人工肝支持系统的临床应用专家讲座

人工肝支持系统临床应用协和医院感染病科易建华中华医学会感染病分会青年委员湖北省医学会感染病分会常委临床内科杂志、临床急诊杂志编委人工肝支持系统的临床应用第1页主要内容人工肝支持治疗原理人工肝支持治疗适应证人工肝支持治疗并发症与处理人工肝支持系统的临床应用第2页20世纪50~60年代---人工肝研究兴起20世纪70年代---血液净化技术推进了非生物人工肝发展20世纪80~90年代---非生物人工肝连续深入研究及生物人工肝脏研究高潮兴起

人工肝发展史人工肝支持系统的临床应用第3页人工肝支持系统治疗原理人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS）是治疗肝衰竭有效方法之一，其治疗机制是基于肝细胞强大再生能力，经过一个体外机械、理化和生物装置去除各种有害物质，补充必需生物活性物质，改进机体内环境，暂时替换衰竭肝脏部分功效，为肝细胞再生及肝功效恢复创造条件或等候机会进行肝移植非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第4页

人工肝支持系统分型人工肝支持系统的临床应用第5页

非生物型人工肝非生物型人工肝是指各种以去除毒素为主治疗方法非生物型人工肝包含血浆置换、血液灌流、血液滤过、血液透析、连续性血液透析滤过、白蛋白透析、血浆滤过透析、血浆胆红素吸附等当前临床最常采取治疗模式仍为血浆置换非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第6页非生物型人工肝--血浆置换将患者血液引出体外，经过膜式血浆分离器将患者血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量新鲜冰冻血浆，这么能够去除患者体内各种代谢毒素和致病因子，从而到达治疗目标对有害物质去除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好，同时又可补充体内所缺乏白蛋白、凝血因子等必需生物活性物质，很好替换了肝脏一些功效非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第7页非生物型人工肝--血浆置换能够去除小分子、中分子及大分子物质，尤其对与蛋白结合毒素有显著去除作用对肝衰竭中常见电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正有一定作用，但远不及血液透析和血液滤过能补充人体必要蛋白、凝血因子等必需物质，对高胆红素血症及凝血功效障碍改进尤其显著适合用于各种肝衰竭患者置换液以新鲜冰冻血浆为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第8页非生物型人工肝--血液滤过应用孔径较大膜，依靠膜两侧液体压力差作为跨膜压，以对流方式使血液中毒素伴随水分去除出去，更靠近于人体肾小球滤过功效。在治疗过程中丢失大量水分，所以需同时补充大量置换液来维持机体水电解质平衡主要去除中分子及部分大分子物质纠正肝衰竭中常见水、电解质紊乱和酸碱平衡失调适合用于各种肝衰竭伴肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第9页非生物型人工肝--血液灌流将血液直接送入血液灌流器与活性炭或树脂等吸附剂充分接触，利用吸附剂特殊孔隙结构将血液中毒性物质吸附并去除与血液透析相比，活性炭或吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合物质去除率较高，肝衰竭患者血液中白细胞抑制因子、抑制肝细胞生长细胞毒性物质以及胆红素、芳香族氨基酸、酚、短链脂肪酸等均可被有效吸附对水、电解质、酸碱平衡失调者无纠正作用适合用于各种肝衰竭并发肝性脑病、内毒素血症等非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第10页非生物型人工肝--血液透析利用一些中、小分子物质能够经过半透膜特征，借助膜两侧浓度梯度及膜两侧压力梯度将血液中毒素和小分子去除至体外主要以去除小分子物质为主能够纠正肝衰竭中常见水、电解质紊乱和酸碱平衡失调因为受到膜孔径影响，与蛋白结合各种毒素难以去除适合用于各种肝衰竭伴肝肾综合征、肝性脑病、水电解质紊乱及酸碱平衡失调等非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第11页非生物型人工肝--血浆灌流血浆灌流是应用膜式血浆分离技术，将血浆从血液中直接分离出来，送入灌流器中，使血浆中各种毒素吸附后再返回体内可有效去除血液中中分子毒素对血小板、红细胞等有形成份无任何破坏对水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无纠正作用非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第12页非生物型人工肝--血浆胆红素吸附血浆胆红素吸附本质也是血浆灌流，主要是所应用灌流器对胆红素有特异性吸附作用，对胆汁酸有少许吸附作用而对其它代谢毒素则没有作用或吸附作用很小特异性吸附胆红素及少许胆汁酸等非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第13页非生物型人工肝--白蛋白透析基于亲脂性毒素与白蛋白呈配位键结合原理，在透析液中加入白蛋白，与血浆白蛋白竞争结合毒素而到达跨膜去除亲脂性毒素目标，包含单次白蛋白经过透析、分子吸附再循环系统（MARS）和连续白蛋白净化系统等方法有效去除蛋白结合毒素和水溶性毒素纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调对肝性脑病及肝肾综合征治疗效果显著非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第14页非生物型人工肝--血浆透析滤过用血浆分离器同时进行血浆置换、血液透析和滤过一个技术方法为降低长时间治疗中凝血因子和血清蛋白丢失，通常选取蛋白筛选系数在普通血浆分离器和血滤器之间血浆成份分离器，又称“蛋白分离器”适于肝衰竭合并肝肾综合征、内毒素血症或水、电解质紊乱等非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第15页人工肝支持系统治疗适应证各种原因引发肝衰竭早、中期，PTA介于20%~40%和PLT＞50×109/L患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未到达肝衰竭诊疗标准但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预晚期肝衰竭肝移植术前等候供者、肝移植术后排异反应及移植肝无功效期患者非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第16页人工肝支持系统治疗禁忌证伴有严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等严重过敏者循环功效衰竭者心脑梗死非稳定时者妊娠晚期非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第17页人工肝支持系统治疗并发证低血压过敏反应插管处出血凝血深静脉血栓继发感染人工肝支持系统的临床应用第18页低血压预防与处理严重贫血患者在人工肝支持治疗前应输血治疗，使HB＞80g/L纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调接收人工肝治疗患者术中需亲密观察血压、心率改变一旦发觉血压较低或临床症状显著，应酌情补充血容量，经补液治疗后血压仍不上升者，应立刻使用升压药品人工肝支持系统的临床应用第19页过敏反应预防与处理新鲜冰冻血浆过敏反应，大多发生在治疗过程中，普通表现为荨麻疹伴瘙痒、眼面部血管神经性水肿人工肝治疗开始时预防性静脉注射地塞米松3~5mg发生过敏时，对症处理过敏性休克者停顿人工肝治疗并对症处理人工肝支持系统的临床应用第20页插管处出血预防与处理表现为插管处渗血、皮下出血或血肿原因有插管时误伤动脉或损伤深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置导管与皮肤结合部松动、脱落等一旦发觉出血应及时加压包扎，必要时使用止血药品非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第21页凝血预防与处理表现为血浆分离器凝血和留置导管凝血等血浆分离器凝血表现为跨膜压急剧上升，随之动脉压也逐步升高，而跨膜压过高将对血细胞造成机械性破坏，以致治疗后血细胞显著下降，尤以血小板为甚，或因为跨膜压超出警戒值而无法继续人工肝治疗。应采取等渗盐水冲洗，或适量肝素抗凝或更换血浆分离器等留置导管凝血多因封管时肝素用量不足所致，提议以肝素化正压接头封管人工肝支持系统的临床应用第22页深静脉血栓预防与处理患者出现腿围增粗、下肢肿胀疼痛时，应及时行下肢深静脉Ｂ超检验，确定有没有血栓形成如形成血栓，应马上拔除留置导管、抬高患肢并请血管外科会诊非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南。中华临床感染病杂志，，12：321-325。人工肝支持系统的临床应用第23页继发感染预防与处理与人工肝治疗管路相关感染放置留置导管（锁骨下或颈内静脉、股静脉）患者出现发烧，若找不