卒中再发的风险和处置专家讲座

卒中发作及复发风险评定与处理神经内科马振兴卒中再发的风险和处置第1页卒中概念与分类概念：急性起病血供异常造成脑或脊髓损伤称为卒中。分类：卒中出血脑出血蛛网膜下腔出血缺血血栓形成栓塞低灌注2024/7/122卒中再发的风险和处置第2页

美国中国经年纪调整总心血管疾病、冠心病、脑卒中死亡率改变1900-1996美国标化死亡率(1/10万)冠心病脑卒中总心血管疾病10020030040050001900192019401960199019960306090120150198519901995(年)脑卒中冠心病2.MMWRWeeklyAugust6,1999/48(30);649-6561《中国心血管病汇报》中国脑卒中和冠心病死亡率连续升高2024/7/123卒中再发的风险和处置第3页心房颤动患者卒中风险评定及处理

2024/7/124卒中再发的风险和处置第4页年纪并发症危险度（无抗凝治疗1年危险度）<65岁无低（1%）<65岁高血压或糖尿病中（4%）>65岁无中>=75岁高血压或糖尿病高(8%)任何年纪TIA病史或脑血管病高(12%)任何年纪左房大;左室功效受损;心内血栓;瓣膜损伤;左房室瓣钙化高心房颤动患者卒中风险2024/7/125卒中再发的风险和处置第5页CHADS2评分项目表现评分心衰(CHF)病史无0有1高血压无0有1年纪<750>=751糖尿病无0有1TIA或卒中病史无0有22024/7/126卒中再发的风险和处置第6页CHADS2评分年卒中风险CHADS2评分卒中概率(每100患者年)95%可信区间01.91.2~3.012.82.0~3.824.03.1~5.135.94.6~7.348.56.3~11.1512.58.2~17.5618.210.5~27.42024/7/127卒中再发的风险和处置第7页依据CHADS2评分及其风险程度选择治疗药品评分风险治疗药品参考0低阿司匹林325mg或小一些剂量1中阿司匹林或华法林取决于患者意愿,INR2.0~3.02或以上中或高华法林INR2.0~3.0(无禁忌,如跌倒病史/显著胃肠道出血/不能监测INR)2024/7/128卒中再发的风险和处置第8页美国胸科医师协会心房颤动风险教授共识年纪>75岁既往卒中病史、TIA

或系统性栓塞病史高血压病史糖尿病左室功效异常风湿性心脏病瓣膜修复术1、高度风险:存在一个或以上危险原因；应予华法林抗凝(INR2.0~3.0)2、中度风险:年纪65~75之间，无任一危险因

素；由医师决定

抗凝或抗血小板治疗3、低度风险:年纪<65,无任一危险原因;应予阿司匹林325mg口服2024/7/129卒中再发的风险和处置第9页AHA卒中一级预防关于房颤推荐

Adjusted-dosewarfarin(targetINR,2.0to3.0)isrecommendedforallpatientswithnonvalvularatrialfibrillationdeemedtobeathighriskandmanydeemedtobeatmoderateriskforstrokewhocanreceiveitsafely(ClassI;LevelofEvidenceA).

推荐全部卒中高危及许多中危风险非瓣膜性房颤患者使用华法林(目标INR.2.0~3.0)。（I,A）Antiplatelettherapywithaspirinisrecommendedforlow-riskandsomemoderate-riskpatientswithatrialfibrillation,basedonpatientpreference,estimatedbleedingriskifanticoagulated,andaccesstohigh-qualityanticoagulationmonitoring(ClassI;LevelofEvidenceA).

推荐低危及部分中危患者使用阿司匹林抗血小板治疗。（I,A）

Forhigh-riskpatientswithatrialfibrillationdeemedunsuitableforanticoagulation,dualantiplatelettherapywithclopidogrelandaspirinoffersmoreprotectionagainststrokethanaspirinalonebutwithincreasedriskofmajorbleedingandmightbereasonable(ClassIIb;LevelofEvidenceB).

对于不适合抗凝治疗高危患者，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗较单用阿司匹林有更加好预防效果但大出血风险增加。（IIb，B）2024/7/1210卒中再发的风险和处置第10页AHA卒中二级预防关于房颤推荐1、ForpatientswithischemicstrokeorTIAwithparoxysmal(intermittent)orpermanentAF,anticoagulationwithavitaminKantagonist(targetINR2.5;range,2.0to3.0)isrecommended(ClassI;LevelofEvidenceA).

推荐伴有房颤缺血性卒中或TIA患者抗凝治疗（目标INR2.5，2.0~3.0）（I，A）2、Forpatientsunabletotakeoralanticoagulants,aspirinalone(ClassI;LevelofEvidenceA)isrecommended.Thecombinationofclopidogrelplusaspirincarriesariskofbleedingsimilartothatofwarfarinandthereforeisnotrecommendedforpatientswithahemorrhagiccontraindicationtowarfarin(ClassIII;LevelofEvidenceB).(Newrecommendation).

推荐不能抗凝治疗患者单用阿司匹林治疗（I，A）。因为双联抗血小板治疗（氯吡格雷联合阿司匹林）出血风险与华法令相当，不推荐用于有华法令出血禁忌症患者。（III，B）3、ForpatientswithAFathighriskforstroke(strokeorTIAwithin3months,CHADS2scoreof5or6,mechanicalorrheumaticvalvedisease)whorequiretemporaryinterruptionoforalanticoagulation,bridgingtherapywithanLMWHadministeredsubcutaneouslyisreasonable(ClassIIa;LevelofEvidenceC).(Newrecommendation)

卒中高危风险房颤患者（3个月内卒中或TIA史，CHADS2评分5或6分，机械瓣膜或风湿性心脏瓣膜病）如短时间内停用口服抗凝治疗，使用低分子肝素皮下注射替换是合理。（IIa,C）2024/7/1211卒中再发的风险和处置第11页非心脏病患者脑卒中风险评定及处理2024/7/1212卒中再发的风险和处置第12页脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗分层用药无上述情况缺血性卒中或TIA只有危险原因（一级预防）缺血性卒中或TIA，伴有动脉粥样硬化性动脉狭窄有主要危险原因（糖尿病、冠心病、代谢综合征、连续吸烟）缺血性卒中/TIA，伴脑动脉支架或其它成形术伴不稳定心绞痛伴无Q波心梗临床描述氯吡格雷75mg/d＋阿司匹林75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危低危氯吡格雷75mg/d氯吡格雷75mg/d或

阿司匹林75-150mg/d阿司匹林75-150mg/dChinJStroke,,12:880-888.2024/7/1213卒中再发的风险和处置第13页动脉源性卒中二级预防危险分层病因和发病机制分型抗血小板他汀降压极高危动脉－动脉栓塞动脉源性栓塞低灌注／栓子去除障碍阿司匹林＋氯吡格雷一周后改为氯吡格雷马上开启，不考虑LDL水平强化他汀个性化降压达标慎重降压首选CCB高危动脉粥样硬化性闭塞，伴有以下危险原因中1个脑动脉粥样硬化性狭窄糖尿病连续吸烟代谢综合征冠心病氯吡格雷当LDL≥2.1mmol时启用他汀强化他汀降压达标首选CCB，合并糖尿病和代谢综合征时考虑ARB中危其它脑梗死阿司匹林／氯吡格雷当LDL≥2.6mmol时启用他汀标准他汀降压达标ACEI/ARB/利尿剂／CCB2024/7/1214卒中再发的风险和处置第14页卒中风险分层指导抗血小板药品使用

——

Essen评分1.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亚组开发卒中预测模型2024/7/1215卒中再发的风险和处置第15页ESSEN评分：预测卒中复发或严重血管事件风险REACH登记研究68,236名患者“结果显示：ESRS能够预测处于稳定时卒中门诊和住院患者发生卒中和复合CV事件(CV死亡、心梗、卒中)风险”CV=心血管;ESRS=Essen卒中风险评分;Stroke.;40:350-3542024/7/1216卒中再发的风险和处置第16页研究人群REACH登记研究68,236名患者18,992TIA/

缺血性卒中16,448名合格患者排除2,544位房颤患者15,605名患者入组研究排除843位未进行1年随访患者TIA=短暂性脑缺血发作Stroke.;40:350-3542024/7/1217卒中再发的风险和处置第17页ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,,40:350-354.REACH:ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定缺血性卒中/TIA门诊患者(排除房颤患者)，随访1年

不论住院或门诊患者，ESSEN评分有利于识别高危患者，评定卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%2024/7/1218卒中再发的风险和处置第18页SCALA：近60%患者处于高复发风险WeimarC.RotherJ.etal.JNeurol,,254(11).1562-1568Essen卒中风险评分0123456789

高危

58.3%低危

41.7%患者(%)4.61621.223.516.310.30.61.95.702030SCALA研究（前瞻性观察队列），85家卒中单元，德国，852例，急性缺血性卒中/TIA，不予干预，平均随访17.5个月2024/7/1219卒中再发的风险和处置第19页ESSEN评分应用9876543210极高危高危，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d2024/7/1220卒中再发的风险和处置第20页AHA卒中二级预防指南

颅内大动脉狭窄50%~99%ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,aspirinisrecommendedinpreferencetowarfarin(ClassI;LevelofEvidenceB).PatientsintheWASIDtrialweretreatedwithaspirin1300mg/d,buttheoptimaldoseofaspirininthispopulationhasnotbeendetermined.Onthebasisofthedataongeneralsafetyandefficacy,aspirindosesof50mgto325mgofaspirindailyarerecommended(ClassI;LevelofEvidenceB).推荐阿司匹林(I，B)。剂量50mg~325mg/天。（I，B）ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,long-termmaintenanceofBP<140/90mmHgandtotalcholesterollevel<200mg/dLmaybereasonable(ClassIIb;LevelofEvidenceB).目标血压<140/90mmHg，胆固醇<200mg/dL（IIb，B）ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,theusefulnessofangioplastyand/orstentplacementisunknownandisconsideredinvestigational(ClassIIb;LevelofEvidenceC).血管成形术/支架置入术作用未知，能够开展研究（IIb,C）ForpatientswithstrokeorTIAdueto50%to99%stenosisofamajorintracranialartery,EC-ICbypasssurgeryisnotrecommended(ClassIII;LevelofEvidenceB).不推荐颅内外血管搭桥术（III，B）2024/7/1221卒中再发的风险和处置第21页AHA卒中二级预防指南

颅外段颈动脉疾病外科治疗ForpatientswithrecentTIAorischemicstrokewithinthepast6monthsandipsilateralsevere(70%to99%)carotidarterystenosis,CEAisrecommendediftheperioperativemorbidityandmortalityriskisestimatedtobe<6%(ClassI;LevelofEvidenceA).颈动脉重度狭窄（70%~99%）且过去6个月内造成缺血性卒中或TIA，如围手术期死亡风险低于6%推荐CEA（I，A）ForpatientswithrecentTIAorischemicstrokeandipsilateralmoderate(50%to69%)carotidstenosis,CEAisrecommendeddependingonpatient-specificfactors,suchasage,sex,andcomorbidities,iftheperioperativemorbidityandmortalityriskisestimatedtobe<6%(ClassI;LevelofEvidenceB).颈动脉中度狭窄（50%~69%）且近期发生缺血性卒中或TIA，依据患者年纪、性别及并发症情况选择性行CEA，要求围手术期死亡风险低于6%（I，B）Whenthedegreeofstenosisis<50%,thereisnoindicationforcarotidrevascularizationbyeitherCEAorCAS(ClassIII;LevelofEvidenceA).颈动脉狭窄is<50%,没有颈动脉再通指证（III，A）WhenCEAisindicatedforpatientswithTIAorstroke,surgerywithin2weeksisreasonableratherthandelayingsurgeryiftherearenocontraindicationstoearlyrevascularization(ClassIIa;LevelofEvidenceB).CEA手术应于发病后2周内进行（IIa;B）CASisindicatedasanalternativetoCEAforsymptomaticpatientsataverageorlowriskofcomplicationsassociatedwithendovascularinterventionwhenthediameterofthelumenoftheinternalcarotidarteryisreducedby>70%bynoninvasiveimagingor>50%bycatheterangiography(ClassI;LevelofEvidenceB).CAS能够作为CEA替换方案（I,B）Amongpatientswithsymptomaticseverestenosis(>70%)inwhomthestenosisisdifficulttoaccesssurgically,medicalconditionsarepresentthatgreatlyincreasetheriskforsurgery,orwhenotherspecificcirc