乡镇卫生院合理用药培训教材专家讲座

第一章合理用药概述2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第1页一、合理用药概念、生物医学标准及医学目标1、概念——以当代药品和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品。

第一节合理用药2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第2页一、合理用药概念、生物医学标准及医学目标2、生物医学标准

（1）药品正确无误

（2）用药指征适宜（3）疗效、安全性、使用、价格对病人适宜

（4）剂量、使用方法、疗程妥当

（5）用药对象适宜

（6）调配无误

（7）病人依从性良好2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第3页一、合理用药概念、生物医学标准及医学目标3、医学目标（1）预防、诊疗和治疗病症（2）调整机体生理功效（3）增强体质、促进身心健康（4）有计划地繁衍后代二、合理用药现实状况与主要性2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第4页三、合理用药意义、目标和基本要素1、药品作用两面性2、基本要素

（1）安全性：风险/效果

（2）有效性：治愈率、显效率、好转率…

（3）经济性：成本/效果

（4）适当性：用药对象、药品、时间、剂量、给药路径、治疗目标2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第5页四、不合理用药表现及后果1、不合理用药表现（1）有病症未得到治疗（2）选取药品不妥（3）用药剂量不足、过量或疗程过长（4）不适当合并用药（5）无适应症用药（6）无必要使用价格昂贵药品2、后果

延误疾病治疗、浪费医药资源、产生药品不良反应甚至药源性疾病、药疗事故2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第6页五、影响合理用药原因1、人为原因医师、药师、护士、病人，包括诊疗、开方、调配发药、服药、监测用药过程和评价结果全过程。2、药品原因药品固有性质造成不合理用药。3、外界原因2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第7页六、处方中应遵照合理用药标准1、严格掌握适应症、禁忌症、正确选择药品2、明确联适用药目标（1）增强疗效（2）降低毒性和降低副作用（3）延缓耐药性发生2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第8页七、促进合理用药办法1、推行基本药品政策2、开展用药监测3、加强药品上市后再评价工作4、发挥执业药师作用2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第9页一、药品体内代谢过程药动学：研究药品体内过程及体内药品随时间改变规律。（1）药品吸收（2）药品分布（3）药品代谢（4）药品排泄时间药动学：研究药动学参数昼夜节律改变，有利于调整给药时间，使之与疾病节律相适应。第二节药品体内代谢过程及可能影响药品疗效原因2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第10页二、影响药品疗效原因影响药品作用主要原因是药品原因和机体原因。1、药品原因（1）量效关系：剂量与效应关系。

药品在最小毒副作用下发挥最正确疗效。（2）剂型

注射剂：经注射给药吸收速度快。口服剂型吸收速度：溶液剂>散剂>片剂。缓控释制剂靶向给药制剂（TDS)2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第11页（3）给药时间

依据药品半衰期确定给药时间间隔。（4）给药路径口服给药、舌下及直肠灌注、肌内及皮下注射、静脉注射。选择依据：药品理化性质及药品剂型、药品生物利用度、疗效与血药浓度关系、病人疾病状态等。

（5）制剂工艺工艺不一样，相同剂量和一样剂型药品生物利用度可能有很大差异。2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第12页2、机体原因年纪、性别、围产期、个体差异等对药品作用有很大影响。（1）老年人对药品耐受性降低（2）药品作用强度与时间有定量关系（3）精神原因和病理状态（4）个体差异（5）药品体内活化2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第13页一、药效学——研究药品对机体作用、作用原理、量效关系和相关影响原因，是临床选药主要理论依据。二、药品作用表现形式：兴奋/抑制第三节药品治疗相关概念2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第14页三、药品作用机制1、作用于受体——亲和力/内在活性

受体激动剂分类受体拮抗剂

部分激动剂——受体上调/受体下调2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第15页2、改变细胞周围环境理化性质3、参加或干扰机体代谢过程4、对酶影响5、影响离子通道2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第16页四、药品作用选择性——药品在一定剂量下对一些组织或器官产生显著作用，而对其它组织器官作用很弱或几乎不发生作用。五、药品量效关系——药品剂量在一定范围内与效应呈正比关系，剂量越大，药品效应越强。最小有效量、有效量或治疗量、极量、中毒量2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第17页六、药品作用个体差异——个体之间对药品反应有所不一样。

高敏性/高反应性、耐受性/低反应性七、药品半衰期（t1/2）——药品血浆浓度下降二分之一或体内药品消除二分之一所需时间。半衰期短，代谢和排泄快；反之，则慢。八、药品生物利用度（BA）——药品吸收进入血液循环速度和吸收程度。2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第18页一、药品相互作用基本概念1、广义两种或两种以上药品在体外所产生物理学或化学改变，以及在体内由这些改变造成药理作用改变。2、狭义指在体内药品之间所产生药品动力学和药品疗效改变，从而使药品在体内药理作用出现增强或减弱现象。第四节药品相互作用2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第19页二、药动学与药效学相互作用1、药动学：表现在吸收、分布、代谢、排泄四个方面。2、药效学：（1）作用于同一作用部位或受体协同或相加作用；（2）作用于不一样作用点或受体协同作用；（3）敏感化现象（4）拮抗作用三、药品相互作用研究进展2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第20页一、注射剂定义及给药路径1、定义

将药品制成供注入人体内灭菌溶液、乳状液或混悬液，以及供临床使用前配成溶液或混悬液粉末。2、给药路径

静脉注射（iv）肌内注射（im）皮下注射（sc）皮内注射（id）椎管注射（ip）其它：穴位注射、腹腔注射、关节腔注射、动脉注射第五节注射剂合理使用及配伍禁忌2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第21页二、我国注射剂使用现实状况使用率高，不合理现象多三、过分使用和滥用注射剂危害

1、浪费资源

2、增加费用

3、增加不良反应发生2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第22页四、内毒素和不溶性微粒1、内毒素——微生物代谢产物，主要成份为脂多糖，可诱发烧源反应。特点：耐热性、滤过性、水溶性、不挥发性2、不溶性微粒——药品在生产或应用中经过各种路径污染微小颗粒杂质，其粒径在1~50μm之间、肉眼不可见、易动性非代谢性有害粒子。——引发输液反应和不良反应（肉芽肿、肺栓塞等）主要原因。2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第23页五、使用注射剂情况1、患者存在吞咽困难或（和）显著吸收障碍或潜在吸收障碍；口服显著降低生物利用度药品；没有适当口服剂型药品。2、需要很高组织药品浓度而口服给药不易到达高浓度情况；疾病严重、病情进展快速，需要给予紧急治疗情况。3、对口服治疗依从性差患者。2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第24页六、安全、合理使用注射剂指导标准1、注射剂均匀视为处方药，患者食用注射剂，须持有医生处方。2、凡是口服能够收到效果就不要注射。3、在不一样路径选择上，能够肌肉注射就不静脉注射。4、必须注射应尽可能降低注射次数，应主动采取序贯疗法。5、应严格掌握注射剂量和疗程，抗菌药品使用三天后无效，方可考虑换药。6、应尽可能降低注射剂联合使用种类，以防止不良反应和配伍禁忌出现。2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第25页特殊剂型：

滴丸泡腾片舌下片

含漱剂

滴眼剂滴耳剂

滴鼻剂栓剂透皮贴剂第六节特使剂型药品合理使用2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第26页一、定义药品作用显著且快速、易危害人体药品。包含高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。

美国ISMP前5位高位药品

胰岛素阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液（>0.9%）第七节高危药品合理使用2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第27页二、高危药品管理制度三、普通高危药品目录P20表1-1-7-12024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第28页肝脏：药品代谢主要场所肝功效不全药品代谢受到影响血中游离型药品增多影响药品效应并增加毒性第八节肝肾功效不全患者合理用药2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第29页肝功效不全病人用药标准：

--明确诊疗，合理选药

--防止或降低使用对肝脏毒性大药品，选取对肝脏无毒性或毒性较小药品

--注意药品相互作用，防止肝毒性药品适用

--肝功效不全而肾功效正常病人可选取对肝脏毒性小，并从肾脏排泄药品

--开始用药时宜小剂量，做到给药方案个体化第八节肝肾功效不全患者合理用药2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第30页肝功效不全病人抗菌药品选择：按正常量使用：青霉素头孢唑啉、头孢他啶氨基糖苷类环丙、（左）氧氟、诺氟沙星万古霉素2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第31页肝功效不全病人抗菌药品选择：减量慎用：美洛西林、哌拉西林

头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮红霉素

克林霉素氟罗沙星、培氟沙星甲硝唑2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第32页肝功效不全病人抗菌药品选择：防止使用：四环素类

氯霉素

红霉素酯化物磺胺药利福平、异烟肼酮康唑、咪康唑、两性霉素B2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第33页肾功效不全病人合理用药

肾脏：药品及其代谢物排泄主要器官肾功效不全肾脏排泄药品能力减弱经肾排泄药品消除减慢影响药品效应并增加毒性2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第34页肾功效不全病人用药标准：

--明确诊疗，合理选药

--防止或降低使用对肾脏毒性大药品，选取无肾毒性或肾毒性小药品

--注意药品相互作用，防止毒性药品适用

--肾功效不全而肝功效正常者可选取含有双通道排泄药品

--依据肾功效调整用药剂量和间隔时间，给药方案个体化2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第35页肾功效不全病人抗菌药品选择：按正常量或略减量使用：

--阿莫西林、氨苄西林（/舒巴坦）、哌拉西林

--头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮（/舒巴坦）

--大环内酯类（红霉素、阿齐霉素）

--克林霉素、氯霉素、甲硝唑

--利福平、异烟肼、乙胺丁醇

2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第36页肾功效不全病人抗菌药品选择：减量使用：--青霉素

--头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定--头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶

--头孢唑肟、头孢吡肟

--（左）氧氟、加替、环丙沙星

--氟康唑

--吡嗪酰胺2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第37页肾功效不全病人抗菌药品选择：防止使用：确有指征时调整给药方案（按内生肌酐去除率或血肌酐值调整给药剂量或间期）

--氨基糖苷类

--万古霉素

--两性霉素B2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第38页肾功效不全病人抗菌药品选择：禁用：四环素、土霉素、呋喃妥因2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第39页一、老年人患病种类二、老年人患病特点三、老年人生理改变对药动学影响四、老年人惯用药品不良反应五、老年人用药不安全原因分析六、确保安全用药对策七、老年人用药注意第九节老年人生理改变及合理用药2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第40页第九节老年人合理用药老年人用药特殊性：

--机体功效减退，药代动力学改变

--易患各种疾病，用药机会、合并用药种类增多

--处方依从性差

--不良反应发生率高

2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第41页老年人用药标准：

--在诊疗明确前提下选择用药，预防滥用

--选取治疗药品种类不宜过多，尽可能降低联合用药和联合品种，同时患有几个疾病时，视病情轻重缓急先后论治，以降低药品相互作用及不良反应

2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第42页老年人用药标准：

--选择最小有效剂量起，普通常规剂量为成年人剂量3/4--对肝、肾功效有改变者，要依据详细情况调整给药剂量，实施个体化给药

2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第43页老年人用药标准：

--选取适当剂型。需长久用药时，尽可能口服给药；吞咽困难不宜用片剂、胶囊剂者，可选取液体剂型，必要时注射给药

--随时依据病情改变调整给药方案

--对患者进行重复用药教育，尤其是对医嘱依从性教育2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第44页老年人易出现不良反应药品：

--抗菌药品：氨基糖苷类

--镇痛药：杜冷丁

--强心苷类：地高辛

--中枢神经抑制药：安定、巴比妥类

--抗心律失常药：利多卡因

--抗高血压药：普萘洛尔

--抗凝血药：华法林

--利尿药2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第45页一、概述1、定义——指在预防、诊疗、治疗疾病或调整生理功效过程中，在正常剂量下出现与治疗目标无关反应。2、病因学分类A型：剂量相关性不良反应B型：剂量不相关不良反应C型：发病机制尚不清楚。发生在长久用药后，潜伏期长，没有清楚时间联络，难以预测。第十节药品不良反应类型及监测上报2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第46页3、基本概念（1）副作用——除治疗作用以外其它作用。

药品副作用不是绝对有害或不利。一定条件下，药品副作用和治疗作用可相互转换。（2）毒性作用——药品引发是生理改变功效异常和病理改变，可在各个器官和组织内发生。

与副作用区分主要反应在程度轻重和形式上不一样。

普通情况下，毒性严重程度随剂量加大而增强。2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第47页（3）三致作用——致癌、致畸、致突变。（4）过分作用——药品作用于人体出现国强反应。（5）继发反应——因为药品治疗作用所引发不良后果，又称治疗矛盾。2024/7/12乡镇卫生院合理用药培训教材第48页（6）首剂效应——一些药品在开始作用时，因为机体对药品作用还未适应，而引发较强反应。

这类药品宜从小剂量开始，逐步加