分娩镇痛医学知识专题讲座专家讲座

分娩镇痛青岛市市立医院东院麻醉科刘玉秋分娩镇痛医学知识专题讲座第1页

分娩痛是大部分妇女一生中所遇最猛烈疼痛。

疼痛强度属第二位，仅次于烧灼痛。疼痛使产妇担心、焦虑、烦躁，应激-内分泌-免疫平衡发生显著改变。缓解分娩疼痛对产妇和新生儿有很大益处。背景分娩镇痛医学知识专题讲座第2页背景产妇对分娩镇痛认知程度调查中表明：镇痛前91%产妇认为产痛难以忍受，并表现出担心和恐惧。88%产妇迫切要求分娩镇痛。75%产妇担心对胎儿产生影响。95%产妇认为分娩镇痛工作是必要。100例产妇对分娩镇痛认知程度调查《中国疼痛医学杂志》年03期分娩镇痛医学知识专题讲座第3页

分娩疼痛原因产痛是分娩时一个生理现象。原因因为子宫阵发性收缩，使子宫肌纤维拉长或撕裂，血管受压，造成组织缺血缺氧，激惹神经末梢，沿腰骶部神经传递至脊髓，再上传到大脑痛觉中枢。胎儿经过压迫产道，造成子宫颈、阴道及会阴损伤、牵拉而产生疼痛。产妇担心、焦虑、恐惧心理可引发内分泌改变，产生一些致痛物质。分娩镇痛医学知识专题讲座第4页子宫和产道神经支配子宫神经支配子宫体受交感和副交感神经支配，运动交感神经纤维来自脊髓T5-10节段，感觉神经由T11~L1脊神经传导。子宫颈运动和感觉主要由S1-4副交感神经传递。阴道神经支配阴道上部感觉由S2-4副交感神经传递，下部则由S2-4脊神经传导。外阴及会阴部神经支配由骶神经丛发出阴部神经（S1-4

）传入中枢分娩镇痛医学知识专题讲座第5页

子宫和产道神经支配分娩镇痛医学知识专题讲座第6页第一产程：从规律宫缩——宫口开全

(潜伏期，活跃期)第二产程：宫口开全——胎儿娩出第三产程：胎儿娩出——胎盘娩出第四产程：胎盘娩出——产后2小时自然分娩产程分娩镇痛医学知识专题讲座第7页自然分娩产程分娩镇痛医学知识专题讲座第8页分娩疼痛机制不一样产程包括不一样解剖部位，疼痛性质不一样。第一产程疼痛—“内脏痛”疼痛主要来自子宫收缩和宫颈扩张。疼痛冲动经过内脏传入纤维与交感神经在T10~L1节段传入脊髓。定位很不明确。疼痛主要在下腹部、腰部，髋骶部也会出现牵拉感。当宫颈扩张到7～8cm时，疼痛最为猛烈。分娩镇痛医学知识专题讲座第9页分娩疼痛机制不一样产程包括不一样解剖部位，疼痛性质不一样。第二产程疼痛—“躯体痛”疼痛来自阴道和会阴部肌肉、筋膜、皮肤、皮下组织伸展、扩张和牵拉冲动。由会阴神经传入骶2～4脊柱节段。疼痛性质尖锐，定位明确。产妇会出现强烈，不自主地“排便感”分娩镇痛医学知识专题讲座第10页对肺通气影响

产痛对呼吸是强烈刺激，产妇肺泡通气量显著增加，形成过分通气。

PaCO2显著降低，可达16-20mmHg。血pH对应升至7.55-7.60，形成呼吸性碱中毒。子宫松弛刺激消失，加之低碳酸血症，产妇呼吸暂时停顿，可产生低氧血症。

PaO2通常降低25%~30%。分娩疼痛对产妇和胎儿影响分娩镇痛医学知识专题讲座第11页分娩疼痛对产妇和胎儿影响对神经内分泌影响疼痛引发了交感---肾上腺系统兴奋，应激反应增强。血中：肾上腺浓度升高3-6倍去甲肾上腺浓度升高2-4倍皮质醇浓度升高2-3倍多巴胺升高2倍分娩本身消耗体能也是这些激素升高原因。分娩镇痛医学知识专题讲座第12页对心血管影响分娩过程中CO进行性增加，比分娩前增加40~50%。子宫收缩疼痛时产妇CO可增加120%-130%。子宫收缩从子宫中挤压出250-300ml至血液循环。疼痛引发交感-肾上腺系统兴奋，血压升高30mmHg左右。增加心脏做功，健康产妇尚能够耐受。对有心脏疾病产妇，可能引发心功效不全。分娩疼痛对产妇和胎儿影响分娩镇痛医学知识专题讲座第13页

分娩疼痛对产妇和胎儿影响对代谢影响分娩第一产程和第二产程，产妇血中游离脂肪酸和乳酸水平增加。疼痛引发高儿茶酚胺使脂肪分解代谢增加造成。尤其第二产程，因为频繁向下用力，体力消耗很大。假如进食不足能够造成代谢性酸中毒。机体氧耗量也增加。

分娩镇痛医学知识专题讲座第14页对胃肠功效影响产痛影响胃肠功效，使胃泌素分泌增加、胃酸分泌增加，且显著抑制胃肠蠕动、排空。胃内容物可滞留在胃中达36h，胃液pH值降低至2.5以下。一旦全身麻醉诱导中发生误吸后果严重。对心理影响

严重分娩疼痛会引发产妇猛烈情绪反应，对产妇心理健康有长时间影响，造成产后抑郁。分娩疼痛对产妇和胎儿影响分娩镇痛医学知识专题讲座第15页分娩疼痛对产妇和胎儿影响对子宫收缩和分娩影响产痛经过使儿茶酚胺升高影响子宫收缩。去甲肾上腺素升高会加强子宫收缩，而肾上腺和皮质醇升高会抑制子宫收缩。产痛也会引发子宫收缩乏力，使产程延长。产痛可引发一些产妇子宫不协调收缩（收缩强度不足，收缩频率增加和痉挛性收缩）。分娩镇痛医学知识专题讲座第16页分娩疼痛对产妇和胎儿影响分娩镇痛医学知识专题讲座第17页分娩镇痛发展史

1846年10月16日，美国Morton医生成功将乙醚用于手术麻醉，成为近代麻醉史开端。

1847年，Simpson医生用氯仿成功用于分娩镇痛。

1853年，英国维多利亚女皇用氯仿进行了两个半小时分娩镇痛。二十世纪初，腰麻、硬膜外技术出现和改进，逐步成为阻滞麻醉主要方法。

1938年，美国Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。

分娩镇痛医学知识专题讲座第18页

国内外开展分娩镇痛现实状况

美国

85%产妇分娩时做到分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国

1946年，分娩镇痛率为32%。

1958年，分娩镇痛率为66%。

1970年后，分娩镇痛率达98%。

1999年英国整年25万产妇分娩统计表明，剖宫产率为18.5%。

分娩镇痛医学知识专题讲座第19页

国内外开展分娩镇痛现实状况我国分娩镇痛率不足1%，而剖宫产率高达50%以上。北京、上海、武汉等大城市一些大医院近年来已规模开展分娩镇痛技术。我院1998年前开始了分娩镇痛研究。现已为余位产妇实施了分娩镇痛技术。获青岛市科技进步奖2项取得了良好镇痛效果及社会效益。

分娩镇痛医学知识专题讲座第20页

1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会提出：必须具备以下特点：对母婴无影响；易于给药，起效快，满足整个产程镇痛需求；防止运动阻滞，不影响分娩过程；产妇清醒，可参加分娩过程；必要时可满足手术需要。

理想分娩镇痛分娩镇痛医学知识专题讲座第21页分娩镇痛分类非药品性分娩镇痛精神预防性分娩镇痛、催眠术针刺镇痛、分娩镇痛仪、经皮电神经刺激法、耳穴贴压法药品性分娩镇痛法

镇痛药品：杜冷丁，安定，曲马多全麻药品：笑气，氯胺酮，硫喷妥钠区域阻滞、椎管阻滞等分娩镇痛医学知识专题讲座第22页分娩疼痛局部麻醉方法分娩镇痛医学知识专题讲座第23页笑气分娩镇痛应用方法：用麻醉机以N2O:O2=1:1混合，产妇自持面罩放置口鼻部，宫缩前20-30s深呼吸数次，产痛消失时，面罩即移去。间歇吸入于第一产程、第二产程。优点

1.效果可靠、大约50%-60%产妇镇痛有效。

2.显效快速、失效也快。

3.对胎儿抑制作用轻微、不影响宫缩及产程。

4.血压稳定、不刺激呼吸道。

分娩镇痛医学知识专题讲座第24页

笑气分娩镇痛缺点：

1.N2O有30-45秒潜伏期，而宫缩先于产痛出现。间断吸入最少宫缩前50秒使用，若感觉疼痛时吸入，起不到止痛效果。在宫缩间歇进入浅睡状态并伴有头晕、恶心。

2.吸入过深产生全麻效果，抑制咽喉反射，有误吸可能。

3.N2O为吸入性气体，可造成室内空气污染，经紫外线照射后可出现氮氧分离，产生毒性气体。

4．长久吸入可造成骨髓抑制。分娩镇痛医学知识专题讲座第25页

椎管内阻滞是当前世界上应用最为广泛、最为安全有效分娩镇痛方法。椎管内阻滞可分为硬膜外阻滞蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞-硬膜外联合阻滞骶管阻滞椎管内分娩分娩镇痛分娩镇痛医学知识专题讲座第26页椎管内分娩分娩镇痛分娩镇痛医学知识专题讲座第27页

椎管内阻滞时机活跃期分娩镇痛在宫口开大3cm行椎管内阻滞潜伏期分娩镇痛在宫口开大3cm之前行椎管内阻滞当前已经有文件荟萃分析结果表明：椎管内麻醉时机并不影响剖宫产几率，但还需要深入论证。分娩镇痛医学知识专题讲座第28页

椎管内阻滞药品及浓度椎管内阻滞惯用药品罗哌卡因0.075~0.015%或布比卡因0.0625~0.125%复合舒芬太尼0.5ug/ml或芬太尼1-2ug/ml。此浓度范围之内能阻滞支配痛觉感觉神经对运动神经无显著影响最大程度地降低分娩镇痛对分娩方式影响。

分娩镇痛医学知识专题讲座第29页椎管内阻滞药品及浓度罗哌卡因和布比卡因镇痛效果无显著差异有研究认为布比卡因对运动神经阻滞程度要略大于罗哌卡因。布比卡因心血管毒性显著大于罗哌卡因，但分娩镇痛时所用布比卡因浓度低、剂量小。布比卡因和罗哌卡因对母婴都是非常安全。分娩镇痛医学知识专题讲座第30页

罗哌卡因低浓度时含有感觉-运动阻滞分离效果罗哌卡因超出0.2%或布比卡因超出0.125%将会引发显著运动神经阻滞，增加器械分娩发生率。局麻药中加入阿片类药能提升镇痛效果，降低局麻药浓度，降低用量，降低椎管内分娩镇痛对分娩影响。椎管内阻滞药品及浓度分娩镇痛医学知识专题讲座第31页椎管内阻滞药品分娩镇痛医学知识专题讲座第32页椎管内阻滞药品分娩镇痛医学知识专题讲座第33页椎管内阻滞药品分娩镇痛医学知识专题讲座第34页

椎管内阻滞方法连续硬膜外镇痛

0.1%罗哌卡因复合2μg/ml芬太尼或0.5μg/ml舒芬太尼蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞芬太尼15～25μg或舒芬太尼8～10μg罗哌卡因或布比卡因1.5～2.5mg蛛网膜下腔阻滞中起主要作用是阿片类药单纯舒芬太尼和芬太尼也可产生完善镇痛效果。其连续时间可分别到达104和79分钟左右。阿片类药中加入小剂量局麻药作用是延长镇痛时间（约30分钟）、增快起效速度。分娩镇痛医学知识专题讲座第35页

可行走式分娩镇痛减轻运动阻滞程度，使产妇在产程早期能够下床活动，提升产妇满意程度，即所谓“walkingepidural”。低浓度罗哌卡因具运动-感觉神经分离特点。适适用于可行走式分娩镇痛其浓度普通为0.075-0.1%，复合芬太尼（1-2ug/ml）或舒芬太尼（0.5μg/ml）分娩镇痛医学知识专题讲座第36页可行走式分娩镇痛蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞和连续硬膜外镇痛都能够应用于可行走式分娩镇痛。蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞将首次剂量阿片类镇痛药注入蛛网膜下腔，可将整个产程所需镇痛药量降低二分之一，所以更适适用于可行走式分娩镇痛。分娩镇痛医学知识专题讲座第37页病人自控硬膜外镇痛（PCEA）PCEA能满足产妇个体差异，为产时麻醉维持提供一个有效、可调整路径。PCEA基础剂量能够选择性给予。文件认为给予负荷剂量PCEA比不给予负荷剂量PCEA镇痛效果更加好。与固定速率CIE相比PCEA有利于降低麻醉药介入，降低局麻药剂量。PCEA能提升镇痛效果，提升产妇满意度。分娩镇痛医学知识专题讲座第38页椎管内分娩镇痛对子宫收缩影响

硬膜外给予局麻药，子宫收缩力出现一定程度下降，其下降程度与局麻药浓度、剂量及给药快慢相关。硬膜外镇痛对子宫收缩力影响机制

不十分清楚，可能与阻滞T12-L2

交感神经相关。椎管内阻滞引发子宫收缩力减弱可用催产素来代偿。分娩镇痛医学知识专题讲座第39页大规模临床研究已经证实：椎管内阻滞不影响分娩第一、第二产程。不影响自然分娩、器械助产及剖宫产发生率。对母婴无影响，是安全有效分娩镇痛办法。椎管内分娩镇痛对产程和母婴影响分娩镇痛医学知识专题讲座第40页开展分娩镇痛技术安全性“镇痛”与“麻醉”概念当代麻醉技术用于缓解产痛，其效果是镇痛，而非麻醉。本质区分在于“镇痛”没有意识消失和运动阻滞。镇痛与麻醉一样含有技术风险。要求含有责任心及专业水平麻醉医师来完成。

熟悉产科知识。对所采取镇痛技术能熟练掌握。对所采取药品药理作用有深入了解。参加镇痛后母婴生命体征监测及并发症处理。必要时参加产妇及新生儿抢救工作。

分娩镇痛医学知识专题讲座第41页分娩镇痛管理麻醉医师在分娩镇痛管理保障母婴安全，还要参加分娩过程。须向产妇交待分娩镇痛办法可能产生及并发症、签署分娩镇痛同意书。设专用消毒房间完成份娩镇痛，备好抢救药品、氧气、吸引器、监测仪及麻醉机等设备。常规建立输液通道，严格无菌操作,专员完成椎管内阻滞及管理，操作完成严密观察30分钟。分娩镇痛医学知识专题讲座第42页

分娩镇痛管理分娩镇痛中应加强监测

BP、HR、RR、SpO2

、ECG胎心及宫缩（由助产士观察）运动神经阻滞情况（Bromage评分）疼痛（VAS）评分主动预防和处理椎管内阻滞可能出现并发症。确保满意镇痛前提下，使用最低浓度局麻药和最少许麻醉性镇痛药。分娩完成观察2h拔出导管，完成镇痛统计单。

分娩镇痛医学知识专题讲座第43页分娩镇痛适应证与禁忌症适应证无硬膜外及腰麻禁忌症胎儿正常产道正常无剖宫产指征禁忌症对局麻药过敏硬膜外腔穿刺禁忌症产科异常情况头盆不称骨盆异常连续性宫缩乏力产妇拒绝接收椎管内穿刺和镇痛药品分娩镇痛医学知识专题讲座第44页

罗哌卡因（耐乐品）应用体会

罗哌卡因是长期有效酰胺类局麻药对心血管系统、中枢神经系统低毒性低浓度时产生感觉—运动分离麻醉特点可广泛用于临床麻醉和疼痛治疗，安全有效分娩镇痛医学知识专题讲座第45页

药效学特点1在相同剂量时，罗哌卡因运动阻滞强度和其浓度存在显著相关性。1%、0.75%和0.5%罗哌卡因平均运动阻滞和感觉阻滞分离现象。在产科、门诊以及疼痛治疗方面含有应用价值。感觉阻滞和运动阻滞分离显著分娩镇痛医