%(院外)152710少少少成人231.72.44多多多成人中慢性肺部疾患、泌尿生殖系疾病、胆系感染等多见性别：女性大肠杆菌败血症多于男性尿路感染女〉男第12页,共45页，星期六，2024年，5月*发病及诱因（1）发病处所：院内、院外病原菌不同院内不同科、病室不同病室内流行菌株因时而异免疫功能缺陷：常见粒细胞减少或缺乏症

Wbc<500/mm3以下史，败血症发病明显

急性白血病化疗后、骨髓移植术后、恶性肿瘤化疗后各种大手术开展（心血管等）、肾上腺皮质激素、广谱抗生素应用烧伤创面、气管插管、切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等第13页,共45页，星期六，2024年，5月发病及诱因（2）静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE）导尿管留置——大肠杆菌、绿脓杆菌败血症辅助呼吸器应用——不动杆菌、沙雷菌属等G-b静脉输液等肾上腺皮质激素——真菌败血症广谱抗生素第14页,共45页，星期六，2024年，5月诊断临床毒血症表现——畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实：二次血培养同一细菌，或血与其它痰、脓液等为同一细菌时为致病菌尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（不〉30ml），间隔1h疑有厌氧菌、真菌时送特殊有关培养第15页,共45页，星期六，2024年，5月诊断如菌血症持续数小时至数天以上且伴有畏寒、寒战、发热体温>38.C或<36.C,并伴有下列情况之一者，有入侵门户或迁徒病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；收缩压低于12Kpa(90mmHg)或较原收缩压下降超过

5.3Kpa(40mmHg)。一次和多次血培养结果病原菌阳性，即可诊断。若血培养结果为常见皮肤正常菌群，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌者，需不同时间抽血，并有两次或多次血培养阳性第16页,共45页，星期六，2024年，5月预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高第17页,共45页，星期六，2024年，5月***抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长第18页,共45页，星期六，2024年，5月革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC第19页,共45页，星期六，2024年，5月革兰阴性杆菌对常用抗菌药耐药现象严重大肠杆菌庆大30%、氟喹诺酮类50%肺炎杆菌氯霉素50-80%耐药其他肠杆菌氨苄、羧苄、庆大等30-50%或更高绿脓杆菌庆大霉素30-50%，哌拉西林、第三代头孢10-20%耐药第20页,共45页，星期六，2024年，5月大肠杆菌败血症广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用第21页,共45页，星期六，2024年，5月肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌败血症头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β–内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏肠杆菌属氟喹诺酮类注射剂+氨基糖苷类β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏第22页,共45页，星期六，2024年，5月绿脓杆菌等假单胞菌败血症哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类第23页,共45页，星期六，2024年，5月革兰阳性球菌败血症葡萄球菌：苯唑西林、头孢噻吩、头孢唑啉、红霉素、磷霉素、利福平、林可、克林霉素可联合氨基糖苷类（庆大、妥布、阿米卡星）

MRSA或MRSE：万古霉素、去甲万古霉素肠球菌：氨苄西林或青G（1000万u/日）+氨基糖苷类耐药菌可联合万古霉素肺炎球菌：青G、头孢菌素类、红、林可、氯A、B组溶链：A组青霉素GB组青G+氨基糖苷类新生儿多见第24页,共45页，星期六，2024年，5月葡萄球菌败血症金葡菌、表葡菌发病率在院内感染中较前上升占院内败血症病原菌的19-24%（金葡）和5-25%（表葡）50-60%自中心或周围静脉导管入侵耐药性增长：对青G90-100%耐药

MRSA、MRSE10-30%或更高，呈多重耐药性对苯唑西林、甲氧西林、头孢菌素、红、氯、庆大、林可等均耐药，仅对万古霉素呈高度敏感迁徙病灶多见，疗程需长第25页,共45页，星期六，2024年，5月经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第26页,共45页，星期六，2024年，5月厌氧菌败血症脆弱类杆菌所致多见，临床表现与需氧菌所致不易区别及早送厌氧菌培养、寻找病灶、引流、清除改变厌氧环境选用药物：甲硝唑、氯霉素、克林霉素（注射剂）、头孢西丁、亚胺培南混合感染者联合应用氨基糖苷类或广谱青霉素类常与大肠杆菌混合感染第27页,共45页，星期六，2024年，5月真菌性败血症常继发于严重原发病，免疫功能低下，临床表现易为原发病所掩盖，不宜早期诊断选用药物：两性霉素B、氟胞嘧啶、咪康唑注射剂、氟康唑注射剂第28页,共45页，星期六，2024年，5月几种特殊情况下败血症严重烧伤后败血症病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡、绿脓、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿败血症入侵门户多、免疫防御功能差，易发病临床表现不典型，可无发热病原菌以金葡、表葡、B组链、大肠为多见注意选用药物剂量及毒性大的氨基糖苷类药物的应用TDM免疫缺陷者败血症病原菌以内源性条件致病菌多见，或医院内高度耐药菌、葡球、G-b、真菌多见，选用相应药物第29页,共45页，星期六，2024年，5月感染性心内膜炎

由细菌、真菌、立克次体和病毒等所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎以细菌性最多见急性、亚急性无严格界限（起病、病原菌、原发病、病程）第30页,共45页，星期六，2024年，5月发病情况风湿热、风心发病率降低人工心瓣、心血管大手术开展增多致修补瓣膜心内膜炎增多、吸毒者增多（ProstheticValveEndocarditis，简称PVE）总发病率与前相比略增高继发于风心者25%±，先心4-26%P.V.E12-33%发病年龄略增高第31页,共45页，星期六，2024年，5月***病原心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）草绿色链球菌血链球菌、变异链球菌中间型链球菌、缓症链球菌肠球菌属粪肠球菌、牛链球菌金葡菌、CNS

少见：肺球、淋球菌、G-b第32页,共45页，星期六，2024年，5月瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属）后期（术后〉2月）链球菌、肠球菌葡萄球菌属（少见）

G-b（少见）静脉注射毒品沙雷菌属、绿脓杆菌等假单胞菌属其他革兰阴性杆菌表葡菌、金葡菌非念珠菌性真菌复数菌第33页,共45页，星期六，2024年，5月病原菌的变迁链球菌：55-65%早年〉80%

草绿链45-50%（占链球菌总数的%）肠球菌10-15%，中型链球菌25%±葡萄球菌：金葡菌、表葡菌↑，与败血症↑有关革兰阴性杆菌：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，吸毒者中发病多绿脓、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：念珠菌属、曲菌属、PVE中多见，10-20%第34页,共45页，星期六，2024年，5月发病和诱因风心、先心、二尖瓣脱垂、动脉硬化、冠心心瓣膜修补术、其他心血管手术、操作检查导致菌血症者：龋齿拔除、扁桃腺截除、前列腺切除、尿路器械操作、肠道手术等——草绿链、肠球菌属静注毒品（污染注射器）——革兰阴性杆菌、葡萄球菌长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、细胞毒类、静注毒品、心血管手术、器械操作、PVE——真菌〉60y老人及〈40y高龄妇女常有泌尿生殖系手术或损伤史——肠球菌老年、消化系恶性肿瘤患者——牛型链球菌第35页,共45页，星期六，2024年，5月临床诊断标准为无其他原因可解释的以下症状和体征中两项，发热，体温>38。C；新出现的心脏杂音或杂音发生改变；栓塞性改变（动脉、肺、颅内、结膜等）皮肤异常表现（如淤点、淤斑等）；充血性心力衰竭；心脏传导阻滞；并合并有下列情况之一，外科手术或组织病理学发现心脏赘生物、或超声心动图发现赘生物的依据。第36页,共45页，星期六，2024年，5月病原学诊断投予抗菌药物前血培养3-4次，每次间隔1-2h，每次抽血量10-15ml（与培养液1：10混合）用药后热不退，继送血培养,疑为PVE者加做真菌培养符合下述三条之一者心瓣膜或赘生物培养病原体阳性；两次血培养获感染性心内膜炎常见的病原菌；心瓣膜革兰染色发现病原体。第37页,共45页，星期六，2024年，5月***抗菌治疗原则目的杀灭心瓣膜、心内膜及赘生物中细菌应用杀菌剂，避免用抑菌剂根据药敏选择用药联合具有协同作用的抗菌药剂量高于一般治疗量疗程4-6周，减少复发静脉给药血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上第38页,共45页，星期六，2024年，5月**感染性心内膜炎经验治疗自身瓣膜病变

草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏：头孢噻吩、唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后〈2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等头孢噻吩、唑啉氟康唑第39页,共45页，星期六，2024年，5月链球菌心内膜炎草球菌：青G1000万u-2000万u/日分4-6次联合庆大每日3mg/kgq12h

方案：青G4周青G2周青G4周链2周链2周复发：0或低10%1-5%不宜用青G者：头孢噻吩1-2gq4-6h+氨基糖苷类或头孢唑林1gq4-6h+氨基糖苷类疗效差或耐药者、青霉素休克者万古霉素每日2g（成人），分2-4次静滴或去甲万古霉素每日1.6g（成人），分2-4次静滴第40页,共45页，星期六，2024年，5月肠球菌心内膜炎1、青霉素G+链霉素或氨苄西林+或庆大霉素（12-