其他系统烧伤专家讲座

烧伤和冻伤

其他系统烧伤第1页第1节

热烧伤其他系统烧伤第2页

烧伤(burns)通常指由热力、电流、化学物质、放射线等所致组织损害。热烧伤

(thermalinjury)是指热液（水、汤、油等）、蒸气、高温气体、火焰、激光、炽热金属液体或固体（钢水、钢锭等）所引发组织损害。通常所称或狭义烧伤，普通指热力所造成烧伤（临床上也有将热液、蒸气所致烧伤称之为烫伤,scalding），其它因子所致烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等。其他系统烧伤第3页一、烧伤临床过程及病理生理特点

依据烧伤病理生理特点，普通将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交织，烧伤越重，其关系越亲密。

(一)体液渗出期

(二)急性感染期

(三)创面修复期

(四)康复期其他系统烧伤第4页(一)体液渗出期

除损伤普通反应外，不论烧伤深浅或面积大小，伤后快速发生改变为体液渗出(exudation)。体液渗出速度，普通以伤后6～12小时内最快，连续24～36小时，严重烧伤可延至48小时以上。其他系统烧伤第5页(三)创面修复期

创面修复(woundhealing)过程在伤后很快即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等各种原因相关，无严重感染浅Ⅱ度和部分深Ⅱ度烧伤，可自愈。但Ⅲ度和发生严重感染深Ⅱ度烧伤，因为无残余上皮或上皮被毁，创面只能由创缘上皮扩展覆盖。假如创面较大(普通大于3cm×3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕(scar)较多，易发生挛缩(contraction)，影响功效和外观。其他系统烧伤第6页

Ⅲ度烧伤和发生严重感染深Ⅱ度烧伤溶痂时，大量坏死组织液化，适于细菌繁殖，感染机会增多。且脱痂后大片创面裸露，成为开放门户，不但利于细菌入侵，而且体液和营养物质大量丧失，使机体抵抗力和创面修复能力显著降低，成为发生全身性感染又一高峰时机。此期关键是加强营养，扶持机体修复功效和抵抗力，主动毁灭创面和防治感染。其他系统烧伤第7页(四)康复期

深度创面愈合后，可形成瘢痕，严重者影响外观和功效，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；一些器官功效损害及心理异常也需要一恢复过程；深Ⅱ度和Ⅲ度创面愈合后，常有瘙痒或疼痛、重复出现水疱(blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residualwound)，这种现象终止往往需要较长时间；严重大面积深度烧伤愈合后，因为大部分汗腺被毁，机体散热调整体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2～3年调整适应过程。其他系统烧伤第8页二、临床表现和诊疗

正确处理烧伤，需判断面积和深度，观察创面改变和全身情况。

(一)烧伤面积和深度预计

1．面积预计是指皮肤烧伤区域占全身体表面积(totalbodysurfacearea)百分数。有各种预计方法。国内惯用中国九分法(roleofnine)和手掌法。

(1)中国九分法：

(2)手掌法：其他系统烧伤第9页

中国九分法将全身体表面积划分为若干9%等分手掌法不论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积1%，若医务人员与患者手大小相近，可用医务人员手掌来预计。其他系统烧伤第10页头颈面3，3，3

手臂肱5，6，7

躯干会阴27

臀为5足为7

小腿大腿13，21

都是双侧要切记女性臀为6足为6其他系统烧伤第11页

2．深度预计当前惯用三度四分法

(1)Ⅰ度烧伤(firstdegreeburns)：为表皮角质层、透明层、颗粒层损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，3～5天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素从容，不留瘢痕。其他系统烧伤第12页（2）Ⅱ度烧伤(seconddegreeburns)：

局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。依据伤及皮肤深浅分为：1）浅Ⅱ度烧伤(superficialpartialthicknessburns)

伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血毛细血管网，伤后1～2天更显著。创面质地较软，温度较高，疼痛猛烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有色素从容，不留瘢痕，皮肤功效良好。其他系统烧伤第13页浅Ⅱ度烧伤其他系统烧伤第14页

2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)

伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后1～2天更为显著，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。如见扩张充血或栓塞小血管枝(真皮血管丛充血或栓塞)，多提醒深Ⅱ度烧伤较深。其他系统烧伤第15页

2）深Ⅱ度烧伤(deeppartialthicknessburns)

因为各部位真皮厚度不一，深Ⅱ度烧伤临床变异较多，浅靠近浅Ⅱ度，深临界Ⅲ度。因为残余真皮内毛囊、汗腺等皮肤附件，仍可再生上皮。如无感染，普通3～4周可自行愈合。但因深Ⅱ度创面在未被增殖上皮小岛覆盖之前，已经有一定量肉芽组织形成，故愈合后可有瘢痕和瘢痕收缩引发局部功效障碍。还因为愈合后上皮多脆弱，缺乏韧性和弹性，摩擦后易出现水疱而破损，成为发生残余创面原因之一。其他系统烧伤第16页深Ⅱ度烧伤其他系统烧伤第17页3）Ⅲ度烧伤(thirddegreeburns)

全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。皮肤坏死、脱水后形成焦痂(eschar)，故又称为焦痂型烧伤。创面蜡白或焦黄，甚至炭化。硬如皮革，干燥，无渗液，发凉，针刺和拔毛无痛觉。可见粗大栓塞树枝状血管网(真皮下血管丛栓塞)，以四肢内侧皮肤薄处较为经典。但有时需待1～2天焦痂干燥后方显示，尤其是烫伤。因为皮肤及其附件全部被毁，3～4周后焦痂脱落，创面修复有赖于手术植皮或上皮自创缘健康皮肤生长。愈合后多形成瘢痕，正常皮肤功效丧失，且常造成畸形(deformation)。其他系统烧伤第18页Ⅲ度烧伤其他系统烧伤第19页Ⅰ°浅Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°损伤深度仅伤及表皮浅层，生发层健在生发层、真皮乳头层真皮深层全皮层烧伤甚至抵达皮下、肌肉或骨骼水疱无多可有无创面红斑状、干燥，轻度红肿、无感染局部红肿显著，大小不一水疱形成，破裂后创面红润、潮湿、疼痛显著创面微湿，红白相间呈蜡白或焦黄色甚至炭化，皮肤凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞血管感觉烧灼感剧痛、感觉过敏较迟钝痛觉消失其他系统烧伤第20页(二)烧伤严重程度当前多采取1970年全国烧伤会议拟订分类标准：

轻度烧伤(milddegreeburns)面积在9%以下Ⅱ度烧伤。

中度烧伤(moderatedegreeburns)总面积在10%～29%之间Ⅱ度烧伤，或Ⅲ度烧伤面积不足10%。

重度烧伤(severedegreeburns)烧伤面积在30%～49%，或Ⅲ度烧伤面积在10%～19%之间，或烧伤面积不足30%，但有以下情况之一者：①全身情况较重或已经有休克；②较重复合伤；③中、重度吸入性损伤。

特重烧伤(majorburns)总面积在50%以上；或Ⅲ度烧伤面积20%以上。其他系统烧伤第21页烧伤分度表分度II度面积III度面积并发症轻度≤9%

中度≤29%≤9%

重度≤49%≤19%休克，较重复合伤，中重度吸入伤特重度＞49%＞19%严重并发症其他系统烧伤第22页三、现场抢救

灭火—尽快扑灭火焰、脱去着火或沸液浸渍衣服。衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤或吸入性损伤，快速离开密闭和通风不良现场；及时冷疗。普通适合用于中小面积烧伤、尤其是四肢烧伤。方法是将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中(水温普通为15～20℃)，或用冷水浸湿毛巾、纱垫等敷于创面。普通至冷疗停顿后不再有剧痛为止，多需0.5～1小时。其他系统烧伤第23页灭火后处理

检验有没有心跳、呼吸停顿及大出血、窒息、开放性气胸、严重中毒等危及患者生命情况。同时将患者撤离现场。保持呼吸道通畅、镇静止痛；初步预计烧伤面积和深度,判断伤情。注意有没有吸入性损伤、复合伤等；用敷料或用清洁衣服、被单等包扎创面，预防污染及搬运过程中再损伤；处理复合伤；补液治疗，现场不具备输液条件者，可口服含盐饮料，防单纯大量饮水发生水中毒。在现场抢救后，轻患者即可转送。烧伤面积较大者,如不能在伤后1～2小时内送到附近医院，应在原单位主动抗休克治疗，待休克被控制后再转送。其他系统烧伤第24页四、烧伤早期处理（一）轻度烧伤早期处理

1．普通处理疼痛较显著者，给予镇静止痛剂，口服或静脉补液，如无禁忌，可酌情进食。使用抗生素和破伤风抗毒素。

2．创面早期处理剃净创面及其附近毛发，擦净周围健康皮肤，用灭菌水或消毒液冲洗创面，用纱布轻轻拭净污垢或异物，忌刷洗或用力擦洗创面。浅Ⅱ度创面完整水疱皮给予保留，已脱落及深Ⅱ度创面水疱皮均应移除。依据情况选择包扎(dressing)、暴露(exposure)或半暴露(semi-exposure)治疗。其他系统烧伤第25页

方法：①依据烧伤面积、深度、部位及污染或感染情况考虑。烧伤面积大者普通趋向采取暴露，面积小者多趋向于包扎。深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，除面积小外，宜用暴露；浅Ⅱ度烧伤，宜用包扎。四肢多考虑包扎；头面、颈、会阴、臀等部位因为不易包扎，且局部分泌排泄物也易污染敷料，均宜施行暴露；躯干部烧伤，面积大而深者趋向于暴露，面积小而浅者趋向于包扎。严重污染创面宜用暴露。包扎创面感染时，尤其是铜绿假单胞菌、真菌感染，宜改用暴露。其他系统烧伤第26页②从保持功效角度考虑。两种方法均可采取，但以包扎疗法较确实可靠。双手烧伤宜多用包扎。有骨、关节合并伤者，早期尽可能采取包扎疗法。③依据伤员神志及全身情况考虑。伤员清醒合作者可用暴露。如神志不清、不合作、躁动者宜用包扎，以免创面再损伤。④依据当初当地环境条件考虑。需转运后送或门诊治疗者，均应采取包扎；如气候酷热多考虑采取暴露，天气冷多考虑采取包扎；成批收容时，假如一时无法供给大批包扎敷料时，则可依据其它条件，有选择性地先多采取暴露疗法。其他系统烧伤第27页

3．包扎疗法有保护创面、预防创面干燥，预防再损伤、减轻疼痛、降低污染和及时引流创面渗液作用。清创后，先放一层灭菌吸水纱布或其它生物敷料，外加脱脂纱布多层（厚度约2～3cm）均匀加压包扎。包扎范围宜超出创周5cm。早期污染不重浅Ⅱ度烧伤，如无感染迹象，可争取一次包扎即愈合；深度烧伤普通应在2天左右更换敷料。其他系统烧伤第28页

4．暴露疗法是将创面暴露于干燥空气中,使创面渗液及坏死组织干燥成痂，以暂时保护创面。要求环境清洁、温暖、干燥，室温30～32℃，相对湿度40%，接触创面用具应灭菌。通常在48小时后形成干痂。痂壳形成后要勤翻身，预防长久受压，有痂下感染时，应及时引流。实施暴露疗法早期，也可涂以收敛性较强中草药制剂，促使创面干燥成痂。也可涂布1%磺胺嘧啶银霜剂、碘伏等外用抗菌药品。其他系统烧伤第29页面、颈与会阴部烧伤暴露疗法

其他系统烧伤第30页（二）中、重度烧伤早期处理1．处理程序

了解病史，问询体重；判断伤情，预计面积和深度，测量血压、脉搏、呼吸和体温，检验有没有复合伤、中毒或吸入性损伤，确保呼吸道通畅；镇痛镇静；快速建立静脉通道，检验血型、电解质、肝功效、尿素氮、肌酐、血常规、血气、血粘度、渗透压等。其他系统烧伤第31页

依据烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)和体重确定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有没有血红蛋白尿或血尿；有呼吸困难者给予吸氧或辅助呼吸；使用广谱抗生素和破伤风抗毒素；病情趋于平稳后进行创面早期处理或切(削)痂手术，据情采取包扎或暴露疗法，选取有效外用药品。对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者,应尽早行焦痂切开减张术(escharotomy)。其他系统烧伤第32页2．烧伤休克防治

烧伤休克主要为烧伤局部或远隔部位毛细血管通透性增加造成体液丢失所致，普通发展较迟缓，且体液丧失量多能够从烧伤严重程度进行预测，若给予及时适当处理，常可预防其发生或减轻其严重程度。主要办法有：其他系统烧伤第33页（1）补液治疗(fluidreplacement)

1）补液公式：伤后第1个24小时补液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每kg体重补充胶体液0.5ml和电解质液1ml，另加基础水分ml。伤后8小时内输入二分之一,后16小时补入另二分之一。伤后第2个24小时补液量：胶体及电解质均为第1个24小时实际输入量二分之一，另加水分ml。

其他系统烧伤第34页每1%烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）另补充水分（5%葡萄糖）注意补胶体补晶体伤后第一个24h成人0.5ml1mlml总量二分之一应于伤后8小时内输入。输入速度先快后慢广泛深度烧伤0.75ml0.75ml小儿1ml1ml第二个24h胶体和电解质液为第一个二十四小时二分之一其他系统烧伤第35页2.补液治疗：最主要（1）早期补液方案：

第一个24小时：总=额外量+基础量（5%葡萄糖ml）额外量=烧伤面积（Ⅱ°、Ⅲ°）*Kg*1.5ml（小儿2.0m1）其中额外量=胶体（血浆）：电解质液（平衡盐液）=0.5：1总量二分之一伤后8小时内输入

其他系统烧伤第36页

2）液体选择：①胶体：包含血浆、血浆代用具如右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%琥珀酰明胶等。有以下情况,可考虑输全血：补液后休克无显著好转，血细胞压积低于40%；大面积深度烧伤或深度电烧伤，红细胞破坏严重者，合并出血者；血浆起源困难时。②电解质溶液：选取平衡盐溶液,可按2份等渗盐水和1份等渗碳酸氢钠溶液百分比补充,或给予乳酸林格液。③水分:5%～10%葡萄糖溶液。其他系统烧伤第37页

3）延迟复苏(delayedresuscitation)

患者补液治疗：延迟复苏是指因种种原因，烧伤后未予及时补液或补液不足，入院时已经有显著休克者。可在有创血流动力指标严密监护下，按以下公式进行快速补液治疗，即于入院后1～2小时内补足按公式计算应该补充液体量,以尽快改进组织灌流，使心输出量和血压靠近正常水平。同时，还应主动采取其它综合办法。其他系统烧伤第38页

第一个24小时预计补液量=实际TBSA(％)×体重(kg)×2.6m1（胶体与电解质之比为1:1，各为1.3m1），另加水分=mL。在有创血流动力指标严密监护下，复苏前2h将第一个24小时液体总量1／2快速补入，另1／2于余下时间均匀补入。第二个24小时预计补液量=实际TBSA(％)×体重(kg)×1ml（胶体与电解质之比为1:1，各为0.5m1），另加水分ml。于24小时内均匀补入。其他系统烧伤第39页4）体表烧伤合并吸入性损伤补液治疗：

应处理好重度吸性损伤肺水肿与抗休克治疗矛盾。普通认为，烧伤伴吸入性损伤早期补液量，不应有意控制，以能快速纠正休克为目标，但应在严密心肺功效监测下进行。在液体种类选择方面，早期应用胶体或电解质液均无大差异，但应维持血浆白蛋白在30g/L以上。其他系统烧伤第40页

（2）保持良好呼吸功效：主要是保持呼吸道通畅，维持良好气体交换和氧供。

（3）镇静止痛：剧痛和烦躁可加重休克，故镇静止痛对休克防治有辅助作用。应注意是，血容量不足可使脑缺氧而烦躁不安，此时需注意补充血容量。其他系统烧伤第41页

（4）其它药品治疗：经过上述主动处理后，若休克仍不能纠正，可使用其它药品，包含强心药品、血管活性药品、皮质激素等。烧伤休克时常有心肌器质性损害（休克心），是休克期心功效降低原因之一。扶持心功效、改进心肌营养与代谢有利于纠正血流动力紊乱、改进组织器官灌流。其他系统烧伤第42页五、烧伤创面处理(一)浅度创面处理

Ⅰ度烧伤创面主要是止痛和保护勿再损伤；浅Ⅱ度烧伤创面除止痛外，主要是预防感染，促其早日愈合。可采取暴露、半暴露或包扎疗法。创面可应用中、西药品。如有感染，普通可采取淋洗、湿敷等方法清洁创面，全身使用抗生素以控制感染。如原系包扎，创面感染较重时，可改用半暴露或暴露疗法。其他系统烧伤第43页（二）深度创面处理

尽可能采取暴露疗法，如需包扎，普通不宜超出3～5天。对10%以下小面积深度烧伤，全身情况稳定者，应争取早期一次手术去痂（切、削痂），用自体皮全覆盖。中小面积烧伤无休克者，可在伤后马上切痂，如有休克或深度不易判明时，则应在休克基本被纠正后进行。烧伤面积30%以上者，普通应于伤后48小时后，待血流动力方面和全身情况趋于稳定时再行切痂。但假如有良好心、肺及血流动力学监护，且患者伤前体质很好，也可于快速补充血容量后早期切痂。手术可一次或分次进行，普通每次切除面积以15%～30%为宜。在良好血流动力监护下，甚至可将60%左右Ⅲ度创面一次全部切除。其他系统烧伤第44页

1．切痂植皮(escharectomy)

是将深度烧伤皮肤连同皮下脂肪一起于伤后早期切除。主要用于Ⅲ度烧伤及手与关节等功效部位深Ⅱ度烧伤。头面部不必定Ⅲ度烧伤，普通伤后不马上切痂。切痂平面除手背及颜面外，普通达深筋膜，若筋膜和肌肉有坏死，应一并切除。Ⅲ度烧伤周围少许深Ⅱ度创面通常亦同时切除。切痂后，创面普通应马上用自体皮和/或异体(异种)皮全覆盖，以免创面外露，增加感染机会。有充分皮源时，功效部位尽可能用大张中厚皮移植。其他系统烧伤第45页12341创面2切痂3微粒皮４异体皮覆盖其他系统烧伤第46页基本愈合其他系统烧伤第47页2．削痂植皮(tangentialexcision)

用辊轴取皮刀将深度坏死组织削除，使之成为健康或近乎健康创面，然后用皮片覆盖，到达封闭创面目标。主要适合用于深Ⅱ度烧伤。对削痂后组织是否健康识别方法是：在用止血带下，健康真皮为乳白或磁白色、致密，有光泽、血管无栓塞，放松止血带则出血活跃，密布针尖样出血点。创面较浅者，单纯用抗生素溶液纱布包扎即可，但如自体皮源充分，功效部位仍以采取大张中厚自体皮移植为好；较深者，则需用大张或邮票状刃厚自体皮片全覆盖。其他系统烧伤第48页削痂植皮其他系统烧伤第49页

3．蚕食脱痂即自然脱痂。普通于伤后3周左右进行。当焦痂或痂皮与其深部组织分离后，从焦痂边缘开始，在其深面剪断纤维带，尽可能减轻对创基损伤，以降低细菌和毒素入血机会。脱痂后普通为新鲜肉芽创面，经淋洗、快速湿敷后，应尽早植皮全覆盖。若肉芽创面感染重，或有侵蚀现象，可待感染控制，坏死组织脱净后再行植皮。

4．药品脱痂较少采取。临床上使用有各种消化酶，如蛋白酶、胶原酶等，也有中草药，如水火烫伤膏、水火烫伤膏加10%化腐生机散等。每次脱痂面积应控制在体表面积5%左右。其他系统烧伤第50页（三）植皮术多数深度烧伤创面均需采取游离皮片移植(freeskingrafting)才能愈合。一些特殊原因或特殊部位烧伤如不足深度电烧伤或热压伤等，需采取皮瓣(flap)修复。惯用游离皮移植方法有：

1．大张中厚自体皮移植多用于手等功效部位切、削痂后创面及清创彻底肉芽创面、颜面部深度烧伤创面等。用鼓式或电动取皮机或取皮刀切取中厚自体皮，覆盖于创面，将皮片边缘缝合。缝合时，应使皮片保持一定张力，使之紧贴创面，然后加压包扎，普通7天左右更换包扎敷料。愈合后瘢痕少，有弹性，功效和外观均很好。其他系统烧伤第51页大张异体(种)皮开洞嵌植点状自体皮其他系统烧伤第52页

6．微粒皮移植为一个处理本身皮源不足方法。将自体皮片用剪刀或碎皮机剪成1mm以下微小皮粒，置等渗盐水中做成悬液，将皮浆均匀涂布于异体(种)皮真皮面，再植于切痂创面，自体皮粒即在异体(种)皮保护下生长并扩展融合成片。其他系统烧伤第53页微粒皮移植12341创面2切痂3微粒皮４异体皮覆盖其他系统烧伤第54页网状皮植皮技术其他系统烧伤第55页(四)感染创面处理

1．预防：加强无菌管理，定时翻身，防止长时间受压，给予抗生素和局部用药。已成痂创面，应保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是铜绿假单胞菌感染，应改为暴露或或半暴露。

2．及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。

3．浅Ⅱ度创面感染时，应将水疱全部去除，并采取淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。其他系统烧伤第56页4．有计划地去痂植皮

脱痂后创面如残留坏死组织，可用湿敷或浸泡（浴），促其尽快脱落；或先用异体（种）皮覆盖，每2～3天更换一次，待创面洁净后，再植自体皮。

其他系统烧伤第57页六、全身性感染防治

全身性感染(systemicinfection)，亦称侵袭性感染(invasiveinfection)，泛指败血症(septicemia)、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征(septicsyndrome)。多数发生于伤后一周内,少数在伤后2～3周，即脱痂溶痂期。其他系统烧伤第58页

(一)全身性感染诊疗

1．连续高热、或体温骤升骤降，尤其是伴有寒战者，应予注意。低温多见于革兰阴性杆菌感染。呼吸增快，早期也多见于阴性杆菌感染，严重者出现呼吸不规则或幅度改变，甚至急性呼吸功效不全。舌象红或红绛；由欠津至干裂或起芒刺；苔黄白或黑色，甚至镜面苔。可有白细胞计数骤升或骤减，白细胞计数降低亦多见于革兰阴性杆菌感染。其他系统烧伤第59页2．精神症状如兴奋、多语、凝视、嗜睡、冷淡、贪食或拒绝医疗等。3．创周急性炎症浸润，创面出血点增多或出现出血斑，创面加深、上皮生长停顿、腐败、恶臭，变为糟烂或干枯。铜绿假单胞菌感染时在创面和正常皮肤均可出现出血坏死灶。创面脓毒症时，每克组织细菌定量大于105。

4．消化不良症状：食欲减退、恶心等，较常见于革兰阴性杆菌感染。严重腹胀、腹泻多非早期症状（除小儿外）。

5．血压下降多属晚期症状，但在少数暴发型感染、感染性休克患者，也可出现较早。

6．动态进行血液细菌培养和测定血浆内毒素含量，有助诊疗。其他系统烧伤第60页(二)全身性感染处理标准

1．全身支持治疗⑴主动防治休克：减轻休克程度和缩短休克过程，是维护患者抗病能力主要前提。⑵营养支持：补充分够热卡，纠正贫血和低蛋白血症，增加抵抗力和愈合能力。⑶维持水与电解质平衡：除休克期外，后期也可发生脱水、低钾血症、高钠血症或低钠血症、代谢性酸中毒等，应主动防治。⑷免疫治疗：高价免疫球蛋白、抗铜绿假单胞菌免疫血浆等，有一定疗效。其他系统烧伤第61页

2．及时消除和杜绝感染源创面是最主要感染源，尽早切除焦痂并将其全覆盖；主动防治休克、减轻肠道缺血缺氧损害，早期肠道喂养，防治肠源性感染；防治化脓性静脉炎、呼吸道、泌尿道感染以及输血、输液污染等。其他系统烧伤第62页3．合理应用抗生素

小面积浅度烧伤普通可不使用全身性抗生素，即使应用，普通也不超出3～5日。大面积深度烧伤可早期静脉应用高效广谱抗生素，但应防止长时间连续使用。通常需要用药时机有：①体液渗出与回收阶段。此期全身性感染发生率最高。②广泛溶痂阶段。③已发生全身性感染时，应足量用药。同时抓紧处理创面和植皮。④围手术期用药。⑤并发其它感染疾病时，如肺炎、化脓性静脉炎等。作细菌学和药品敏感度调查，并随时依据致病菌种及其药品敏感度情况,进行调整。其他系统烧伤第63页

4．无菌隔离限制人员进入，接触创面敷料、被单、物品等均需予灭菌，工作人员接触创面前后应洗手或戴无菌手套，注意无菌操作和污物处理等。

5．精心护理勤翻身，使创面充分暴露、勿长久受压，以保持焦痂和痂皮干燥与完整；严格静脉输液无菌操作，及时发觉痂下或静脉导管性感染；加强各种管道(气管套管、有创监测管道、尿管等)管理；详细统计出入量和热卡，亲密观察病情改变；注意心理护理，及时了解患者心理状态。

6．其它如内脏并发症防治和对症治疗等。感染严重者，还可酌情采取连续性血液透析,以去除毒素和炎症介质等致炎物质。其他系统烧伤第64页七、常见内脏并发症防治（一）肺部并发症

肺部并发症(pulmonarycomplications)居烧伤后各类并发症之首,多发生于伤后2周内,与吸入性损伤、休克、全身性感染等相关。多数为肺部感染与肺水肿,次为肺不张。处理方面，应针对主要病因进行预防。其次是早期诊疗与治疗。在严重烧伤，因为体位关系往往难以进行全方面胸部检验，加之胸痂掩盖，致一些体征不易早期取得。故存在致病原因或临床有不明原因呼吸、心跳增快时，应仔细进行胸部检验。必要时拍X线胸片和作血气分析。加强呼吸道管理及对症处理，选取有效抗生素等。其他系统烧伤第65页（二）心功效不全(cardiacdysfunction)

烧伤后心功效不全，可在伤后很快发生，也可发生在烧伤后期。在严重烧伤早期，心功效下降程度显著重于血容量降低程度。严重烧伤早期，在因毛细血管通透性增加造成有效循环血容量显著降低之前出现心肌损害及心功效减弱，将是诱发或加重休克，造成缺血缺氧主要原因之一，这一现象称为“休克心”。

心功效不全多发生于严重休克或感染时，主要因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害所致。所以,平稳度过休克和防治严重感染,是降低或防治心功效不全关键。在烧伤抗休克同时，常规给予心肌保护和心功效扶持，对防治“休克心”和更加好地进行休克复苏都有一定作用。其他系统烧伤第66页（三）肾功效不全

主要原因为休克和全身性感染。因休克所致肾功效不全多为少尿型，早期应快速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂以增加尿量，碱化尿液。如已发生急性肾衰竭，应及早按少尿型肾衰竭治疗。因感染所致肾功效不全多为非少尿型,其特点为：①肾小球滤过率随全身性感染加重而逐步下降，内生肌酐去除率降低，血尿素氮和肌酐增高；②肾小管对电解质调整功效普通尚能保持正常,但严重者对钠、氯重吸收亢进，可出现高钠与高氯血症，血清钾正常或偏低；③尿量正常或偏多，比重多不低；④全身性感染控制后，肾功效障碍多可恢复。其他系统烧伤第67页（四）烧伤应激性溃疡

临床上早期除偶有腹部隐痛和黑便外，其它症状甚少，多在发生大出血或穿孔后被发觉。出血和穿孔时间多在伤后1～3周。在防治方面,首先是防止发生严重休克和脓毒症。对严重烧伤,常规给予抗酸、抗胆碱药品以保护胃黏膜，并给予甲氰米胍等H2受体拮抗剂，口服或肌注维生素A。普通出血量不大时，可先采取保守治疗。假如出血难以控制或并发穿孔，应采取手术治疗，但有时不易确定出血部位。其他系统烧伤第68页（五）脑水肿(cerebraledema)

脑水肿发生原因较多，除烧伤全身影响致广泛充血水肿外，尚可因缺氧、酸中毒、补液过多(尤其是水分过多)、中毒、代谢紊乱(尿毒症、低钠血症、血氨增高等)、严重感染、头面部严重烧伤、肾功效不全、复合脑外伤等引发。尤多见于休克期小儿。早期症状为恶心、呕吐、嗜睡、舌后倒、鼾声或反应迟钝，小儿则有高热、抽搐，严重者发生心律失常、呼吸不规则或骤停、昏迷，或因脑疝而突然死亡。应警觉其发生，注意控制输液量，必要时及早应用利尿剂及脱水剂，保持呼吸道通畅。其他系统烧伤第69页第2节

电烧伤和化学烧伤其他系统烧伤第70页一、电烧伤(el