医生的哲学理念和人文修养专家讲座

第六章

医生哲学理念

与人文涵养1医生的哲学理念和人文修养第1页第一节医学本质哲学反思2医生的哲学理念和人文修养第2页医学是什么？这是一个职业话题，这是一个公共话题。这是一个关于真理话题，这是一个关于真谛话题。这是一个简单问题，这是一个复杂问题。这是一个高深命题，这是一个世俗命题。这是一个知识命题，这是一个体验命题。这是一个常识，这是一个反常识。对于这个话题，有些人用三分钟往返答，有些人用一生往返答······3医生的哲学理念和人文修养第3页一、医学常识

1.医学是科学，一门研究人类健康维护与疾病诊疗、预防科学。（科学论）2．医学史是知识进化史。遵照“阶梯模型”“陀螺模型”发展。传统知识与意识都是幼稚、粗糙、未经科学论证、被淘汰学问与学说。（厚今薄古）3．医学未来是当下理论模型（还原论）与实践模式（技术主导）线性与惯性、加速运行，攀爬新、更高知识海拔。而不会变更发展轨道和模型。（乐观主义）4医生的哲学理念和人文修养第4页常识可靠吗？常识：天空是蓝。真是这么吗？两万或两万五千英尺高天空总是蓝，然后，蓝色停顿，深一点蓝色接手，然后，越来越浓，一百三十英里以上天空是黑色。

——安东尼奥尼《一个导演故事》5医生的哲学理念和人文修养第5页二、医学曾经是什么？古希腊：希波格拉底观点：医学=美德+技艺（技术与艺术）中国：“医者，易也”（改变学问）医学是一门自然哲学“医者，臆也”（由臆达悟）

医学方法是思辨与类比（观察)马王堆出土文件“四医”分类：医经（理论）、经方（临床）、房中、神仙（保健、预防）——知识、技术服务功效齐全6医生的哲学理念和人文修养第6页医学与科学祖孙模型7医生的哲学理念和人文修养第7页医学成为纯科学这一切都是缘于我们“科学至上”（科学主义）语境，已经到了封杀命题，窒息争论地步。（1929年意识，废止旧医，扫除妨碍科学案）不是科学，就意味着不可信任，不堪应用，不予投资，不能执业。只有科学医学才是有效、安全、可信、可靠医学。对“医学成为科学”，“科学医学”概念进行语义分析，意味着科学与医学曾经是、当下还是两个相互关联学科主体。引出新问题：医学与科学愿景、价值、终极关心、职业目标与职业精神上完全一致吗？8医生的哲学理念和人文修养第8页代价：人文性割裂与丢失意味着医学认同科学性（本质属性），遵照科学化前进方向//别属性（人文性、社会性等），别方向（人文化、社会化）是不主要，能够忽略。理论上这么讲不是极难，但实践上这么做就相当沉痛了（我们正在付代价）认同学科细分、理性、客观、受控试验、严谨、条理、规范、效率科学禀性//客观性（真理性）普遍性、还原论。依据排他性标准，隐含着否定、淡化感性、温情、诗性、浪漫、玄思、洞察、慧识、相遇等非科学人文禀性//否定思辨性、个别（个体）性与艺术禀性。认同科学化，减弱人文化，职业冷漠含有合理化。9医生的哲学理念和人文修养第9页

约100年前威廉·奥斯勒就曾指出，医学实践弊端在于历史洞察贫乏科学与人文断裂技术进步与人道主义疏离

这三道难题至今依然迷惑着我们当代医学及医疗发展与改革10医生的哲学理念和人文修养第10页三、医学应是什么11医生的哲学理念和人文修养第11页1、医学独立性

1.尽管医学（知识）大部分是科学，但它并不是，也不可能成为一门自然科学。那些试图说明医学已经是一门自然科学论证是有缺点。（人性先于、高于工具理性+知性）

2.从学科（传统）内在目标、成功标准、职业伦理与价值准则（职业精神）三方面揭示医学与科学分歧。

3.即使医学认知内容有可能还原为生物学（甚至物理学与化学），不过医学作为学科(事业)不可能还原成生物学（物理学与化学）。医学超越科学性人性特点（人学特征）使得它成为一门不适于还原学科。12医生的哲学理念和人文修养第12页2、人属性与医学向度医学是人学，关涉着人类命运：“人是动物”：便有了“生物科学医学”，于是，医学发展导向全方面、系统“还原论”研究，误区是“科学至上”。——生物学向度“人是机器”：便有了“理化科学与技术医学”，于是医学发展导向“机械论”定势，误区是“技术崇敬”（技术主义）。——理化科学与技术向度13医生的哲学理念和人文修养第13页“人是社会性动物”：便有了“社会医学”，于是，医学研究导向社会化、群体化、友好化，误区是使医学研究过分“外在化”，成为“环境决定论”者。——社会科学向度“人是有情感、有慧根、会思想万物之灵”：便有了“人文医学”，于是，医学研究导向思想化、艺术化，精神化、智慧化。误区是将医学思索引入过分“理想化”。——人文学科向度。14医生的哲学理念和人文修养第14页3、当代医学人文复兴医学终极价值超越工具理性，希望经过“人文复兴”运动，恢复“人医学”本质面貌。医学人文不但仅只是一个说教，一份他者怜悯和关心,人文是一面职业精神旗帜，是一套思想纲领，一个知识体系，一个智力生活，伴伴随一系列当代启蒙与解放运动（解放黑奴，解放妇女，反种族歧视，病人权利运动等，一切为弱势群体争取权利活动）而勃兴。15医生的哲学理念和人文修养第15页医学人文坚持最彻底人本主义立场，提倡人道、人性优先标准，反对真理（理性）优先、技术（工具理性）优先，政治（意识形态）优先，种族（民族主义）优先，主张医学超越科学、技术、政治、政党、民族、国家，提供基于人性救助与照料。16医生的哲学理念和人文修养第16页医学与自然、社会、人文交集关系17医生的哲学理念和人文修养第17页医学含有更大价值半径科学（技术）：有知、有理（客观、试验、实证、还原）、有用、有效、有利（效益最大化）医学：有知、有理、有用、有效、有利+有德、有情、有根、有灵

——科学性、人文性、社会性统一。18医生的哲学理念和人文修养第18页4、摆脱说教、无用污名医学人文不是说教，而是一份领悟，从领悟到顿悟、从觉悟到彻悟。如同佛家讲缘起，讲持戒，讲因果报应，基督讲博爱，讲救赎，讲天堂、地狱之别，无非要追求觉悟之后无私贡献。医学人文不是数学演算，技术演示，而是哲学与历史反思，文学隐喻，是反弹琵琶，在怀疑、批判中孕育创新。医学人文信仰博雅（自由）教育标准，追求无用之用。19医生的哲学理念和人文修养第19页医学人文着眼于医学生精神生活开启与建构，而不只是知识生活丰富。20医生的哲学理念和人文修养第20页第二节艺术医学

21医生的哲学理念和人文修养第21页一、医学不足医学有很大不足——医学特点是研究人类本身，而人类本身未知数最多医疗有很大风险性——医疗特点是在活人体上施行诊疗和治疗22医生的哲学理念和人文修养第22页医学不足（1）——医学局限在于认识局限，对人体最基本认识解剖学始于16世纪（安德鲁斯·维萨落里，1514-1563）医学局限在于方法局限，100年前没有输血、没有抗生素、没有真正麻醉疾病不可能被人类征服，它们总是伺机反扑，或者“提升水平”，把人类推入陷阱 （AIDS-1981，SARS，）23医生的哲学理念和人文修养第23页医学不足（2）——认知是相正确，可能是片面，过后是错误。医学原理也会如此科学并不说“我什么都知道”，科学只知道一部分。“包治百病”必定是谎言对病人说话要留有余地什么都能治，就意味着什么都不能治；没有任何副作用，就意味着没有作用24医生的哲学理念和人文修养第24页医学不足（3）——

误诊是不可防止。一项调查表明

总误诊率 27.8%

传染病 >30%

肿瘤、结核 40%

子宫内膜异位症 60%

一个人能够强于10人，100人；但不可能跨越几十年，几百年。

——杨乐（数学家）治疗并不总意味着治愈某种疾病，有时候意味着体恤、减轻痛苦医生注意力要集中到患病人体验上，而不但仅集中到疾病过程本身25医生的哲学理念和人文修养第25页医疗干预困境无计可施（不可救药）有技难施有技误施速生（胜）不能速死（败）不甘缓兵之计：相持周旋：

——气如游丝，细而不停

——多米诺骨牌，倾而不倒，

——扳手腕（拔河），胶着状态“以时间换空间，积小胜为大胜”26医生的哲学理念和人文修养第26页二、医疗救助艺术27医生的哲学理念和人文修养第27页1、疾病诊治要遵照两个标准科学标准—针对病情：疾病病理、生理、治疗方法，技术路线人文标准—针对人情：病人心理、意愿、生活质量，个人与家人需求医生要认识病人要了解28医生的哲学理念和人文修养第28页医生—最有把握方式病人—最情愿方式诊治方式选择要兼顾双方既要确保有效性，也要确保安全性这个方法，这个手术适合这个病人和她病；而不是让这个病人和她病适合你方法，你手术29医生的哲学理念和人文修养第29页

病人&疾病医者&医法适合

适合

最正确选择不适合

选择适当病人

不适合

选择适当医法

30医生的哲学理念和人文修养第30页天理—自然规律，疾病 发生、发展过程人情—人思想、意识、 情感、意愿国法—诊治标准、规范、 技术路线、方法、 技巧、政策作医生也当如此—做事要“通天理、近人情、达国法”中国古代政治家、哲学家说：31医生的哲学理念和人文修养第31页2、救助审时度势32医生的哲学理念和人文修养第32页

——维特根斯坦

（奥地利•LunwingWittgenstein1889-1951）鸭子和兔子

人感知有时是不确切。一样事物，因为看问题角度不一样，其结果能够大相径庭。33医生的哲学理念和人文修养第33页对有些“病”（最少60余种）：－没有必要采取什么方法去治疗－没有确凿证听说明有什么方法有效－可能不治疗比用什么方法去治疗更加好－可能最好方法是不去治疗——《英国医学杂志》年4月

医学科学要有勇气说出这么话，要对普通方法、期望或要求有正视和颠覆襟怀和胆识34医生的哲学理念和人文修养第34页有些“病”、有些“症状”：

可能是常态、生理性、应激性、反应性、保护性……尤其是一些精神心理相关行为♣

同性恋是什么？癫狂是什么？♥

恺撒，达·芬奇，陀思妥耶夫斯基，安徒生，海明威，马克·吐温，托尔斯泰，普希金，果戈里，拜伦，歌德，凡·高，米芾，陈景润……35医生的哲学理念和人文修养第35页有些“病”，越治越坏：－1949年诺贝尔医学奖取得者莫里茨（EgasMoniz,1874-1955,葡萄牙）提出前额叶脑白质切除术治疗躁狂症精神病

1942年－1952年，美国万余名接收手术患者术后出现严重并发症－妇产科相关疾病及治疗

EE（乙烯雌酚） →阴道腺瘤，透明细胞癌

“反应停”（沙里度胺）→短肢畸形（海豹胎）36医生的哲学理念和人文修养第36页医学或医生允诺

宁愿怀疑，切勿允诺

“3P”医学

37医生的哲学理念和人文修养第37页“3P”医学预测

Prediction预防

Prevention个体化

Personalization大约

Probably可能

Possibly期望

Prospectively38医生的哲学理念和人文修养第38页“不论我们照明灯烛把光线投射多远，照明圈外依然死死围挡着黑暗。我们四面都是未知事物深渊黑洞……”——法布尔39医生的哲学理念和人文修养第39页3、医疗救助三境界1.救治：躯体存亡，技术干预（决生死）2.拯救：身心兼备，倾情关心（惜生死）3.救赎：主客一体，彻悟升华（达生死）《相约星期二》：医院是人生最终课堂

——生命不过是一段旅程，肉身无法永恒

——死亡是肉体生命归途，精神永恒

——向死而生，短暂生命才有意义40医生的哲学理念和人文修养第40页第一境界：救治（身）救治：躯体层面，两重意义，一是着眼于患者躯体，二是医者只是躯体“在场”，只是受职业与利益征召完成一次例行公事，医者出租自己技术与技能，他们只是技术操纵者，精神、灵魂处于一个“离场”状态，处置是“他者”疾病与创伤。——初之善41医生的哲学理念和人文修养第41页第二境界：拯救（身心）拯救：心身兼备施救，首先，这一个施救着眼于患者身心痛苦，医者也是全心身投入，有道德使命感驱使，同时，也有施舍情怀，医者经过“倾心”服务，“悉心”投入，取得“感同身受”同情、共情感受，病家（客体）体验、意志力经常会映照医家（主体），感染医家（主体）——大善42医生的哲学理念和人文修养第42页第三境界：救赎（身心灵）救赎：医生不再是事件客体，不只是对他者施救，而包含自我职业与生命价值实现，不但“躯体”在场，而且“灵魂”在场，浸透着身-心-灵交流，医者认定他者痛苦是自我痛苦了解，对他者施救是自我需要，包含美德唤起、幸福感开掘，人类正义与德性发觉，医者经过对病人施救实现自我对苦难咀嚼、体验，感悟，心灵升华、精神翱翔（物与神游），这种救治是道德升华、精神净化、灵魂归依仪式——止于至善43医生的哲学理念和人文修养第43页有时是治病

SometimeToCure经常是帮助

OftenToHelp却总是抚慰

AlwaysToConsole医生与病人美国撒拉纳克湖畔，特鲁多医生墓志铭44医生的哲学理念和人文修养第44页4、医生素养现今医学模式是：生物—心理—社会医生要将科学与人文交融：有完备知识基础优异思维品质有效工作方法友好相互关系健康身心状态45医生的哲学理念和人文修养第45页

可能我们不缺乏对应知识与技术，或者我们太看重知识与技术，而

职业洞察 职业智慧 职业精神

则相形见绌或者空洞而苍白46医生的哲学理念和人文修养第46页医生是有“神性”（心灵；精神；经过陶冶人性）

：仁性：仁心、仁术；爱人、爱业悟性：反省、思索；推论、演绎理性：冷静、沉稳；客观、循证灵性：随机、应变；技巧、创新47医生的哲学理念和人文修养第47页重在养成人性性质重在养成：养成者：自觉了解，而后自觉接收，而后自觉吸收，而后习惯成自然，这是一个人终其人一生不可或缺修炼过程。人性滋养，重在路径，所谓养成是需要时间，摒弃立竿见影急于求成心态和做法，心灵事情乃“自觉入境”之境界。48医生的哲学理念和人文修养第48页对于一个善于了解幸福人，旁人不论怎样也不能让他真正潦倒。——卢梭

49医生的哲学理念和人文修养第49页做医生，要有乐趣

什么人最高兴：经过千辛万苦把肿瘤切除外科医生；完