创伤后机体反应专家讲座

第二章创伤后机体反应

(generalbodyresponsetotrauma)

创伤后机体反应第1页例一：1976年7月28日，唐山大地震，埋在废墟里最终一个被救出者饥饿、消瘦特异性反应他得到了营救

应激反应非特异性反应创伤后机体反应第2页脸色苍白、心跳加紧血压升高马上逃跑-速度创新例二非特异性全身反应特异性反应被恶狗追击创伤后机体反应第3页血管收缩、血压升高例三寒颤、皮肤鸡皮疙瘩特异性反应非特异性全身反应寒冷创伤后机体反应第4页例四

担心、恐惧、失眠心跳加紧、血压升高

特异性反应

非特异性全身反应手术前夜创伤后机体反应第5页

概述创伤后机体反应第6页指机体受到创伤性刺激时，出现以神经内分泌系统反应为主，多个系统参予一系列全身性非特异性适应反应。

创伤后机体反应创伤后机体反应第7页任何内、外环境原因刺激只要到达一定强度，除了引发与刺激原因直接相关特异性改变外，都可引发一组与刺激原因性质无关非特异性适应反应。医学上把刺激原因称为应激原（stressor），把机体对应激原发生反应非特异性改变称为应激反应（stressresponse）创伤后机体反应第8页机体对创伤产生反应特征

与创伤原因无关非特异性全身反应

与创伤原因直接相关特异性改变

双重性创伤后机体反应第9页直接反应与刺激原因相关。间接反应（应激反应）与刺激原因无关，但其神经内分泌反应含有高度一致性。

四个病例说明创伤后机体反应第10页生理性应激：应激原不持久、不强烈良性刺激，如体育竞赛、考试、饥饿等，是机体适应内外环境改变和社会心理刺激这些状态主要适应性反应，有利于既定目标实现。

病理性应激：指应激原持久或强烈，机体连续长时间处于应激状态，机体自稳态严重失衡，将引发机体非特异性损伤，甚至造成应激性疾病。如休克、烧伤等。

创伤后机体反应第11页医学上对应激研究：◆一直以神经内分泌反应为研究中心内容。其研究领域已经从激素及受体水平深入到细胞、亚细胞及分子水平。◆从单纯医学模式研究向“生物-心理-社会医学模式”转变。◆转基因动物研究，推进了应激研究深入深入。创伤后机体反应第12页

本章要求掌握主要内容◆

应激时神经内分泌系统反应◆

机体各系统改变◆调控应激反应标准创伤后机体反应第13页

病理生理学改变

第一节创伤后机体反应第14页许多原因都能够诱发病人产生应激反应，如饥饿、恐惧、焦虑、担心、创伤、休克、疼痛、缺氧、大失血、手术等。高等生物对应激反应是经过神经-内分泌系统协调作用对应激作出整体反应。不一样应激原均经过不一样路径传入中枢后，经过交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统，使机体代谢和脏器生理功效发生改变。创伤后机体反应第15页(一)蓝斑-交感—肾上腺髓质系统

一、神经内分泌系统反应脑桥蓝斑

大脑边缘系统中枢效应：情绪反应大脑皮层

躯体应激

脊髓侧角和肾上腺髓质外周效应：血浆中儿茶酚胺浓度快速升高（肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺）创伤后机体反应第16页血液中去甲肾上腺素、肾上腺素及多巴胺浓度大幅度上升

产生血压升高、心率加紧、呼吸加紧、代谢增强等一系列生理效应

创伤后机体反应第17页（二）下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统（hypothalamicpituitaryadrenalaxis，HPA）下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子释放增加合成、释放ACTH增加垂体

ACTH作用于靶器官---肾上腺皮质外周效应：糖皮质激素（GC）大量分泌并释放入血

边缘系统中枢效应：情绪反应创伤后机体反应第18页（1）促进蛋白质、脂肪分解，增强糖异生，并降低肌肉组织对胰岛素敏感性而降低组织对糖利用，提升血糖水平，以确保机体主要器官能量供给；（2）增强循环系统对儿茶酚胺反应性，稳定心血管系统功效；（3）稳定溶酶体膜，对细胞发挥保护作用，预防组织损伤；（4）抑制各种炎症介质合成，并诱导各种抗炎介质产生，减轻其对机体损伤等。当机体处于恶劣条件时，GC在提升机体生存能力方面含有主要作用，是应激反应中最为主要步骤之一：创伤后机体反应第19页

（三）其它激素β-内啡肽↑1、抑制ACTH与GC分泌，防止应激时HPA过分兴奋。2、抑制交感—肾上腺髓质系统过分兴奋，使血压降低，心率减慢及心输出量降低。在CRH刺激下

ADH↑下丘脑视上核在高渗透压、低血容量刺激下

水重吸收增加交感—肾上腺髓质系统兴奋

血糖升高

儿茶酚胺作用于胰岛a细胞上β受体，使胰高血糖素分泌↑，作用于胰岛

β细胞上a受体，使胰岛素分泌↓创伤后机体反应第20页加速了蛋白质合成和脂肪分解代谢，有利于受伤组织愈合和能量供给。交感N兴奋和ACTH分泌↑生长激素（GH）释放增加垂体TSH释放增加

在CRH分泌増加时TSH作用于靶器官甲状腺，使甲状腺激素分泌增加，机体分解代谢超出合成代谢。创伤后机体反应第21页

交感一肾上腺髓质系统兴奋

外周血管收缩，血压升高刺激肾上腺皮质球状带细胞，醛固酮分泌增加，产生保Na+、排K＋，扩张血容量效应。肾血管收缩、肾素分泌增加血管担心素原被激活血管担心素I、Ⅱ、Ⅲ增加

四、肾素-血管担心素-醛固酮系统创伤后机体反应第22页1、当机体组织细胞受到损伤→为了保护机体，减轻损伤→局部特异性炎症反应→局部组织修复。2、产生非特异性免疫反应。二、免疫系统反应与炎症非特异性免疫反应适度：增强机体抵抗力和促进组织修复过分或失控机体产生大量炎症介质，引发强烈全身性炎症反应：SIRS

抑制免疫功效，降低机体抵抗力，诱发本身免疫性疾病创伤后机体反应第23页

1、机体受到急性创伤后，中心粒细胞、单核吞噬细胞数目增多，吞噬细菌和去除坏死组织能力大大增强。补体系统激活，血管活性物质释放入血，引发血管扩张，毛细血管通透性增加。2、创伤后组织缺血和缺血再灌注释放自由基，可激活细胞膜上磷脂酶A2，生成大量炎症介质，破坏毛细血管内皮细胞，引发微血栓形成、血管通透性增加和水肿。3、创伤后单核-吞噬细胞被激活，产生大量细胞因子。这些因子现有抗炎作用，又有致炎作用。（一）非特异性免疫反应创伤后机体反应第24页适量细胞因子含有较强抗炎作用，有利于组织修复，过分细胞因子可引发SIRS。

发生机制当机体受到严重创伤、感染时产生、激活单核细胞，产生TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、血小板激活因子（PAF）等促炎因子；促炎因子大量释放入血，损伤血管内皮细胞，造成血管通透性升高、血栓形成，呈“级联”样激活全身性炎症反应，造成组织严重创伤。促进白细胞与与血管内皮细胞激活并相互作用。中性白细胞激活粘附于血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液性物质，深入损害血管壁并释放大量促炎因子，形成恶性循环。

SIRS深入发展，造成MODF创伤后机体反应第25页适度促炎因子增多，使机体产生抗炎因子IL-4、IL-10、IL-11、TNFa受体等增多，有利于控制炎症。当机体抗炎介质过量，抗炎反应占优势时，则产生免疫功效抑制，患者对细菌易感性增加。（二）代偿性抗炎症反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）创伤后机体反应第26页三、循环系统改变应激时循环系统基本生理改变为心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增多，外周血管、中心静脉和内脏血管收缩，血压升高、血液重新分布——维持主要器官血液供给。（1）心肌做功加重，耗氧增加，致心肌供氧／耗氧失常，造成心肌损害和心律失常，甚至心室纤颤。

（2）在已经有冠状动脉病变基础上，可引发冠状动脉痉挛，造成心肌缺血，严重时发生心肌梗塞。

（3）高血压患者易发生脑血管意外，急性左心衰和急性肾功效衰竭。应激反应过于持久或强烈时，血浆连续高浓度儿茶酚胺可使创伤后机体反应第27页四、凝血系统改变外周血中白细胞、血小板数增多，粘附力增强，纤维蛋白原浓度升高，凝血因子Ⅴ、Ⅷ、血浆纤溶酶原、抗凝血酶Ⅲ等浓度也升高急性应激时非特异性抗感染能力和凝血能力增强，全血和血浆粘度升高，红细胞沉降率增快有利方面：抗感染能力增强、预防损伤性出血不利方面：促进血栓形成DIC发生创伤后机体反应第28页五、呼吸系统改变

全身性炎症反应综合征→急性肺损伤

适度应激支气管扩张，潮气量增加，以确保机体高需氧量。过分应激血中高浓度儿茶酚胺作用于肺动脉，致肺动脉高压，肺毛细血管通透性增高，血液凝固性增高，形成肺微血栓，造成ARDS。创伤后机体反应第29页六、消化系统改变交感-肾上腺髓质系统兴奋胃肠血管收缩，胃肠粘膜缺血胃肠道粘膜屏障功效降低，细菌入血，引发多脏器功效衰竭应激性溃疡创伤后机体反应第30页

尿量是泌尿系统主要监测指标。血容量改变、血浆渗透浓度改变以及低温等原因均可使病人尿量发生改变。所以，创伤病人尿量不是反应血容量唯一指标。连续应激反应可使肾血管收缩，造成肾小球与肾小管缺血性坏死，造成急性肾功效衰竭。七、泌尿系统改变创伤后机体反应第31页八、中枢神经系统改变应激反应调控中心下丘脑大脑皮层、边缘系统脑桥蓝斑去甲肾上腺素（NE）神经元激活CRH分泌↑脊髓侧角交感神经和肾上腺髓质系统儿茶酚胺分泌、释放增加，表现为循环系统改变。进入腺垂体，激活HPA轴，使GC分泌增多。创伤后机体反应第32页九、代谢改变应激时代谢改变特点是：高分解代谢、合成降低、代谢率显著升高。应激时产生高儿茶酚胺血症、高浓度GC、胰高血糖素及胰岛素分泌降低所引发。1、高分解代谢

（1）糖代谢：糖原分解、糖异生增强，外周组织对葡萄糖利用率下降，血糖升高。（2）脂代谢：脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸成为体内主要能源。（3）蛋白质代谢：蛋白质分解增加，尿氮排出量增多，机体呈负氮平衡——消瘦。2、物质代谢水、钠储留3、体液创伤后机体反应第33页高代谢是危重病早期因应激所引发能量代谢改变。经过高代谢，可确保机体在应激时需要高能量。长久高分解代谢会继发肌肉组织严重消耗，器官功效降低，造成呼吸功效衰竭，机体康复延迟和免疫功效降低。糖尿病人可因糖代谢异常发生高渗性昏迷或多尿，需高度重视。创伤后机体反应第34页

创伤后机体反应是机体对创伤所作出适应性反应，有利于机体在变动环境中维持自稳态，增强适应能力。普通情况下，创伤后机体反应程度和创伤原因强度与连续时间呈正比。

假如刺激原因过于严重，机体往往不能作出适应性反应，可出现应激低下或应激过分，称为“应激紊乱”，造成严重并发症。所以，适当调控机体反应，对降低严重创伤或大手术后并发症，提升其生存率，含有主要意义。第二节创伤后机体反应调控创伤后机体反应第35页

当HPA兴奋，可引发肾上腺皮质分泌大量GC。GC首先可提升机体自我保护能力，预防过分炎症反应引发继发性伤害，另首先则经过下调中枢糖皮质激素受体而抑制HPA兴奋，预防其过分兴奋减弱机体抗炎反应。严重创伤时，创伤组织产生大量细胞因子TNF-a、IL-1、IL-6产生：（1）兴奋HPA，使GC分泌增加；（2）直接引发糖皮质激素受体表示下调，从而抑制HPA兴奋。同时，单核细胞在细胞因子刺激下被激活，继而释放大量炎症介质，使炎症呈级联样放大。失控炎症反应则引发SIRS，进而发生MODS。（一）HPA调控作用一、机体对创伤后反应调控创伤后机体反应第36页

全身性炎症反应综合征（SIRS）——

“级联”样激活◆

当局部组织严重创伤、感染时，单核细胞被激活，产生TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、血小板激活因子（PAF）等促炎因子。大量促炎因子进入血液循环，作用于毛细血管内皮细胞，造成毛细血管内皮细胞损伤，通透性升高和微血栓形成。◆

促炎因子促进白细胞与毛细血管内皮细胞粘附，粘附同时被激活并相互作用。中性白细胞粘附于毛细血管壁时，释放氧自由基、溶酶体酶、血栓素等体液性物质，深入损害血管壁并释放促炎因子，形成“级联”样激活全身性炎症反应，造成远隔组织器官严重损伤，发生SIRS。创伤后机体反应第37页

创伤后（二）交感神经系统调控作用交感-肾上腺髓质系统兴奋血中儿茶酚胺浓度显著升高心率增快、心肌收缩力增强、血压升高、血液重新分布合并微循环障碍时，机体对儿茶酚胺敏感性降低，从而加重微循环衰竭。创伤后机体反应第38页急性期蛋白（acutephaseprotein，APP）由肝脏单核细胞在受到细胞因子作用后，刺激肝细胞产生及释放物质。其生理效应主要有：◆

抑制蛋白酶活化，减轻组织损伤。尤其是在组织损伤等应激状态下；◆

去除异物和坏死组织，临床上常以测定APP含量来评定感染是否得到控制；◆

促进亚铁离子氧化，抑制氧自由基产生等。（三）急性期蛋白和热休克蛋白调控作用创伤后机体反应第39页热休克蛋白（heatshockprotein，HSP）是广泛存在于生物细胞中一组高度保守蛋白质分子家族，是机体在应激时所表现以基因改变为特征防御适应反应，所以，又称为应激蛋白。HSP生物学功效是帮助蛋白质折叠、移位、复性和降解，所以又称为“形象伴娘”。HSP含有抗炎、抗氧化、抗细胞凋亡等作用，从而能够保护细胞并促损伤细胞本身修复。

创伤后机体反应第40页应激反应是一把双刃剑！既不可无也不可过。怎样调控应激反应，充分发挥应激反应主动作用，最大程度减小应激反应对机体有害作用，使病人顺利康复，也是本节课学习主要内容。二、机体对创伤后反应人工调控创伤后机体反应第41页

1、确定应激反应最适强度界限或目标；2、准确判断应激反应强度；3、应激反应调整与控制依据；

4、调控应激反应办法。有效调控创伤后应激反应必须以下四方面创伤后机体反应第42页

因为应激反应机制复杂，包括系统广泛，最适强度并非简单语言所能概括。大量实践和研究认为，最适强度与其生命主要器官代偿潜能相关，且随其病理生理改变和病情改变而不一样。即：应激反应最适强度应能维持循环功效状态，稳定血流动力学，保障脏器灌流量，到达供氧/耗氧平衡与内环境稳定，以保护机体，确保生存为目标。（1）应激反应最适强度——目标：创伤后机体反应第43页

应激反应是神经、内分泌、免疫等多系统参加并合并了许多生理机制效应，当前尚无准确判断应激反应强度金标准。主要着眼于神经、内分泌、免疫三大系统间相互影响，立足于从细胞、分子水平监测整体应激水平和应激强度。在应激反应研究方法上，当前主要应用生理学、病理生理学、免疫学和心理学等知识，以生命体征、各系统、内分泌、代谢等改变为依据，科学、客观地评价应激强度。（2）应激反应强度判断：创伤后机体反应第44页应激反应本质是对机体有利防御机制。所以，对反应代偿功效低下者予提升应激反应并维持于最适反应强度，对应激反应过分者加以控制，预防其对机体有害作用，是调整与控制应激反应依据。（3）应激反应调整与控制依据创伤后机体反应第45页

（一）预防和消除应激原（二）调控免疫与炎症反应（三）预防和治疗应激性损伤（四）其它办法

一、降低机体反应办法创伤后机体反应第46页（1）感染病人：及时有效给予抗感染治疗；（2）创伤病人：及时有效治疗骨折、给予镇痛、纠正低血压等；（3）休克病人：对因进行抗休克治疗等；（4）对手术病人：

（一）预防和消除应激原创伤后机体反应第47页（1）术前：适当应用安定类药品稳定病人情绪，控制术前不良心理应激。麻醉前一天详细向病人介绍麻醉实施及确保安全预案，做好病人思想工作，消除病人对麻醉心理压力。（2）术中：以良好麻醉效果消除手术所产生不良刺激。如维持一定深度全麻；部位麻醉时复合应用镇痛药品消除内脏牵拉痛；亲密观察、处理病情改变。如心律失常、大失血、低血压、高血压、低氧血症等，确保病人生命安全。（3）术后：采取PCA技术消除病人术后伤口疼痛，消除术后切口疼痛带给病人有害刺激。创伤后机体反应第48页（二）调控免疫与炎症反应当机体出现显著非特异性全身性炎症反应时，应用糖皮质激素降低炎症反应。

非特异性全身性炎症反应诊疗依据：（1）体温＞

38℃或＜

36℃；（2）心率＞

90次/min；（3）呼吸＞

20次/min或PaCO2＜32mmg；（4）百细胞计数＞12x109/L或＜4x109/L；（5）全身高分解代谢状态。创伤后机体反应第49页（三）预防和治疗应激性损伤应激性损伤当前尚无明确概念和界限，习惯上仅将以应激原因起主要致病作用疾病称为应激性损伤或应激性疾病。对应激在疾病发展过程中起到恶化作用和诱因，称为应激相关性疾病。依据本专业应激性损伤发生频率，主要介绍应激性溃疡、应激性高血糖和应激性高血压预防。创伤后机体反应第50页

（一）

应激性溃疡应激性溃疡是应激时因为儿茶酚胺增高使胃十二脂肠粘膜缺血、糖皮质激素增多以及胃粘膜内H+浓度升高等作用，引发粘膜屏障结构与功效损害，出现胃、十二指肠粘膜糜烂、溃疡、出血等临床表现。主要发生在重伤、重病、大手术、长时间严重低血压时。发病率在重伤、重病时为75～100%。

创伤后机体反应第51页预防办法——病因学治疗严重低血压

应激应激性溃疡对因处理低血压，尽快恢复组织灌注流量例：

高儿茶酚胺血症糖皮质激素释放增加胃肠粘膜缺血创伤后机体反应第52页

（二）