临床用药和医疗纠纷专家讲座

临床用药与医疗纠纷北京协和医院药剂科(100730)李大魁Email.dklee@24April

Guizhou

7/12/20241dklee临床用药和医疗纠纷第1页中国临床用药特点医院用药占85%，社会药房15%医院药费：比重大[中40-50%，台30%，日25%，美10%（占医疗费）]药品质量差异大，市场较乱临床用药规范化不够，包括药品医疗纠纷较多政策依赖严重，部门多，改变快，地域差异大(医改，社保，定价等）7/12/20242dklee临床用药和医疗纠纷第2页药品相关医疗纠纷原因用药差错不合理用药超出说明书要求用药药品不良反应药品质量7/12/20243dklee临床用药和医疗纠纷第3页药品责任包括对象生产企业批发或销售商医疗机构零售药店政府监管部门7/12/20244dklee临床用药和医疗纠纷第4页美国医院药师学会调查(1999)

－病人看病最关心问题:

61％给错药58％发给两种以上药品产生不良相互 作用和治疗费用56％医疗处置并发症53％被提供药品有足够资料50％住院期间患交叉感染49%接收太多药品引发副作用张继春.用药差错防范7/12/20245dklee临床用药和医疗纠纷第5页新加坡GPP对差错要求预防办法:药品贮存药品调配发药给病人药房管理差错事故处理和汇报制度中国药学会医院药学专业委员会.优良药房工作标准(编译本)p327/12/20246dklee临床用药和医疗纠纷第6页药品治疗差错汇报系统

美国药典会药品差错汇报和预防国家协调委员会NationalcoordingCouncilforMedicationErrorReportingandPrevention(NNCMERPTAXONOMYOFMedicationErrors)

7/12/20247dklee临床用药和医疗纠纷第7页差错实例---后缀不一样

同一药品不一样剂型易混药名常规名称加后缀InderalLATegretolXRProcardiaXLSinemetCR另起新名K-DurTheo-Dur舒弗美7/12/20248dklee临床用药和医疗纠纷第8页给药方法差错固体制剂:分片,研碎吸入剂使用方法注射剂:浓度,速度输液管材选择配制后药液稳定性外观(胶塞碎片)7/12/20249dklee临床用药和医疗纠纷第9页病人不顺应性影响Ventolin吸入后吞咽漱口水后血药浓度表现7/12/202410dklee临床用药和医疗纠纷第10页药品差错事故高频药品KCl针化疗药品剂量:治疗窗狭药品：Digoxin,Theophylline,Warfarin使用方法多样药品：激素类，MTX交叉过敏药品：半合成青霉素，磺胺母核药品复杂相互作用药品：环孢A,华法令，抗癫痫药儿童禁止使用药品：四环素类，氟喹诺酮类孕妇禁止使用药品：维甲酸类，甲硝唑等7/12/202411dklee临床用药和医疗纠纷第11页用药5正确标准正确时间正确剂量正确药品正确给药路径正确病人李大魁等惯用处方药使用指南19997/12/202412dklee临床用药和医疗纠纷第12页用药合理性判断标准？

—以循证医学为基础药品说明书－法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量要求药品治疗指南(guideline)，临床路径(Clinicalpathway)－普通由学会，医疗机构或卫生行政部门制订公认参考书，数据库或研究文件教授委员会讨论教授个人意见7/12/202413dklee临床用药和医疗纠纷第13页白蛋白报销标准(1)休克病人扩充有效循环血流量晶体液不能维持稳定血压，血比容>30%,或血色素>10mg/dl,可用胶体液，如无上述使用药液，可用白蛋白，限50g2岁>年纪>70岁，幷有心衰地休克病人，无法耐受大量液体，一开始即用白蛋白，限50g台湾健保药品使用规范19967/12/202414dklee临床用药和医疗纠纷第14页白蛋白报销标准(2)病危、有腹水或水肿幷有白蛋白浓度偏低病人血清白蛋白低于2.5g/dl肝硬化（有腹水）每日限用25g肾病综合症（严重蛋白尿致血清白蛋白下降）每日限用25g严重烧伤肝移植血清白蛋白低于3.0g/dl呼吸衰竭使用呼吸机超出3日，仍无法脱离严重肺水肿大量肝切除（>40%开心手术，用于维持体外循环，用量限37.5g台湾健保药品使用规范19967/12/202415dklee临床用药和医疗纠纷第15页降低不合理用药技术伎俩计算机处方监测系统：利用多个数据库资料连接，结合病人各项检验和诊疗信息，作时时监测问题：需要强有力软件支持，数据库和软件维护和更新最终还需要人工判断7/12/202416dklee临床用药和医疗纠纷第16页惯用计算机数据库Micromedex(USA)Firstdatabank(USA)(华西医大赖琪教授正在汉化中)Martindale(UK)AHFS:DrugInformation(USA)PDR(USA)临床用药须知(电子版编写中，药典会)7/12/202417dklee临床用药和医疗纠纷第17页药品说明书之外使用方法---定义

（unlabeleduses,off-labeluses，out-of-labelusageoroutsideoflabeling）指“药品使用适应症、给药方法或剂量不在FDA同意说明书之内使用方法”包含给药剂量、适应人群、适应症或给药路径等与药品说明书中使用方法不一样“药品说明书之外使用方法”通常是经过广泛研究、已经有大量文件报道。AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJHospitalPharm1992;49:7/12/202418dklee临床用药和医疗纠纷第18页药品说明书之外使用方法---起因近年来，医生进退两难：首先患者病情需要用某种药品，但该药品说明书无该适应症。包括“药品说明书之外使用方法”问题。我国对“药品说明书之外使用方法”尚无明确立法怎样处理：借鉴国外经验，探讨我国处理方法7/12/202419dklee临床用药和医疗纠纷第19页药品说明书之外使用方法---形成过程FDA要求制药企业为其药品适应症提供安全性和有效性数据，需时1

上市后更改说明书，制药企业要向FDA提供安全性和有效性数据，经FDA审查确定。因时间和成本原因，许多制药企业不愿意主动更改说明书，所以药品说明书不一定代表该药当前治疗信息不过，医生经过临床实践、专业讨论或文件报道证实了“药品说明书之外使用方法”，并在临床中已被广泛使用2~3。7/12/202420dklee临床用药和医疗纠纷第20页药品说明书之外使用方法---案例

PDR---环孢素A说明书使用方法说明书之外使用方法1997年，第51版

预防肾、肝、心脏同种移植后排斥反应预防胰腺、骨髓、心－肺联合移植后排斥反应银屑病类风湿性关节炎Crohn`s病等，第57版预防肾、肝、心脏同种移植后排斥反应类风湿性关节炎银屑病预防胰腺、骨髓、心－肺联合移植后排斥反应Crohn`s病等7/12/202421dklee临床用药和医疗纠纷第21页MTX适应症比较---PDR

1988年第42版1991年第45版恶性肿瘤银肖病恶性肿瘤银肖病类风湿性关节炎7/12/202422dklee临床用药和医疗纠纷第22页Unlabeled(Off-Label)Use其它案例Aspirin：解热镇痛/风湿/抗血小板聚集Furazolidone(痢特灵)：痢疾/消化道溃疡砒霜/亚砷酸钠：毒药/白血病/其它癌症7/12/202423dklee临床用药和医疗纠纷第23页药品说明书之外使用方法---FDA态度1982年4月，FDA对“药品说明书之外使用方法”称：“《食品、药品和化装品法》没有限制医生怎样使用药品，对于上市后药品，医生治疗方案、适应人群能够不在药品说明书之内，在一些情况下，医学文件报道‘说明书之外使用方法’是合理”8。FDA明确表示“不强迫医生必须完全恪守官方同意药品说明书使用方法”。药品说明书使用方法往往滞后于科学知识和文件，若“药品说明书之外使用方法”是依据合理科学理论、教授意见或临床对照试验取得，是为了患者利益，没有坑骗行为，“药品说明书之外使用方法”是合理3。Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:4

7/12/202424dklee临床用药和医疗纠纷第24页药品说明书之外使用方法---ASHP

态度1992年，美国医院药师协会（AmericanSocietyofHospitalPharmacists，ASHP）对“药品说明书之外使用方法”表态：很多情况下，药品“说明书之外使用方法”代表患者最需要治疗信息，假如认为药品“说明书之外使用方法”是“试验性使用方法(experimentaluses)”，这将限制患者取得治疗权利4。“医生采取治疗决定应与患者需要一致”是ASHP基本标准4。ASHPStatement1996/1997:217/12/202425dklee临床用药和医疗纠纷第25页药品说明书之外使用方法---其它组织态度与ASHP态度基本一致。HealthCareFinancingAdministration9BlueCrossandBlueShieldAssociationofAmerica10HealthInsuranceAssociationofAmerica117/12/202426dklee临床用药和医疗纠纷第26页药品说明书之外使用方法---文件起源（1）《AmericanMedicalAssociation：DrugEvaluations》每年更新一次，覆盖药品在当前医疗教授中各种使用方法，包含“说明书之外使用方法”，其序言中写道“FDA同意适应征往往滞后于文件、医疗实践”。DrugFactsandComparisons7/12/202427dklee临床用药和医疗纠纷第27页药品说明书之外使用方法---文件起源（2）《USPharmacopoeia:DrugInformation》

已接收使用方法(Accepteduses)”包含：“说明书使用方法(Labeleduses)””说明书之外使用方法” “已接收使用方法” “不可接收使用方法(Unaccepteduses)” “不适当使用方法(Inappropriateuses)” “未被验证使用方法(Unproveduses)” “过时使用方法(Obsoleteuses)”等12。7/12/202428dklee临床用药和医疗纠纷第28页“药品说明书之外使用方法”---伦理学问题“医生应对患者负责”是医疗实践行为规范。这句话包含两层含义：医生有权使用新治疗方法；患者含有知情权。医生和患者权利可经过知情同意书统一起来12。赫尔辛基宣言“若医生认为新治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新治疗方法”13

7/12/202429dklee临床用药和医疗纠纷第29页药品说明书之外使用方法”---报销问题

保险企业通常对“已接收标准治疗”和说明书使用方法给予报销，对“说明书之外使用方法”报销，各保险企业政策差异很大12

一些保险企业，对“说明书之外使用方法”不予报销，这会限制“说明书之外使用方法”14。而另外一些保险企业遵照“HealthInsuranceAssociationofAmerica”指南，该指南推荐医疗决定应依据教授讨论、参考文件或官方权威资料，如《AMA：DrugEvaluations》及《USP：DrugInformation》，详细问题详细分析

7/12/202430dklee临床用药和医疗纠纷第30页药品说明书之外使用方法---结论（1）

“药品说明书之外使用方法”在当前药品治疗中发挥主要作用，它存在是合理。只按标签同意用途用药并不意味医术精良用药目标。当用药目标仅仅是为了患者利益，而不是试验研究7/12/202431dklee临床用药和医疗纠纷第31页“药品说明书之外使用方法”---结论（2）实施条件：合理科学理论基础对照临床研究资料对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡医药学教授意见