加强全科医学教育提高社区医疗服务水平专家讲座

加强全科医学教育

提升小区卫生服务水平江西省卫生厅科教处李志刚加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第1页一、全科医学基本概念二、全科医学产生背景三、全科医学教育在我国发展基础及必要性加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第2页一、全科医学基本概念

（一）概念

（二）基本标准

（三）全科医学与专科医学，

全科医疗与专科医疗，

全科医生与专科医生

关系和区分加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第3页（一）概念1、全科医学/家庭医学(Generalpractice/familymedicine):全科医学是一个面向小区和家庭、整合临床医学、预防医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体综合性医学专业学科。（临床二级学科）

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第4页（一）概念

2．全科医疗：是将全科医学理论应用于病人，家庭和小区照料一个基层医疗保健专业服务。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第5页（一）概念

3．全科医生：

利用全科医学理论、知识和技能，在小区、病人家里、诊所或医院里向个人和家庭提供人性化、基层、连续性?疗服务医生。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第6页（一）概念

宗旨：强调以人为中心，以家庭为单位，以小区为基础，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭、与小区提供连续、综合、便捷基本卫生服务新型医学学科。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第7页（二）基本标准

1、提供基层医疗卫生保健服务(Primaryhealthcare)全科医学能够以相对简便、廉价而有效伎俩处理小区居民90%左右健康问题，并依据需要安排病人及时进入其它级别或类别医疗保健服务机构。正因如此，全科医疗得以成为世界上大多数国家医疗保健和医疗保险这两种体系基础。它使人们在追求改进全民健康情况同时，能够提升医疗保健资源利用成本效益。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第8页（二）基本标准

2、提供人性化服务(Personalizedcare）全科医疗重视人胜于重视疾病，它将病人看做有个性有感情人。而不但是疾病载体；其照料目标不但是要寻找有病器官，更主要是维护服务对象整体健康。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第9页（二）基本标准社会性——不但生物性整体性情感性——不但生理性人与整个人群比，有差异性个体性与整个生命周期比有差异性

“移情”（Empathy）：从病人观点来看他们问题——个性化、人性化、人格化。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第10页（二）基本标准

3、提供综合性服务(Comprehensivecare）服务对象：不分年纪、性别和疾患类型；服务内容：包含医疗、预防、康复和健康促进等；服务层面：包括生理、心理和社会文化各个方面；加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第11页（二）基本标准

服务范围：涵盖个人、家庭与小区，不论种族、社会文化背景、经济情况；

服务伎俩：利用一切对服务对象有利方式与工具，包含当代医学、传统医学或替换疗法。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第12页（二）基本标准

4、提供连续性服务(Continuityofcare）对人生各个阶段：围产期、孕期、产期、新生儿期、婴儿期、儿童少年期、青春期、中年期、老年期、濒死期。对健康、疾病、康复各个阶段。对各种健康问题连续性责任：不论新、旧、急性或慢性问题。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第13页（二）基本标准

5、提供协调性服务(Coordinatedcare)

全科医生是：（1）协调人：为实现对服务对象全方位、全过程服务，或为动员各级各类资源服务于病人及其家庭枢纽。（全科医生掌握各级各类专科医疗信息和转会诊教授名单以及家庭资源）加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第14页（二）基本标准

（2）健康代言人：将调动医疗保健体系和社会力量以及家庭资源，为病人提供医疗、护理、精神等多方面援助。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第15页（二）基本标准

6、提供可及性服务(Accessiblecare)全科医学是以小区为基础，以家庭为单位表达特点：对服务对象是地理上靠近、使用上方便、关系上亲切、结果上有效、价格上便宜（合理）加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第16页（二）基本标准

全科医生“守门人”：（1）服务对象健康守护者；（2）服务对象费用计算者；（3）医疗保险机构费用把关者。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第17页（二）基本标准国外医疗保险机构要求试验检验“阳性率”达80%以上。国外经验表明：全科医生周到全方面服务能够满足居民80%以上卫生需求。所以，全科医疗普及将结束基层群众盲目就医情况。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第18页（二）基本标准

7、提供以家庭为单位服务

（1）个人和家庭组员之间存在着相互作用，家庭结构与功效会直接或间接影响家庭组员健康，亦可受到家庭组员健康或疾病影响。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第19页（二）基本标准（2）家庭生活周期不一样阶段存在不一样主要事件和压力，若处理不妥即产生危机，则可能在家庭组员中产生对应特定健康问题，对家庭组员造成健康损害。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第20页（二）基本标准

8、提供以小区为基础服务（1）全科医疗服务内容与形式都应适合当地人民群众需求，并充分利用小区资源，为小区民众提供服务。（2）小区为导向基层医疗，将全科医疗中个体与群体健康照料紧密结合，互相促进。——小区干预计划加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第21页（二）基本标准

9、提供以生物－心理－社会模式为诊治理论基础服务全科医学所特有整体论、系统论思维，突破了传统专科医学对待疾病狭窄还原论方法。强调把病人看作社会和自然大系统中一部分，从身体、心理、社会和文化等原因来观察、认识和处理健康问题。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第22页（二）基本标准

10、提供以预防为导向服务全科医生提供：一级预防：如计划免疫和各种健康促进伎俩；

二级预防：如疾病筛检或个案发觉，早期诊疗不经典患者并早期治疗；三级预防：如防治合并症或进行康复训练等，使病人早日回归社会或带病正常生活。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第23页（二）基本标准

11、提供以团体合作方式服务全科医疗团体以全科医生为关键，有大批辅助人员配合一起为服务对象提供立体网络式健康服务。其中小区护士和社会工作者起着特殊主要作用。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第24页（二）基本标准

全科医学四维模式：

生物健康疾病康复

专科医疗

死

生心理社会从正面看：它包括生物、心理、社会三个维度；从侧面看：时间维度，即从到死；从健康到疾病，再到康复这些不可逆时间尺度。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第25页（二）基本标准其中疾病形成以后一段时间内，沿生物医学角度形成一个小区域，即为专科导向医疗服务；而其余大范围立体空间则为全科医疗辽阔活动天地。我国原来不一样级别医疗机构基本上以生物医学为导向，在疾病形成后提供服务，范围狭窄，故显得医疗资源过剩“人浮于事”；但若将眼界放宽到这个四维空间，则可发觉民众许多健康需求还未得到满足，大量新型服务项目和资源尚待开发。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第26页（三）区分

－－全科医学与专科医学

全科医学专科医学专科医学专科医学专科医学全科医学与专科医学关系加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第27页（三）区分

－－全科医疗与专科医疗研究较少，有逐步增多趋势

已做大量研究

为了最初筛查，大多数做简单无创伤性试验

为了明确诊疗，要做更多昂贵检验

许多疾病处于早期未分化阶段

疾病处于进展阶段，已高度分化

身心疾患较多

身心疾患较少

病人及家庭可能很了解医生

病人及其家庭极少了解医生

医患关系能够延伸很多年，包括不一样类型疾病

医患关系通常限于一定类型疾病一定时期

治疗计划通常与患者共同制订

医生做出治疗决定

做一级、二级、三级预防

做二级、三级预防

包含预防、诊疗、治疗和康复

以诊疗治疗为主

就医活动病人寻求

就医活动医生安排

全科医疗专科医疗加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第28页（三）区分

－－全科医生与专科医生

以物理学检验为主以满足病人需要为目标，以维护病人最正确利益为准则

依赖高级仪器设备以诊疗和治疗疾病为目标，重视个人研究兴趣

以处理早期未分化问题为主

以处理高度分化疾病为主

医患关系亲密

医患关系疏远

个人、家庭、小区兼顾

只为个人服务

提供连续、整体性服务

仅提供片断、暂时专科化服务

提供个性化、人性化服务

提供机械、以疾病为中心服务

主动为小区全体居民服务

在医院里坐等病人

同时为未就诊病人和健康人服务

只为就诊病人服务

重视人、伦理、生命质量和病人需要

重视于病、病理、诊疗和治疗

以病人为中心服务模式

以疾病为中心诊疗模式

以生物、心理、社会医学模式为基础

趋于以生物医学模式为基础

同时接收立足小区全科医学专门训练

接收以医院为导向病房教学训练

全科医生专科医生加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第29页二、全科医学产生背景（一）人口快速增加与老龄化（二）疾病谱与死因谱改变（三）医学模式转变（四）医疗费用高涨与卫生资源不合理分配（五）医疗保健机构功效分化与对基层卫生重视

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第30页（一）人口快速增加与老龄化1、人口快速增加使公共设施和事业发展远远跟不上需求2、人口老龄化给社会造成压力j社会劳感人口百分比下降，老年人赡养系数显著增大；加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第31页（一）人口快速增加与老龄化

k老年人口本身对衣食住行、医疗保健以及本身发展等方面特殊需要又对社会提出新要求；

l生物医学高度专科化，造成医疗服务狭窄性、片断性和高费用性，难以处理“长寿”与“健康”这一矛盾。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第32页（一）人口快速增加与老龄化所以，怎样在小区发展各种综合性、经常性、可及性医疗保健服务，帮助老年人全方面提升适应性和生活质量，使其健康又长寿，这是全科医学产生基础。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第33页（二）疾病谱与死因谱改变

1、传染病和营养不良症在疾病谱和死因谱上顺位下降；

2、慢性退行性疾病、生活方式及行为疾病在疾病谱和死因谱上顺位上升。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第34页（二）疾病谱与死因谱改变

各种慢性病致病（危险）原因：生活方式与行为原因；环境原因；人类生物学原因；卫生保健制度原因。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第35页（二）疾病谱与死因谱改变

各种慢性病医疗服务需求特点：服务时间要求——长久而连续；服务地点要求——以家庭和小区为主；

服务内容要求——生物、心理、社会和环境全方位；服务类型要求——照料（包含护理、教育、咨询等干预）重于医疗干预；服务方式要求——医患双方共同参加，尤其强调病人本身主动和自觉控制，而不但是机械地服用医生给予药品。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第36页（三）医学模式转变

医学模式（Model）：指医学整体上思维方式或方法，即以何种方式解释和处理医学问题。古代神灵主义医学模式自然哲学医学模式近代机械论医学模式当代生物医学模式生物、心理、社会医学模式加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第37页（三）医学模式转变

1、生物医学模式迄今为止一直是医学科学界占统治地位思维方式，也是大多数专科医生观察处理自己领域问题基本方法。缺点：它无法解释一些病心理社会病因，以及疾病造成种种心身不适，无法解释生物学与行为科学相关性，更无法解释慢性疾患和生活质量降低问题。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第38页（三）医学模式转变

2、生物－心理－社会医学模式：是一个多因多果，立体网络式系统论思维方式。它认为人生命是一个开放系统，经过与周围环境相互作用以及系统内部调控能力决定健康情况。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第39页（三）医学模式转变

1948年WHO成立时宪章：“健康是一个身体上、精神上和社会适应上完善状态，而不是没有疾病或虚弱现象”。

所以，不论是医学科学研究领域，医生诊疗模式或医疗保健事业组织形式，都将依据新模式进行调整，使之适应医学模式转变需要。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第40页（四）医疗费用高涨与卫生

资源不合理分配

各国都面临医疗费用居高不下问题，主要是高技术医学发展和人口老龄化。高技术医学发展使医疗投入急剧增加，而对改进人类总体健康情况却收效甚微，即高投入低产出，成本投入与其实际效果/效益相差甚远。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第41页

85%以上卫生资源消耗在15%危重病人，而仅15%资源用于大多数人口基层和公共卫生服务。

“过分医疗”所产生医疗费用暴涨问题，更令社会不堪重负。美国每年医疗费用占国内生产总值（GDP）14%～16%，总量超出10000亿美元。“做得越多，满意越少”。（四）医疗费用高涨与卫生

资源不合理分配加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第42页（五）医疗保健机构功效分化

与对基层卫生重视

KerrWhite在1961年调查1000人，其

中750人患病，只有250人就医（14人专科医疗，5人专科医生会诊，9人住院（1人三级医院），222人在基层（小区）处理）。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第43页（五）医疗保健机构功效分化

与对基层卫生重视

以小区为基础正三角形医疗保健体系：

底部——小区卫生服务中心和站（一

级）：立足小区，提供基本医疗保健和公共卫生服务。中部——二级医院：慢性病院、护理院和其它处理需住院机构。顶部——三级医院：利用高技术处理疑难危重问题。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第44页（五）医疗保健机构功效分化

与对基层卫生重视在基层能用价格合理基本技术处理

90%左右健康问题。仅少数病人需要转诊到大医院进行专科医疗；之后，再转回基层接收后续服务。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第45页（五）医疗保健机构功效分化

与对基层卫生重视

不一样级别医疗保健机构能够各司其职：

1、大医院将集中精力于疑难危重问题和高技术研究，并作为基层医疗学术与继续医学教育后盾。

2、基层机构则全力投入小区人群基本医疗保健工作。

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第46页三、全科医学教育在我国

发展基础及必要性

（一）我国面临着与其它国家相同健康

问题（二）我国卫生体制改革目标急需发展全科医学（三）我国全科医学教育正逐步得到发展加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第47页（一）我国面临着与其它国家

相同健康问题

1、人口老龄化：年起，全国60岁以上老年人口已到达了1.26亿，正式宣告进入老年型社会。每年还以3%速度增长，其中80岁以上老人每年以5%速度增加。加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第48页

2、疾病谱改变：慢性非传染疾病早已取代了急性传染病，成为危害人民健康主要健康问题。据统计1997年～1999年城市前三位死因为恶性肿瘤、脑血管病和心脏病，占死亡总数62.3%。

（一）我国面临着与其它国家

相同健康问题加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第49页

3、健康需求不停增加，健康意识不停增强：社会进步，生活水平提升，我国已经从温饱社会逐步到达小康水平，正在向小康社会前进。不但要延年益寿，更要提高生命质量。人们已经不满足于过去大病、急病就医需求，开始倾向于健康投资。

（一）我国面临着与其它国家

相同健康问题加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第50页

整体目标：以比较低廉费用提供比较优质卫生服务。

（二）我国卫生体制改革目标

急需发展全科医学

加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第51页

1、小区卫生服务急需发展全科医学构建我国医疗卫生服务体系，必须大力

发展小区卫生服务，而小区卫生服务关键和关键是发展全科医学，开展全科医疗，培训全科医生。（二）我国卫生体制改革目标

急需发展全科医学加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第52页

2、城镇职员医疗保险制度建立急需发展全科医学

“低水平，广覆盖”以较少医疗保障费用，要处理较多医疗卫生问题，满足较多人群医疗卫生保健需求。而这是建立全科医学宗旨和目标。

（二）我国卫生体制改革目标

急需发展全科医学加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第53页

3、医疗资源配置不合理急需发展全科医学医疗卫生系统配置上“总量不足，结构

不合理”，“不足与浪费并存”。

j80%卫生资源投入放在城市和大医院，为20%城市人口服务；20%卫生资源投入放在农村和基层，负担80%农村人口。（二）我国卫生体制改革目标

急需发展全科医学加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第54页

k90%个人与家庭医疗卫生资源投入用于“最终抚慰”；10%个人与家庭医疗卫生资源投入用于促进和维持健康。（二）我国卫生体制改革目标

急需发展全科医学加强全科医学教育提高社区医疗服务水平第55页

4、医疗费用过快增加急需发展全科医学门诊医药费及平均住院费用逐年增加（医疗费用增加显著高于同期国内生产总值增加）。医疗服务效率却在下降