再喂养综合症的认识预防和治疗专家讲座

再喂养综合症认识

预防和治疗

第二炮兵总医院呼吸及重症医学科张睢扬再喂养综合症的认识预防和治疗第1页目录RFS定义RFS最初认识RFS病理生理RFS诊疗和治疗再喂养综合症的认识预防和治疗第2页RFS定义Burger等1945年定义：再喂养综合症(refeedingsyndrome，RFS)是指机体经过长久饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后造成以低磷血症为特征电解质代谢紊乱及由此产生一系列临床表现和并发症喂养路径包含：经口摄入、胃肠道喂养和肠外营养再喂养综合症的认识预防和治疗第3页RFS最初认识最早报道二战时期战俘和集中营幸存者，部分人在摄入高糖饮食之后快速出现水肿、呼吸困难和致死性心力衰竭再喂养综合症的认识预防和治疗第4页RFS病理生理长久禁食或神经性厌食，饥饿期间生理：胰岛素分泌降低伴随胰岛素抵抗，胰高血糖素分泌增加，细胞内糖原分解、脂肪和蛋白质分解以提供能量并参加糖异生分解代谢过程改变：机体磷、钾、镁和维生素等微量营养素消耗，血清磷、钾、镁浓度可能正常再喂养综合症的认识预防和治疗第5页重新开始营养治疗后病理生理：补充大量糖类物质后，血糖升高，使得胰岛素分泌恢复，糖酵解一氧化磷酸化重新成为主要供能路径胰岛素作用于机体各组织，造成钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症糖代谢和蛋白质合成增强还消耗维生素B1RFS这种代谢特征，通常在营养治疗后3～4天内发生再喂养综合症的认识预防和治疗第6页低磷血症：RFS低磷血症定义：是指血液中无机磷浓度低于0.5mmol／L。血磷浓度在0.8～0.3mmol／L为轻度低磷血症，0.5～0.3mmol／L为中度低磷血症，0.3mmol／L以下则为严重低磷血症低磷血症是RFS主要病理生理特征，补磷则成为RFS主要治疗伎俩。Subramanian等报道，42％低磷血症患者未得到对应治疗。再喂养综合症的认识预防和治疗第7页磷消耗增加：磷是细胞内核苷酸、核蛋白、磷脂组成部分，营养治疗过程中镁进入细胞，促进细胞增殖和以上物质合成，造成细胞内磷消耗；糖酵解和氧化磷酸化恢复，细胞ATP、肌酐磷酸激酶(creatinephosphokinase，CPK)等物质和酵解中间产物G一6一P大量产生，亦造成磷消耗，细胞对磷需求增加造成细胞内磷酸盐浓度在营养治疗期间深入下降再喂养综合症的认识预防和治疗第8页合成磷脂降低：摄入不足，细胞内外磷降低，合成磷脂降低，影响细胞膜稳定性，临床上表现为肌膜崩解、横纹肌溶解，以及红细胞脆性增加、溶血性贫血再喂养综合症的认识预防和治疗第9页各组织间磷分配不平衡：胰岛素促进细胞摄磷主要发生在肝脏，其次是骨骼肌红细胞内磷及2，3一二磷酸甘油酸酯(2，3一diphosphoglycerate，2，3一DPG)消耗殆尽：磷在红细胞跨膜转运依赖血磷浓度形成梯度，低磷血症使得红细胞内磷及2，3一二磷酸甘油酸酯消耗殆尽，血红蛋白氧和曲线左偏，影响心肌、神经等组织供氧；再喂养综合症的认识预防和治疗第10页代谢性酸中毒发生：严重低磷血症假如不经过饮食或骨质吸收补充磷，就会造成代谢性酸中毒，后者能够消耗细胞内ATP、2，3一DPG，并促使磷向细胞外移动再喂养综合症的认识预防和治疗第11页低磷血症

(normalrange0.8–1.45mmol/l)

循环系统:心衰、心律不齐、低血压、心源性休克和死亡泌尿系统:急性肾管性坏死、代谢性酸中毒骨骼肌:横纹肌溶解

、软弱、肌痛和膈肌软弱神经系统:谵妄、昏迷、癫痫和手足抽搐内分泌系统:高糖血症、胰岛素抵抗、软骨病血液系统:溶血、血小板降低、白细胞功效紊乱再喂养综合症的认识预防和治疗第12页低钾血症：是RFS致死主要原因。钾是细胞内主要阳离子，维持细胞膜电位。饥饿期间，细胞经过Na-K-ATP泵摄钾能力降低，细胞内钾离子浓度下降；营养治疗期间，胰岛素和ATP增强Na+-K一ATP泵转移，使细胞内钾浓度升高，细胞外钾浓度降低，造成细胞超极化，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；再喂养综合症的认识预防和治疗第13页细胞释放钾受抑制：造成肌肉细胞收缩时血管扩张和供血不足，出现横纹肌溶解；心肌细胞短期超极化表现为心电图QT间期延长，心率和血压下降，长久超极化则诱发心律失常，表现窦性心动过速、房性早搏或室性早搏，甚至出现心跳骤停而造成患者死亡。低钾血症常合并代谢性碱中毒，加重呼吸抑制。再喂养综合症的认识预防和治疗第14页低钾血症(normalrange3.5–5.1mmol/l)

心血管系统：低血压、室性心律失常、心脏停博、心动过缓或心动过速呼吸系统：低通气、呼吸窘迫和呼吸衰竭骨骼系统：软弱、疲劳、肌肉颤搐消化系统：腹泻、恶心、呕吐、厌食麻痹性肠梗阻、便秘代谢：代谢性碱血症再喂养综合症的认识预防和治疗第15页低镁血症：饥饿期间：血浆镁离子被负电荷吸引，聚集于细胞膜外表面，降低钠通道开放，造成细胞超极化营养治疗阶段：低镁血症降低神经细胞极化程度，使神经细胞传导增强，出现抽搐、癫痫等神经兴奋性增高症状。细胞内镁离子积聚：胰岛素和血糖可使细胞内镁离子积聚，拮抗钙离子作用，造成心肌和血管收缩能力降低，使营养治疗患者发生低血压，及充血性心力衰竭。再喂养综合症的认识预防和治疗第16页细胞外镁离子突然下降可致血管一过性舒张，然后进入连续性收缩状态，这一过程加剧低钾血症造成血管收缩和组织缺血缺氧。低镁血症常加剧低钾血症，并影响补钾效果。营养治疗期间细胞内镁离子下降程度较磷酸根离子下降程度轻，RFS低镁血症尚不会引发糖酵解一氧化磷酸化和线粒体呼吸链抑制。再喂养综合症的认识预防和治疗第17页低镁血症(normalrange0.77–1.33mmol/l)循环系统：阵发心房或心室心律失常，交替心律呼吸系统：低通气、呼吸窘迫和呼吸衰竭神经系统：软弱、疲劳、肌肉痉挛（陶瑟征和面神经症）软弱、共济失调、眩晕、感觉异常、幻觉、抑郁症和抽搐消化系统：腹痛、腹泻、呕吐、食欲减退和便秘其它：贫血、低钙血症许多低镁临床表现在血镁非常低时才出现再喂养综合症的认识预防和治疗第18页钠、氮和液体紊乱和影响低钠血症(normalrange136–145mmol/l)循环系统：心衰和心律失常呼吸系统：呼吸衰竭、肺水肿泌尿系统：肾功效衰竭骨骼系统：肌肉痉挛、疲劳、肌肉液体滞留和肿胀（水肿）碳水化合物摄入造成肾对钠和水排除快速降低，轻易出现液体超负荷造成饥饿后心脏负荷增加，心肌肌病和伸缩力减弱-引发心衰发生再喂养综合症的认识预防和治疗第19页维生素B1(VitB1)缺乏：机体处于饥饿条件下，合成代谢下降，肝脏等器官所需VitB1较少营养治疗时：即使补充大量氨基酸，因缺乏VitB1时，蛋白合成受阻，血支链氨基酸增多，其生酮、氧化路径亦增强缺乏VitB1双磷酸盐（thiaminediphosphate，TDP)条件下，酮体脱羧、脱氢反应受阻，造成乳酸盐和酮酸盐积聚和代谢性酸中毒，加剧呼吸衰竭，使小动脉、静脉扩张，加剧充血性心力衰竭。再喂养综合症的认识预防和治疗第20页RFS诊疗和治疗再喂养综合症的认识预防和治疗第21页早期识别有危险因子病人营养评定RFS治疗再喂养综合症的认识预防和治疗第22页再喂养综合症的认识预防和治疗第23页再喂养综合症的认识预防和治疗第24页再喂养综合症的认识预防和治疗第25页再喂养综合症的认识预防和治疗第26页再喂养综合症的认识预防和治疗第27页小结RFS是一个潜在性致命性