中华医学会老年医学科临床营养管理流程专家讲座

老年医学科临床营养管理指导意见中华医学会老年医学分会

年9月中华医学会老年医学科临床营养管理流程第1页老年患者营养管理操作流程营养筛查营养评定营养干预监测入院定时再评定无风险院外随访有风险预筛≥65岁、预计生存期>3m2Q：1.非意愿性体重

≥10%（6m）or≥5%（3m）3个月内体重下降。2.摄入（25%or50%）。（MNA-SF）/NRS中华医学会老年医学科临床营养管理流程第2页营养评定营养初筛营养评定入院定时复查8≦MNA-SF≦11：营养不良风险MNA-SF<8：营养不良NRS≥3：营养风险MNA-SF≥12NRS<3营养干预中华医学会老年医学科临床营养管理流程第3页MNA-SF过去三月内食物摄入与食欲

是否降低？过去三月内体重下降情况3.活动能力4. 过去三月内是否有急性疾病或重大压力？精神心理问题（痴呆或抑郁）6. 体质指数(BMI)(kg/m2)

无法测得BMI时，可用小腿围替换

RubensteinLZetal.,JGerontol;56:M366-M37212-14分：正常8-11分：营养不良风险<7分：营养不良MNA亚洲人BMI22.6

27.5，死亡风险最低中华医学会老年医学科临床营养管理流程第4页营养不良指标24-30分：正常17-23.5：营养不良风险<17分：营养不良中华医学会老年医学科临床营养管理流程第5页NRS住院患者营养风险初筛表1BMI<20.5是（）否（）2过去3月是否有体重丢失？是（）否（）3过去1周是否有饮食摄入降低？是（）否（）4是否有严重疾病（如接收强化治疗、ICU）？是（）否（）假如有任何一项问题为“是”，进入表2筛查。假如全部问题均为“否”，每七天复查。假如病人要做大手术应考虑预防性营养支持。NRS目标：确定住院患者出现营养风险可能性分初筛和复查二部分中华医学会老年医学科临床营养管理流程第6页营养情况受损疾病严重程度（增加需要量）无=0分营养情况正常无=0分正常营养需要轻度=1分3月内体重丢失>5%或前几周食物摄入量低于50-75%正常需要量轻度=1分髋骨骨折，慢性病人出现急性并发症，肝硬化，COPD.长久透析，糖尿病，肿瘤中度=2分2月内体重丢失>5%，或BMI在18.5-20.5加上普通情况差，或前几周食物摄入量为正常需要量25-60%中度=2分腹部大手术，中风，严重肺炎，血液系肿瘤重度=3分1月内体重丢失>5%(3月内丢失>15%)，或BMI<18.5加上普通情况差，或前几周食物摄入量为需要量0-25%重度=3分头部损伤，骨髓移植，ICU病人（APACHE>10）总分值=营养情况受损分值+疾病严重程度分值年纪：假如年纪>=70岁在总评分上加1分=年纪调整总评分分值>=3:病人有营养不良风险，制订营养支持方案分值<3：病人每七天复查。病人择期大手术考虑预防性营养支持以防止相关营养不良风险NRS-住院患者营养风险第二次筛查表（1）重度营养不良（评分=3），或(2)严重疾病（评分=3），或（3）中度营养不良+轻度疾病（评分=2+1），或（4）轻度营养不良+中度疾病（评分=1+2）中华医学会老年医学科临床营养管理流程第7页营养评定病史（食欲、膳食改变）症状体征生化：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI、小腿围等其它：如肌力、吞咽功效等营养评定营养干预预计3-5天不能进食或无法到达推荐目标量60%以上体重

10%（6m）或

≥5%（3m）BMI<20营养不良表现定时再评定营养筛查查体（每年）、住院（次）、护理院（月）营养不良风险原因——CGA中华医学会老年医学科临床营养管理流程第8页CGA—营养不良相关原因衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食食物消化：自我进食能力

牙齿/口腔问题

吞咽困难慢病：影响食欲吸收—心衰、吸收不良、

胃轻瘫、胆石症消耗增加—COPD、癌症、骨折、感染急病：骨折、感染心理原因：抑郁,失眠、偏执；社会原因：独居、缺乏照料、信仰/偏好便秘,疼痛,痴呆,少肌症/衰弱症等GS，功效残障

心理躯体社会原因社会中华医学会老年医学科临床营养管理流程第9页营养评定病史（食欲、膳食改变）症状体征生化：ALB、PA、CRP等人体测量：Wt、BMI、小腿围等其它：如肌力、吞咽功效等营养评定营养干预预计3-5天不能进食或无法到达推荐目标量60%以上体重

10%（6m）或

≥5%（3m）BMI<20营养不良表现定时再评定营养筛查中华医学会老年医学科临床营养管理流程第10页营养评定营养干预营养干预

时机：血流动力学基本稳定路径：ONS：摄入不足目标量80%

TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60%PN：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60%目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5g/kg/d配方选择：肠内营养制剂标准整蛋白配方适合大多数患者消化吸收功效障碍者：短肽和氨基酸配方限液或高代谢者：高能配方糖尿病者：DM专用配方肝胆胰疾病者：含MCT配方慢性肾病：优质蛋白配方腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方方式和速度：

ONS：400-600kcal/d，提议二餐间或餐时服用；or50-100ml/h，啜饮TF：10-20ml/h起始，渐增量PN：不超出1w首选外周静脉输注，PICC或输液港是较长时间PN输注路径干预调整：EN+PN者，EN到达目标量80%，即可停用PNONS+管饲者，经口摄入量到达目标量50%，可逐步降低管饲喂养量；达80%，即可停管饲饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少许屡次，过渡到餐间口服中华医学会老年医学科临床营养管理流程第11页干预监测调整与随访ONS管饲PN营养评定（同前）代谢改变：血糖、血脂、电解质等脏器功效：肝肾功效等其它：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过分喂养主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等主诉：饥饿感、腹胀、便秘等脏器功效：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、、导管移位等，制动中华医学会老年医学科临床营养管理流程第12页先少后多、先慢后快、逐步过渡碳水化合物摄入量占总能量50～65%轻-中度慢性肾病者（CrCl＞30ml/min）无须限制蛋白质摄入量脂肪不超出总能量35％，饱和脂肪酸＜总能量10%，多不饱和脂肪酸占总能量6%～11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸膳食纤维摄入量25～30g/d液体量约30ml/kg/dONS管饲中华医学会老年医学科临床营养管理流程第13页院外随访院内每七天评定1次院外营养干预期间每2-4W随访1次，干预结束后每3个月随访1次营养评定营养干预监测院外随访中华医学会老年医学科临床营