PCI患者的他汀治疗策略课件

介入治疗中他汀应用PCI患者的他汀治疗策略课件第1页目录介入治疗发展与现实状况介入治疗中他汀干预他汀干预主动意义他汀干预安全考量应激状态下肝功效药品相互作用 PCI患者的他汀治疗策略课件第2页健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2年-7.4年-预期寿命（年）发生第一次动脉粥样血栓形成事件后

预期寿命将缩短8-PCI患者的他汀治疗策略课件第3页-6.5年02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再发心梗

+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗

平均寿命（年）年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后

深入缩短预期寿命Peetersetal.EurHeartJ;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudyPCI患者的他汀治疗策略课件第4页稳定性心绞痛患者中

斑块破裂发生高达30%冠状动脉中最少一个斑块破裂发生率出处均采取IVUS检测30%InternationalJournalofCardiology;114:78-8232.5%Circulation;108:2473-831%Circulation;110:928-3722%JAmCollCardiol;40:904-10PCI患者的他汀治疗策略课件第5页Gruzentig介入时代开启历程1929年，WernerForssmann首次在人体进行心导管检验1958年，Dr.Sones进行了第一次意外非选择性冠脉造影1967年，MelvinP.Judkins创造了以其名字命名Judkins冠状动脉造影技术1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗新纪元MelvinP.JudkinsWernerForssmannPCI患者的他汀治疗策略课件第6页介入治疗已成为

ACS治疗主要伎俩PCI患者的他汀治疗策略课件第7页我国近十年来PCI术显著增加PCI患者的他汀治疗策略课件第8页目录介入治疗发展与现实状况介入治疗中他汀干预他汀干预主动意义他汀干预安全考量应激状态下肝功效药品相互作用PCI患者的他汀治疗策略课件第9页稳定性心绞痛患者中

可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.;102(2):201-6在稳定性心绞痛患者中，约1/3患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块出现含有累积效应，一个易损斑块出现意味着可能会出现更多易损斑块。PCI患者的他汀治疗策略课件第10页影像学检验提醒：

ACS患者有多个不稳定斑块经典多个不稳定斑块受累血管为左前降支堵塞部分(A.箭头所指为管腔)；IVUS在(B)和(C)发觉2个破裂斑块。Rioufoletal,Circulation;06:804-8.血管造影IVUSPCI患者的他汀治疗策略课件第11页对冠状动脉粥样硬化共识ACS患者常存在多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症也是广泛存在不稳定斑块或“易损”斑块通常不会发生在“严重”狭窄部位，局部治疗（PCI、CABG）可改进症状、缓解心绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不一样冠脉经常还会有其它不稳定斑块所以，除了血管重建术外，还需进行全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI、卒中，降低再次PCI/CABG，并延长生命PCI患者的他汀治疗策略课件第12页COURAGE研究证实

药品治疗在稳定性冠心病治疗中基石地位HR1.05(未经校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.;356.总死亡率与心梗例数.风险药品治疗 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35无事件生存024700.50.60.70.81.00.9年6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麦布]HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl药品治疗PCI+药品治疗PCI患者的他汀治疗策略课件第13页PCI术前他汀治疗

是生存率一个独立预测因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation;105(6):691-6PCI患者的他汀治疗策略课件第14页他汀治疗提升血管手术后生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg:39(5):967-75100名血管术后~30天患者，随机接收阿托伐他汀20mg或抚慰剂治疗6个月主要终点心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不稳定心绞痛PCI患者的他汀治疗策略课件第15页他汀治疗提升血管手术后长久生存率0204060801001.00.75.50.250时间(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard;104(3):264-8446例连续infrainguinal旁路手术回顾性分析P<0.004PCI患者的他汀治疗策略课件第16页PCI术前、术后他汀治疗获益机制针对动脉粥样硬化病变治疗：斑块稳定和消退心脏和血管整体干预：改进心功效和血管内皮功效易损患者干预：预防心脏猝死PCI患者的他汀治疗策略课件第17页ACS治疗中他汀

快速起效及获益潜在作用机制改进内皮细胞完整性和血运降低斑块基质降解降低斑块炎症降低血小板聚集和血栓形成降低再灌注损伤PCI患者的他汀治疗策略课件第18页目录介入治疗地位与局限介入治疗中他汀干预他汀干预主动意义他汀干预安全考量应激状态下肝功效药品相互作用PCI患者的他汀治疗策略课件第19页他汀诱导肝酶异常原因他汀相关肝酶异常原因不明，常规剂量时发生率并不总是高于抚慰剂组。转氨酶升高可能为脂质下降(血液？肝细胞?)药动学效应。肝酶升高他汀剂量老年性别并存疾病(包含肝病)联适用药饮酒他汀种类×PCI患者的他汀治疗策略课件第20页他汀相关肝酶异常转归减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%仍可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高者继用他汀,亦无肝衰竭报道使用大剂量他汀,无证据表明与显著肝损伤及肝衰竭相关他汀相关肝酶异常PCI患者的他汀治疗策略课件第21页他汀相关转氨酶异常处理合并严重肝损伤和肝功效不全症象者不论转氨酶高低及其成因，均应马上停药并转肝病科处理他汀所致无症状性孤立性转氨酶增高者轻度增加，无需停药半月内连续两次>3xULN，减量或换药其它原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀联合使用保肝药品有利于医患沟通和降低医疗纠纷PCI患者的他汀治疗策略课件第22页肝脏安全性检验：基线检验：开始治疗前复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周没有科学依据支持长久监测必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当停药并增加费用AmJCardiol;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol;97[suppl]:89C–94C他汀治疗过程中监测-国外PCI患者的他汀治疗策略课件第23页开始药品治疗时 血脂、安全性检验(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量————

达标、安全4~8周复查————6-12月复查中国成人血脂异常防治指南（修订版草案）他汀治疗过程中监测-中国PCI患者的他汀治疗策略课件第24页他汀肝脏安全性评价当前市场上他汀，总体是安全，且耐受性良好。综合已经有证据，支持他汀是对肝脏安全药品ALT升高：起始或中等剂量发生率<1%，高剂量80mg/d<3%，转氨酶异常与临床肝病发生率增高不含有相关性他汀相关孤立转氨酶升高，不代表显著肝损害或肝功效不全从预防心脑血管死亡获益来看，使用他汀获益更多，在临床中需充分使用他汀，无需过分关注肝毒性相对而言，瑞舒伐他汀肝脏安全性更加好PCI患者的他汀治疗策略课件第25页

瑞舒伐他汀治疗，肝脏影响小*连续检测2次升高>正常上限3倍BrewerHB.AmJCardiol;92(Suppl):23K–29K氟伐他汀(20,40,80mg)瑞舒伐他汀(10,20mg)洛伐他汀(20,40,80mg)阿托伐他汀(10,20,40,80mg)辛伐他汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C降低(%)ALT>正常上限３倍(%)ALT>正常上限3倍*

:LDL-C降低百分比幅度PCI患者的他汀治疗策略课件第26页1.BrewerHB.AmJCardiol;92(Suppl):23K–29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol;94:882-888瑞舒伐他汀肝脏安全性即使肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药品治疗并发症之一临床试验中10-40mg瑞舒伐他汀引发血清转氨酶*显著性升高发生率很低(0.2%)，与当前已上市其它他汀类药品中所观察到发生率相同1,2*在2个连续场所发生ALT>3xULNPCI患者的他汀治疗策略课件第27页目录介入治疗发展与现实状况介入治疗中他汀干预他汀干预主动意义他汀干预安全考量应激状态下肝功效药品相互作用PCI患者的他汀治疗策略课件第28页药品安全性至关主要在美国每年发生超出200万例严重药品副反应（ADRs）每年有10万人死于药品副反应ADRs是第4位死因超出呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故

在医院中ADRs，其中3%-5%原因为药品相互作用，是能够预防LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200–1205.GurwitzJHetal.AmJMed;109(2):87–94.PCI患者的他汀治疗策略课件第29页PROSPERStudyGroup.Lancet.;360:1623-30.各种药品适用临床常见且不可防止患者数药品治疗数0100200300400500600700抚慰剂(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴随药品治疗数=3.6最大伴随药品治疗数:抚慰剂=14

普伐他汀=16PROSPER研究中合并药品数PCI患者的他汀治疗策略课件第30页合并各种心血管用药日渐增多

急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI、阿司匹林、β-受体阻滞剂和降脂药情况10年变迁Spenceretal,AmericanHeartJournal,150(4):838-842PCI患者的他汀治疗策略课件第31页正在应用药品数发生相互作用百分比(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.联适用药产生药品间相互作用机率PCI患者的他汀治疗策略课件第32页药品相互作用药品相互作用是指两种或以上药品同时或先后使用时，其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察改变，出现期望、无关紧要或不利作用。PCI患者的他汀治疗策略课件第33页不利药品相互作用药品A药品B相互

作用血药浓度升高血药浓度降低增加剂量毒副作用增加出现不应有

副作用效应下降费用增加PCI患者的他汀治疗策略课件第34页药品相互作用

主要发生在药品代谢过程中多数药品需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出部分药品被称为“前药”，需经代谢后产生活性成份，发挥作用现有60%以上药品是经过细胞色素P450酶代谢细胞色素P450酶3A4是主要同工酶各种药品经过同一酶代谢时，易产生相互作用。PCI患者的他汀治疗策略课件第35页经细胞色素P450代谢药品他汀惯专心血管药品惯用其它药品CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立维)、地尔硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亚)、异搏定伊曲康唑(斯皮仁诺)、奥美拉唑(洛赛克)、环胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀维拉帕米奎尼丁硝苯地平、华法林、吉非罗齐、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百优解)、舍曲林(左洛复)、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔PCI患者的他汀治疗策略课件第36页PCI术后药品治疗PCI术后抗栓治疗其它药品治疗ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas经皮冠状动脉介入治疗指南()PCI患者的他汀治疗策略课件第37页PCI术后二级预防药品治疗抗血小板/抗凝治疗：阿司匹林：无过敏及出血风险增加支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长久服用（I类推荐，证据水平B）。氯吡格雷：置入DES者，无高危出血风险时75mg/d至术后最少12个月。置入BMS者，75mg/d最少1个月，最好12个月（出血风险增高者最少2周）（I类推荐，证据水平B）。全部接收PCI但未置入支架STEMI患者，氯吡格雷应最少连续14d（I类推荐，证据水平B）。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替换（I类推荐，证据水平A）经皮冠状动脉介入治疗指南()PCI患者的他汀治疗策略课件第38页PCI术后二级预防药品治疗抗高血压治疗：初始治疗使用β受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其它降压药品，以使血压达标(<140/90mmHg，慢性肾病或糖尿病者应<130/80mmHg)(I类推荐，证据水平A)。调脂治疗：使用他汀类药品到达以下目标：⑴LDL-C<2.60mmol/L(I类推荐，证据水平A)。⑵极高危患者(如ACS、糖尿病)，LDL-C<2.