临床进展溶血性贫血专家讲座

溶血性贫血

HemolyticAnemia

汕大医学院第二从属医院儿科马廉临床进展溶血性贫血第1页溶血性贫血

一、概念

溶血性贫血是因为某种原因使红细胞存活期缩短，破坏增加，超出了骨髓代偿能力所引发一类贫血。临床进展溶血性贫血第2页临床分类一、红细胞内部异常所致溶血性贫血二、红细胞外部原因所致溶血性贫血临床进展溶血性贫血第3页一、红细胞内部异常所致溶血性贫血遗传性红细胞膜结构与功效缺点遗传性红细胞内酶缺乏遗传性血红蛋白病取得性细胞膜锚连膜蛋白异常临床进展溶血性贫血第4页二、红细胞外部原因所致溶血性贫血1.免疫性原因：吸附有抗体、补体，RBC易在血管内、外被破坏，如自免溶、血型不合、新生儿溶血。2.非免疫性原因物理和创伤性原因生物原因化学原因取得性红细胞膜缺点临床进展溶血性贫血第5页临床表现

慢性苍白黄疸脾大胆石症再生障碍性危象急性寒战发烧腰背疼痛血红蛋白尿黄疸、贫血临床进展溶血性贫血第6页试验室检验提醒红细胞破坏试验室检验提醒骨髓幼红细胞代偿性增生试验室检验提醒红细胞寿命缩短试验室检验临床进展溶血性贫血第7页提醒红细胞破坏试验室检验

（1）红细胞形态改变（2）血清乳酸脱氢酶活性(LD)测定(敏感)（3）血浆游离Hb测定（plasmfreehemoglobin）（4）血清结合珠蛋白（haptoglobin,Hp）测定（5）血浆高铁血红素白蛋白试验(methemalbumintest)（6）Hb尿测定（hemoglobinuria）（7）尿含铁血黄素试验(Roustest)临床进展溶血性贫血第8页提醒红细胞寿命缩短试验室检验RBC寿命测定（最正确）正常值：25~32天(?)51Cr同位素标识，半衰期<15天，说明有溶血存在。临床进展溶血性贫血第9页红细胞碎片临床进展溶血性贫血第10页左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成皱缩红细胞

（涂片太厚、天气湿热、玻片带碱性）临床进展溶血性贫血第11页提醒骨髓幼红细胞代偿性增生试验室检验血象见图网织红细胞计数（无特异性）正常：0.5~1.5%,绝对值（20~85）×109/L溶贫时达5~25%甚至75%以上。骨髓象

下一张临床进展溶血性贫血第12页多色性红细胞临床进展溶血性贫血第13页临床进展溶血性贫血第14页嗜碱点彩红细胞临床进展溶血性贫血第15页临床进展溶血性贫血第16页诊疗与判别诊疗是否溶血?溶血类型?其它贫血?其它贫血伴黄疸?其它黄疸不伴贫血?临床进展溶血性贫血第17页理化原因接触史、感染史易必定病因血红蛋白尿酸溶血试验PNH抗人球蛋白试验阳性免疫性阴性血片有红细胞畸形球形细胞遗传球椭圆形细胞遗传椭圆红细胞碎片微血管病性靶形细胞海洋性贫血血片无红细胞畸形血红蛋白电泳血红蛋白病高铁血红蛋白还原试验G6PD缺乏临床进展溶血性贫血第18页临床进展溶血性贫血第19页临床进展溶血性贫血第20页治疗去除病因免疫抑制剂输血脾切除术对症治疗临床进展溶血性贫血第21页遗传性球形红细胞增多症（HS）一个常染色体显性遗传家族性疾病红细胞膜收缩蛋白遗传缺点红细胞不能维持正常双凹盘形状而变为球形见图变形性降低渗透脆性增加在脾脏被巨噬细胞吞噬破坏临床进展溶血性贫血第22页遗传性球形红细胞增多症（HS）阳性家族史贫血、黄疸和脾肿大三大主要临床症状

临床进展溶血性贫血第23页遗传性球形红细胞增多症（HS）惯用试验检验有形态观察、渗透脆性试验、孵育渗透脆性试验、酸化甘油溶血时间等，还可采取膜蛋白定量分析、基因分析等特殊技术。流式细胞仪分析敏感性和特异性分别为96.6及99.1%。

治疗—脾切除临床进展溶血性贫血第24页HereditarySpherocytosis临床进展溶血性贫血第25页阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)是一个后天取得性溶血性疾病而不是遗传性疾病。临床上主要表现为血管内溶血发作,溶血重时则有血红蛋白尿,全血细胞降低和血栓形成倾向等三大特征。

临床进展溶血性贫血第26页阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)发病机制:

该病源于造血干细胞PIG2A基因突变引发一组经过糖肌醇磷脂(GPI)锚连在细胞表面膜蛋白

(CD55andCD59)缺失,造成细胞性能发生改变，易被补体系统破坏而发生溶血。

临床进展溶血性贫血第27页PNH不一样时间尿样临床进展溶血性贫血第28页阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)试验室检验:全血细胞降低血红蛋白尿含铁血黄素尿Ham试验,蔗糖溶血试验CD55和CD59流式细胞仪检测是诊疗PNH最直接、最敏感、最特异方法。临床进展溶血性贫血第29页治疗治疗以对症为主输血免疫抑制剂补体抑制物Eclulizumab骨髓移植、基因治疗

临床进展溶血性贫血第30页葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

G6PD缺乏症是最常见遗传性酶缺乏疾病，是X连锁不完全显性方式遗传。大多数G6PD缺乏者无临床表现，但当有感染、药品、进食蚕豆等诱因时可出现溶血。临床进展溶血性贫血第31页①急性溶血性贫血②先天性非球形红细胞性溶血性贫血③新生儿高胆红素血症④蚕豆病G6PD缺乏症临床进展溶血性贫血第32页葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症红细胞G6PD活性定量测定，这是特异性直接诊疗方法。轻度G6PD缺乏症患者或者急性溶血时可出现假阴性临床进展溶血性贫血第33页Levelneededforprotectionvsordinaryoxidativestress临床进展溶血性贫血第34页葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

治疗:

因为G6PD溶血多为自限性,去除诱因后溶血大多于1周内自行停顿，没有特效治疗，贫血较重时，可输血1～2次。已知为G6PD缺乏患者，应防止进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用药品。临床进展溶血性贫血第35页地中海贫血

地中海贫血是一组单基因遗传性慢性溶血性疾病,由一个或一个以上珠蛋白基因突变或缺失造成血红蛋白珠蛋白肽链合成受抑制造成肽链失衡而引发,按累及肽链不一样可将地贫分为α地贫、β地贫等类型。

Thalassemia

thalas-----Sea

emia------anemia临床进展溶血性贫血第36页Thalassemia主要分布于地中海附近,

我国地贫主要分布在长江流域以南.

临床进展溶血性贫血第37页地中海贫血基因携带率临床进展溶血性贫血第38页HbA:22HbF:22HbA2:22HbH:4HbBart’s:4正常人Hb范围HbA:95%,HbF:<2%HbA2:15%-3% Hb分类临床进展溶血性贫血第39页按累及肽链不一样可将地贫分为α地贫、β地贫等类型α-地中海贫血①血红蛋白Bart`s胎儿水肿综合征(hydropsfetaliswithHbBart)②血红蛋白H病(HbHdisease)③轻型α珠蛋白生成障碍性贫血④静止型携带者Thalassemia分类临床进展溶血性贫血第40页β-地中海贫血①重型β珠蛋白生成障碍性贫血②中间型β珠蛋白生成障碍性贫血③轻型β珠蛋白生成障碍性贫血临床进展溶血性贫血第41页地中海贫血地贫杂合子临床表现(贫血)轻或缺如,普通无需治疗,仅有“流行病学”意义,为缺点基因携带者、传递者。中间型和重型则含有临床意义,如中间型α地贫(HbH病),中间型β地贫,重症α地贫(HbBarts胎儿水肿)和重症β地贫,严重威胁患儿生命,HbBarts胎儿水肿是致死性。临床进展溶血性贫血第42页临床进展溶血性贫血第43页地中海贫血

试验室检验:血象见图血红蛋白电泳地贫诊疗基因芯片临床进展溶血性贫血第44页靶形红细胞（targetcell）临床进展溶血性贫血第45页地贫诊疗进展一、分子诊疗技术1、α-地贫：PCR方法——Bart’s胎儿水肿及α-地贫杂合子诊疗；多重PCR方法2、β-地贫：反向点杂交（RDP）临床进展溶血性贫血第46页地贫诊疗进展二、胎儿产前诊疗新技术1、植入前基因诊疗（PGD）2、脐带穿刺术：B超引导下抽取胎儿静脉血（孕17-32周）作染色体或血液学检验3、母体外周血分离胎儿细胞：搜集胎儿细胞后进行DNA分析提取技术4、母体血浆/血清中胎儿DNA分析临床进展溶血性贫血第47页

-Thalassemiamajorsmear临床进展溶血性贫血第48页地中海贫血治疗:

轻型地中海贫血不需治疗;

中间型α地中海贫血(HbH病)与蚕豆病一样应防止感染和使用氧化性药品,中度贫血伴脾肿大者可予切脾手术;

中间型β地贫普通不输血,但在感染、应激、手术等情况下,可适当给予浓缩红细胞输注;

重型β地中海贫血基本治疗办法当前依然是高量输血。

临床进展溶血性贫血第49页地中海贫血应用药品干预珠蛋白基因表示基因调控治疗已取得一定效果，这些药品包含羟基脲(Hu)、丁酸盐、阿糖胞苷、马利兰、雷米封等。干细胞移植(包含骨髓、外周血、脐血)是当前根治本病唯一治疗方法。临床进展溶血性贫血第50页地贫诊疗新进展输血应注意问题：“高量输血方案”除铁药品：1、去铁胺（DFO）：＜5岁25mg/Kg.d，每七天3~5次；≥5岁30~50mg/Kg.d，每七天5~6次。静脉滴注2、去铁酮（L1）：口服活性铁螯合剂，75~100mg/Kg.d×5d造血干细胞移植临床进展溶血性贫血第51页新生儿溶血病

新生儿溶血性疾病普通特指母婴血型不合而引发胎儿或新生儿免疫性溶血性疾病。临床进展溶血性贫血第52页国内常见血型不合引发新生儿溶血为ABO及Rh血型不合，其中以ABO不合者居多，Rh不合者次之。总之，不论是那种血型系统不合，都必须具备两条，才能引发新生儿溶血病（HDN）。1、母亲血浆中必须有与胎儿不相合抗体。2、此种抗体能经过胎盘进入胎儿体内。临床进展溶血性贫血第53页ABO血型不合普通母亲均为O型，婴儿为A或B型（以A型较多），多发生在第一胎。ABOHDN发病率每140个新生儿中约有1个。临床进展溶血性贫血第54页ABO血型不合

HDN发病机理示意图ABO血型不合Rh血型不合发病机理父A型B型AB型母子O型植物，微生物等含有类似A、B型血型物质，.HDNA型B型AB型上页

临床进展溶血性贫血第55页溶血性贫血

-总结诊疗步骤病史、家族史很主要临床表现—贫血、黄疸、肝脾肿大等常见有各种原因并存情况骨髓功效正常

临床进展溶血性贫血第56页

谢谢！

Thankyouverymuch!临床进展溶血性贫血第57页本身免疫性溶血性贫血

产生针对本身红细胞抗体和(或)补体并吸附于红细胞表面,造成红细胞破坏加速依据患者本身抗体作用于红细胞时所需温度不一样分型。临床进展溶血性贫血第58页本身免疫性溶血性贫血即使大部分AIHA为原发性，但当AIHA被确诊后,应深入寻找可能继发病因。抗人球蛋白试验（Coombs）是检测温抗体型AIHA经典方法。临床进展溶血性贫血第